创伤患者的早期手术管理：创伤中心与非创伤中心在手术时间及患者生存率方面的全国性对比

《Injury》：Early operative management in trauma: a nationwide comparison of time to surgery and survival at trauma centers and non-trauma centers

　　杰斯珀·埃里克森（Jesper Eriksson）|安娜·马特松（Anna Mattsson）|艾玛·拉尔森（Emma Larsson）|安德斯·奥尔德纳（Anders Oldner）|埃里克·冯·奥尔赖希（Erik von Oelreich）
瑞典斯德哥尔摩索尔纳的卡罗林斯卡大学医院（Karolinska University Hospital）围手术期医学与重症监护科

**摘要**
背景
创伤是瑞典乃至全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。及时进行外科干预以及提供的护理水平被确定为决定治疗结果的重要因素。然而，目前尚不清楚瑞典的创伤中心与非创伤中心之间的手术启动时间是否存在差异，也不清楚之前观察到的生存率差异是否同样适用于接受早期手术治疗的患者。

**方法**
这项回顾性的全国性队列研究纳入了2019年1月1日至2023年3月21日期间，在入院后六小时内接受手术的成人创伤患者（年龄≥18岁）。数据来源于瑞典国家质量登记系统以及由国家卫生福利委员会（Socialstyrelsen）管理的行政登记系统。主要研究指标是从入院到开始手术的时间。次要指标包括至紧急手术的时间以及30天死亡率。通过调整人口统计学和损伤相关因素的回归模型，分析了创伤中心类型与治疗结果之间的关联。

**结果**
共有1,129名成人创伤患者在入院后六小时内接受了手术，其中大多数患者的损伤程度为中度至重度；其中659名（58.4%）在创伤中心接受治疗，470名（41.6%）在非创伤中心接受治疗。在创伤中心接受治疗的患者损伤更严重，生理机能受损更为严重。与在非创伤中心相比，创伤中心的手术启动时间更短（调整后的平均差异为0.68小时）。虽然创伤中心的粗略30天死亡率较高，但在全面调整病例构成后，创伤中心的死亡率反而更低。

**结论**
对于需要早期手术的创伤患者而言，在创伤中心接受治疗与更短的手术启动时间和更好的调整后生存率相关。需要进一步的研究来确定哪些患者群体能从直接转运至创伤中心的情况下获得最大益处。

**引言**
无论意外还是暴力导致的伤害，每年全球约有440万人因此丧生，占全球死亡人数的近8%[1]。这些伤害还是长期健康的重大来源；据估计，伤害和人际暴力导致了大约10%的残疾生活年数，反映了其对公共卫生的持续影响。
护理的及时性是创伤管理中的核心要素。自从“黄金时间”概念提出以来，手术的及时性就被视为决定治疗结果的重要因素[2]。临床经验和先前的研究均表明，缩短院前时间、加快治疗途径能提高生存率[3, 4]。
除了时间因素外，护理水平也被认为是影响治疗结果的关键因素。多项研究显示，在创伤中心接受治疗的创伤患者比在非创伤中心接受治疗的患者具有更高的生存优势，这一现象在国际上和瑞典都有所体现[5, 6]。这种差异在损伤严重且需要紧急手术的患者中尤为明显，尽管其背后的机制尚未完全明了[7]。然而，在瑞典，大多数创伤患者仍是在非创伤中心接受治疗的[8]。这主要是由于现场评估不准确（低估了损伤严重程度）或地理限制（如前往创伤中心的距离较长）所致[9]。
瑞典国土面积广阔，但主要城市区域以外人口稀少，前往高专业医疗设施（包括区域创伤中心）的距离较长。目前尚不清楚不同创伤中心之间的关键时间间隔（如手术启动时间）是否存在差异。
基于此，我们提出了两个主要假设：首先，创伤中心的手术启动时间比非创伤中心更短；其次，创伤中心的生存率比非创伤中心更高。

**患者与方法**
**研究设计及伦理批准**
本研究是一项基于注册数据的回顾性队列分析。研究获得了瑞典伦理审查机构的伦理批准（批准编号：Dnr 2021-02906, 2023-06078-02）。根据瑞典非介入性登记研究的法规，无需获取患者的知情同意书。在分析前，所有数据均使用加密的个人身份号码进行了匿名处理，以保护参与者隐私。

