关于更新后的S3指南“非特异性颈部疼痛”中物理治疗师与患者协同治疗的实践测试：一项混合方法分析

《Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualit?t im Gesundheitswesen》：Praxistest der aktualisierten S3-Leitlinie Nicht-spezifische Nackenschmerzen mit Physiotherapeut:innen und Patient:innen: Eine Mixed-Methods-Analyse

　　安妮·雅克（Anne Jarck）| 萨斯基娅·奥特（Saskia Ott）| 玛丽·林迪格（Marie Lindig）| 克尔斯廷·吕特克（Kerstin Lüdtke）
吕贝克大学（Universit?t zu Lübeck），健康科学研究所（Institut für Gesundheitswissenschaften），德国吕贝克

**摘要**

**背景**
在德国，颈部疼痛的患病率为45.7%，导致工作缺勤和康复治疗的需求。由于专业人才短缺，患者难以获得物理治疗服务，因此需要基于证据且节约资源的护理方案。为提高护理质量，制定了针对非特异性颈部疼痛的S3指南。该流程包括对该指南在实际应用中的测试，以评估物理治疗师和患者对其的直接反应。

**方法**
采用混合方法（Mixed-Methods Approach），从物理治疗师和患者的角度评估了该指南及其简版内容以及患者信息。在为期六周的试验期间，双方均填写了问卷；此外，还邀请物理治疗师进行了访谈。定量分析采用描述性方法，定性分析则采用归纳-演绎法，并结合结构化内容分析技术进行。

**结果**
分析纳入了20份物理治疗师问卷、11份患者问卷以及37份患者访谈记录。定量数据显示，各方对指南建议普遍持赞同态度。定性分析得出以下关键议题：
1. 物理治疗师的专业经验和与其他指南的对比；
2. 有用的方面；
3. 新的启示；
4. 出现的冲突情况；
5. 指南在临床实践中的适用性。
物理治疗师认为，有用的内容包括有效的沟通、跨专业协作以及治疗方案的合理性。冲突主要源于患者偏好与指南建议的差异。患者方面，则表达了对信息内容和影像检查必要性等方面的不同看法。

**讨论**
结果证实了跨专业指南在推动以患者为中心的护理方式方面的重要性。患者与指南建议之间的分歧反映了结构性和沟通上的挑战，而非指南本身的缺陷。鉴于患者参与度有限，相关结论仅具有趋势性参考价值。研究结果表明，需通过差异化教育来增强患者对治疗的信任和接受度。

**结论**
在针对非特异性颈部疼痛的S3指南的实际应用测试中，物理治疗师和患者均认为该指南易于理解且符合临床实践需求。尽管普遍适用性有限，但研究结果为指南的进一步完善和实际应用提供了重要参考。

**背景补充**
根据罗伯特·科赫研究所（Robert-Koch-Institut）的全国疾病负担研究[1]，德国每年因颈部疼痛（连同背部疼痛）导致的疾病负担占总疾病负担的45.7%。女性患者（66%）比男性（54.9%）更常遭受颈部疼痛。这些数据反映了由此引发的工作缺勤、劳动能力下降导致的退休以及康复治疗的显著需求[1]。由于医疗行业人才短缺，物理治疗服务面临供应紧张和等待时间长的问题[2]。因此，必须为颈部疼痛患者提供节约资源且基于证据的治疗。指南作为一种将研究成果应用于临床的常见策略，有助于弥补证据建议与实际护理效果之间的差距[3]。

2016年发布的S1指南《肌肉骨骼损伤的物理治疗选择》（Physical Therapy Treatment Choices for Musculoskeletal Impairments）未详细说明适用的具体物理治疗方法[4]。不过，综述表明，手动疗法结合针对性练习有助于减轻疼痛、改善功能；而电疗和经皮电神经刺激等方法的疗效则被认为相对较低[5]。鉴于非特异性颈部疼痛患者常伴随心理社会和生理风险因素，及时识别这些风险因素并调整治疗方案至关重要[6]。基于现有证据，应避免使用被动治疗手段，并重点推广主动训练、健康教育及自我管理措施。

为提升护理质量，制定和实施基于证据且获得广泛认同的颈部疼痛患者护理指南至关重要。基于证据的建议有助于优化资源利用，符合《社会福利法》（SGB V）第12条关于经济效率的要求，从而在资源有限的情况下改善整体护理水平。通过使用患者易懂的语言传递信息，可增强患者的参与度和治疗依从性[1]。

**联邦委员会建议**
联邦委员会（G-BA）推动将S1指南提升至S3标准。2024年2月发布了首份获得资助的S3级颈部疼痛指南。德国全科医学与家庭医学协会（DEGAM）的指南