**研究对象**
研究对象为2019年1月1日至2023年3月21日期间，直接入住创伤中心或非创伤中心（未经过医院之间转诊）的所有年龄≥18岁的成人创伤患者，并且在受伤后六小时内接受了手术。

**瑞典医疗体系**
瑞典实行税收资助的普遍医疗体系。每位居民都被分配了一个唯一的个人身份号码，这使得多个国家级登记系统能够高效、准确地关联患者信息[10]。这一基础设施支持对患者医疗轨迹、共病情况及其治疗结果的详细跟踪。

**瑞典的创伤护理**
瑞典国土面积广阔，但主要城市区域以外人口稀少，总人口约1,060万，分布在420,000平方公里的领土上。尽管大多数居民居住在城市地区，但各地区获得先进创伤护理的机会差异显著。在主要城市区域，患者通常可以通过地面救护车或直升机在一小时内到达大学医院，部分地区还配备了由医生操作的应急响应车辆；相比之下，农村或偏远地区的居民往往缺乏这样的快速转运方式。瑞典目前拥有十个直升机基地，提供紧急医疗转运和重症监护服务，但并非所有地区的卫生部门都拥有自己的直升机资源，导致地区间院前创伤护理存在差异。
瑞典的八所大学医院均建立了组织完善的创伤应对体系，包括专门的创伤团队（通常由外科医生领导，配备麻醉科、急诊科和护理人员）、明确的创伤激活标准、即时进入手术室的能力、院内各学科的专业人员，以及24小时可用的先进影像技术（包括CT扫描）。虽然瑞典没有类似于美国外科医师学会（American College of Surgeons）制定的创伤中心认证体系，但这些资源在八家医院中是系统化和一致化的。

**数据来源**
**瑞典创伤登记系统（SweTrau）**
SweTrau是一个国家级质量登记系统，前瞻性地记录创伤患者的信息，包括受伤机制、生理参数、损伤严重程度评分、院前和院内时间间隔以及急性干预措施。该登记系统不包含孤立肢体损伤、溺水、慢性硬膜下血肿、仅涉及身体表面积小于18%的烧伤（无吸入性损伤）、无创伤的悬吊伤或无伴随损伤的意外低温等情况的患者，因此这些患者未被纳入研究队列。

**瑞典围手术期登记系统（SPOR）**
为了获取有关手术护理的详细数据，SweTrau的数据与SPOR进行了关联。SPOR是一个全国性的登记系统，几乎覆盖了所有瑞典医院，记录了围手术期信息。其全国覆盖率为98%。SPOR根据北欧医学统计委员会（NOMESCO）的分类标准记录手术信息，并标注手术紧急程度（急性 vs. 选择性手术）、美国麻醉医师协会（ASA）的身体状况分类以及围手术期流程指标。数据通过自动化方式从当地医院信息系统传输至SPOR。先前的验证研究表明，地方与国家级SPOR条目之间的数据一致性很高[11]。

**共病和死亡率登记**
患者受伤前五年内的共病信息来自国家患者登记系统[12]。共病情况按照Quan等人改编的Charlson共病指数进行分类[13]。死亡原因登记系统提供了全因死亡率数据[14]。各登记系统之间的关联通过加密的个人身份号码建立。

**变量与结果**
**主要暴露变量**
研究变量为医院类型，分为创伤中心和非创伤中心。由于瑞典没有明确的创伤中心与非创伤中心区分标准，我们将大学医院定义为创伤中心（与以往研究一致[6]）。本文全文均使用“创伤中心”这一术语，具体指代八所瑞典大学医院，这些医院在附表S1中分别列出。虽然瑞典没有正式的创伤中心认证体系，但这一分类与之前的瑞典研究结果一致。这些医院地理分布广泛，但主要集中在主要城市区域。排除所有在入院后六小时以上才进行手术的患者，因为这些手术延迟可能与创伤护理组织无关，不能反映早期创伤管理的情况。紧急手术的定义基于瑞典围手术期登记系统中的AKUT_planERING变量，该变量记录了外科医生在预约手术室时判断手术应在两小时内开始的评估。这一指标代表的是临床优先级，而非实际结果；结果部分报告了随后在两小时内开始手术的紧急标记手术的比例。
**主要结果指标**
主要研究指标是从入院到开始手术的时间。其次，我们比较了不同创伤中心的30天死亡率。
**统计分析**
连续变量以中位数及四分位数范围（IQR）呈现；分类变量以数字及百分比形式表示。通过线性回归模型（调整相关混杂因素）评估医院类型与手术启动时间之间的关联。线性回归分析的结果以调整后的手术时间差（单位：小时）及相应的95%置信区间（CI）呈现。死亡率分析采用逻辑回归进行分析，结果以调整后的比值比（OR）及95%置信区间（CI）呈现。所有统计分析均使用Stata 19.0软件（StataCorp LLC，美国德克萨斯州大学站）完成。

**结果**
最终研究队列包括1,129名在入院后六小时内接受手术的成人创伤患者（图1）。其中470名（41.6%）在非创伤中心接受治疗，659名（58.4%）在创伤中心接受治疗。
**患者特征**
在创伤中心接受治疗的患者年龄更年轻（中位数41岁 vs. 45岁），损伤程度更严重（表1）。超过一半的创伤中心患者（51.7%）的GCS评分大于15分，而在非创伤中心这一比例为23.6%。两种情况下穿透性损伤的发生率相似（37.9% vs. 36.6%），但创伤中心处理的意识丧失程度较重的患者比例更高（GCS评分3–8分的患者占比为17.4% vs. 3.3%）。院前干预措施和转运方式也存在差异：创伤中心有28.6%的患者接受了医生支持的生命支持，而非创伤中心仅为7.7%；创伤中心的直升机转运频率是前者的三倍（15.9% vs. 3.6%）。在创伤中心，首次CT检查的时间更短（45.5%的患者在30分钟内完成CT检查，而非创伤中心为25.1%）。一半的创伤中心患者接受了重症监护（50.2%），而非创伤中心为38.3%。

**结论**
在需要早期手术的创伤患者中，创伤中心的治疗与更短的手术启动时间和更好的调整后生存率相关。需要进一步研究来确定哪些患者群体能从直接转运至创伤中心中获益最多。在调整了年龄和性别后，平均差异为1.00小时；而在 fully adjusted 模型中，考虑了共病情况、格拉斯哥昏迷量表（GCS）得分、伤害严重程度、穿透性创伤以及入院时的休克情况后，差异为0.68小时，这些因素对创伤中心有利。对于需要紧急手术的患者，相应的 fully adjusted 平均差异为0.53小时。在标记为紧急的手术中，创伤中心中有62.8%的患者在到达后两小时内开始手术，而非创伤中心中这一比例为45.7%；因此，“紧急手术”的标记更多反映了临床优先级，而非手术结果本身。相比之下，在测量从外科医生决定手术到实际开始手术的时间时，创伤中心和非创伤中心之间没有观察到差异（分别为85.7%和84.6%的患者在两小时内开始手术）。这种差异可能反映了不同中心在做出手术决定所需时间的不同。图2显示了按伤害严重程度（ISS）分类的创伤中心和非创伤中心从入院到手术的平均时间（未调整）。在两组中，随着ISS的增加，手术时间均有所减少。然而，创伤中心在所有严重程度层次上都表现出更短的时间。

表2. 创伤中心和非创伤中心从入院到手术的时间
- 所有患者
- 紧急手术
- 手术时间（小时），中位数（IQR）
- 非创伤中心：3.07（1.70–4.42）
- 创伤中心：1.79（0.82–3.20）
平均差异与非创伤中心相比（小时，95%置信区间）：
- 未调整：-1.04（-1.23 至 -0.84）
- 限制模型：-1.00（-1.19 至 -0.81）
- 完整模型：-0.68（-0.89 至 -0.47）
- -0.53（-0.76 至 -0.30）

CI（置信区间）；IQR（四分位数范围）。
* 限制模型：调整了年龄和性别。
** 完整模型：** 除了年龄和性别外，还调整了Charlson共病指数、格拉斯哥昏迷量表得分、伤害严重程度、穿透性伤害和入院时的休克情况。

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图2. 按伤害严重程度（ISS）分类，比较创伤中心和非创伤中心从入院到开始手术的时间。

医院类型与30天死亡率之间的关联在不同调整水平上有所不同。在未调整的分析中，创伤中心的治疗与较高的30天死亡率相关（OR 1.66，95% CI 1.07–2.58）（表3）。即使在调整了年龄和性别后，这种关联仍然存在（OR 1.98，95% CI 1.25–3.12）。然而，在包括Charlson共病指数、GCS得分、伤害严重程度、穿透性创伤和入院时休克情况的 fully adjusted 模型中，创伤中心的治疗与较低的30天死亡率相关（OR 0.37，95% CI 0.18–0.76）。对于需要紧急手术的患者，完全调整后的比值比为0.27（95% CI 0.12–0.59）。

在将队列定义扩展到入院后12小时和24小时的敏感性分析中，创伤中心护理与较低30天死亡率之间的关联在不同时间点上方向一致，完全调整后的比值比分别为12小时时的0.44（95% CI 0.24–0.83）和24小时时的0.49（95% CI 0.28–0.84）（补充表S3）。创伤中心在所有患者分析中的手术时间优势在24小时时的紧急手术分析中有所减弱。

**讨论**
在这项针对在入院后六小时内接受手术的全国性创伤患者队列研究中，创伤中心的治疗与较短的手术时间相关。尽管创伤中心的粗死亡率较高，但在调整了病例组合和伤害相关因素后，死亡率较低。 beberapa 结构和组织上的差异可能解释了创伤中心手术时间较短的原因是这些医院能够持续提供受过创伤培训的外科医生、麻醉师、放射科医生和重症监护人员，并且手术室和先进成像设备可以立即使用[15]。相比之下，非创伤中心的专科人员配置通常较为有限，更多依赖值班服务，这可能需要额外的协调才能开始手术。尽管如此，瑞典仍有相当一部分严重创伤患者在接受治疗时选择非创伤中心[6]，这种模式在国际上也有观察到[16]。

两种医院类型在患者特征上也存在显著差异。创伤中心的患者表现出更严重的伤害和更大的生理状况恶化，包括较低的格拉斯哥昏迷量表得分、更高的院前插管率和创伤性心脏骤停的发生率。这种模式在ISS和NISS评估中都有体现，后者能更全面地反映具有多重严重伤害患者的伤害负担[17]。与这些严重程度指标一致，创伤中心的患者更常需要重症监护，而且这个组的粗死亡率也更高。

这两种环境的早期手术病例组合也有显著差异。创伤中心进行了更多神经外科和胸腔或血管手术，而非创伤中心则进行了更多骨科和腹部或胃肠道手术（补充表S2）。这种模式与创伤中心更高的伤害严重程度相符，反映了早期神经外科和重大血管干预所需的资源集中。尽管每个手术类别中的死亡人数较少，我们没有进行分类回归分析，但描述性分布显示，不同环境之间的差异不仅体现在严重程度上，还体现在手术类型上。

手术干预时间是一个重要的创伤护理维度。许多患者需要立即进行手术，如脾脏切除术以控制出血或损伤控制手术以稳定危及生命的伤害[18]。早期明确的外科治疗与改善的结果相关[4][19]，即使是短时间的延迟也与休克患者的死亡率增加有关[20]。及时干预的重要性在创伤性脑损伤（TBI）中也非常明显，国际和瑞典的队列研究都表明，缩短神经外科手术时间与生存率和长期结果的改善相关[21][22][23]。在其他急诊手术环境中也观察到了类似的关联，包括急诊腹部手术，延迟与30天死亡率增加有关[24]。

在创伤中心接受治疗的患者也比在非创伤中心接受治疗的患者更快到达医院（受伤到入院的中位数分别为0.9小时和1.1小时），因此从受伤到手术的累积时间也更短（分别为3.1小时和4.8小时；表1）。创伤中心更快的院前阶段可能反映了这些机构在城市中的分布以及更多使用直升机运输和由医生主导的院前护理，但我们的数据无法完全区分运输距离和运输方式。

本研究关注的是在入院后六小时内开始的外科手术，以评估创伤护理在管理早期的表现。后来发生的干预更可能反映了临床或患者相关因素，而不是组织效率。在未调整的分析中，创伤中心在所有手术类型以及特别需要两小时内进行干预的手术中都实现了更短的时间，这表明了对紧急需求的临床评估。这些差异在调整了患者人口统计学和伤害特征后基本保持不变，表明观察到的优势反映了创伤中心护理的结构性或组织特征，而非病例组合的差异。先前的研究也类似地报告了创伤中心与非创伤医院相比手术干预时间更短[25]。

死亡率结果需要谨慎解读。创伤中心观察到的较高粗死亡率可能反映了分流过程，即最严重的患者被送往这些设施。调整年龄和性别后，创伤中心的相对死亡率增加，这主要是由于年龄分布的差异，因为在非创伤中心接受治疗的患者年龄更大。这种模式之前也有报道，即年龄较大的创伤患者更常在非创伤中心接受治疗[5]，而且年龄增长本身是创伤后死亡率的已知独立风险因素[26]。

一旦模型中包括了伤害严重程度和生理参数，创伤中心护理与较低的调整后死亡率相关，这与欧洲和美国的先前发现一致[5][6][27][28]。这表明最初的死亡率差异主要归因于病例组合，而非护理的差异。与创伤中心相关的生存益处的机制尚未完全明确。提出的因素包括机构经验和更高的病例负荷，这可能提高了临床决策能力和处理复杂伤害的能力[29][30]。专门的创伤重症监护专业知识（难以量化）以及促进协调和快速护理的组织流程也可能影响结果[31]。

目前的研究结果并未得到所有瑞典证据的一致支持。Ydenius及其同事两项基于交通事故相关的创伤入院情况的全国性注册研究没有发现医院级别对风险调整后的30天死亡率有独立影响[32][33]。Str?mmer等人的风险调整模型考虑了入院时的生理状况，得出了更为细致的结果：总体而言，大学医院的表现优于急诊医院，特别是在创伤性脑损伤亚组中；但对于无创伤性脑损伤的钝器多系统创伤或穿透性创伤，则没有观察到显著差异[34]。这些发现与当前结果相反，将在下面进行讨论。

几种方法学差异可能解释了这种差异。Ydenius的研究仅限于总体死亡率较低且严重受伤患者较少的交通事故，这大大限制了在他们最关心子组中检测医院级别差异的能力。风险调整仅依赖于ICISS（来自行政出院代码），无法包括入院时的生理变量，而我们的模型包括了格拉斯哥昏迷量表得分和血流动力学休克作为明确的协变量。我们的队列包括了所有创伤机制，并且仅限于需要在六小时内进行手术的患者，这类患者中组织效率和外科专业技能可能发挥最大作用。Str?mmer等人即使进行了生理调整，也未发现颅外创伤的显著差异，这表明仅限于需要紧急手术的患者可能是当前研究最重要的区别特征。最后，我们的研究涵盖了2019-2023年期间，此时瑞典的穿透性创伤显著增加，这一背景下创伤中心的能力可能尤为重要。

目前，瑞典没有全国性的指南规定哪些创伤患者应直接送往创伤中心而不是最近的医院。相比之下，一些国家采用了正式的分流协议，将疑似严重受伤的患者引导至更高级别的创伤医疗机构，即使这需要绕过较近的医院[35]。英国最近对其创伤系统进行了重组，以增加直接送往区域创伤中心的运输，随后的评估显示影像学和手术干预时间减少，生存率也有所提高[36][37]。在瑞典尚未进行类似的分析，采用类似策略的潜在益处仍不清楚。

本研究观察到的创伤中心关联不能简单地与这些机构的城市地理位置分开。瑞典的创伤中心集中在大都市地区，而偏远地区的患者通常面临更长的运输时间和不平等的直升机资源使用权。因此，任何未来的分流政策必须考虑距离和运输可行性，我们在患者层面观察到的结果是接受创伤中心治疗和院前路径的共同效应。

这些考虑突显了瑞典创伤护理未来的一个重要挑战：确定哪些患者群体如果直接送往创伤中心可能会获得更好的结果。然而，当前的研究结果应在其局限性范围内进行解读。研究人群代表了所有创伤入院病例中的外科选择 minority，调整后的比值比为0.37，虽然在统计上显著，但比瑞典其他更广泛的队列报告的估计值更强（0.18–0.76），并且置信区间较宽（0.18–0.76），反映了相当大的统计不确定性。尽管完全调整的模型包括了GCS、伤害严重程度、穿透性创伤和入院时的休克情况，但未考虑到的因素（如解剖区域内的伤害类型、大量输血方案的使用以及术中决策）可能会独立影响结果。鉴于瑞典医疗体系的地理限制，普遍性转运在实践中具有挑战性。在得出关于患者转运路径的明确结论之前，需要进一步研究区域分诊模式、交通距离以及非创伤医院的手术能力。有几个方向值得进一步探索：与救护车和急诊医疗服务数据建立联系，可以分析交通距离和交通方式；同时研究创伤中心的分布是否与这些机构的城市集中分布有关。此外，还可以研究保守治疗患者、在医院间转诊的患者或延迟手术患者的预后情况，以扩展目前对早期手术管理的关注。与其他北欧国家的登记系统进行数据整合，可以为特定手术的亚组分析提供足够的数据支持，包括损伤控制性腹部手术、神经外科干预和主要血管修复手术。

从系统角度来看，我们的研究结果支持为那些创伤中心能够在可接受的交通时间内到达的地区制定全国性的分诊标准。由于瑞典的地理条件，普遍性转运不太可行，但通过SweTrau进行结构化分诊并持续 audit 可能能带来与英国创伤网络改革[36][37]类似的益处。更有力的建议需要来自前瞻性设计评估或试点地区实施的证据。

### 强点和局限性
本研究有几个优点：它基于前瞻性收集的全国性登记数据，覆盖范围广且报告程序经过验证。瑞典的全国性登记系统通常数据缺失率较低，本研究也不例外；数据缺失的比例较低，关键过程指标（包括手术时间）都得到了客观记录。全国范围的设计涵盖了所有瑞典的创伤中心和非创伤医院，使得能够全面评估整个创伤管理系统。分析模型还包含了大量的人口统计和与伤害相关的变量。

然而，研究也存在局限性：其回顾性设计可能导致残余混杂因素的影响，尽管已经考虑了多种已知的预后因素。研究仅纳入了入院后六小时内接受手术的患者，这使得研究结果难以直接应用于非手术治疗的创伤患者或延迟手术的患者；因此，死亡率估计结果不能推广到整个创伤患者群体。死亡人数较少（n=100），调整后的死亡率比值比的置信区间较宽，反映了这种统计不确定性。瑞典创伤登记系统未包括现场死亡或入院时即被诊断为死亡的患者，如果不同地区的院前分诊实践存在差异，这可能会影响死亡率比较。此外，基于登记系统的研究无法涵盖所有可能影响决策和结果的机构或临床因素，此外也无法完全排除未测量变量（如手术指征阈值、大容量输血方案的启动以及术中决策）带来的混杂作用。非创伤医院类别中包含手术量、专家可用性和创伤处理经验差异较大的医院；某些非创伤医院在处理特定患者群体时可能与创伤中心表现相当。本研究采用的二元分类方法与以往的瑞典研究一致，但可能无法完全反映组内差异。研究对象仅限于入院后六小时内接受手术的患者，这意味着因伤死亡或在术前准备阶段延误而死亡的患者未被纳入，如果不同地区的术前死亡情况存在差异，这可能会导致选择偏差。不过，12小时和24小时敏感性分析（补充表S3）的方向一致性结果在一定程度上缓解了这种偏差。

我们无法直接测量从受伤地点到就诊医院的地理距离。表1中报告的从受伤到到医院的时间是一个临床替代指标，但它同时包含了距离、交通方式和现场处理的因素。未来将现有研究数据与救护车和急诊医疗服务数据结合，有助于区分这些因素的影响。

### 结论
在这项针对接受早期手术的全国性创伤患者队列的研究中，创伤中心的治疗与更短的手术时间和较低的30天调整死亡率相关，表明及时获得专业资源可能对该外科手术患者的预后有积极影响。鉴于研究人群的选择性、结果事件的有限数量以及潜在的残余混杂因素，这些发现应谨慎解读。需要进一步研究以确定哪些患者群体最有可能从直接转运至创伤中心中受益。

### 伦理声明
本研究已获得瑞典伦理审查机构的批准（Dnr 2021-02906, 2023-06078-02）。根据瑞典关于非干预性登记研究的法规，无需获得个体患者的知情同意。所有数据在分析前均进行了匿名处理，并使用了加密的个人身份编号。研究符合《赫尔辛基宣言》的规定。

### 资金支持
Jesper Eriksson 和 Erik von Oelreich 得到了斯德哥尔摩大区的支持（临床博士后职位）。

### 作者贡献声明
Anna Mattsson：撰写——审稿与编辑、初稿撰写、项目管理、方法学研究、概念构思。
Jesper Eriksson：撰写——审稿与编辑、初稿撰写、指导、方法学研究、调查、正式分析、数据管理、概念构思。
Anders Oldner：撰写——审稿与编辑、初稿撰写、方法学研究、调查。
Emma Larsson：撰写——审稿与编辑、初稿撰写、方法学研究、调查。
Erik von Oelreich：撰写——审稿与编辑、初稿撰写、指导、方法学研究、调查、正式分析、数据管理、概念构思。

### 关于写作过程中生成式AI和AI辅助技术的声明
在准备这项研究时，作者使用了Claude（Anthropic）工具来辅助语言编辑和格式化。使用该工具后，作者对内容进行了必要的审阅和修改，并对发表文章的内容承担全部责任。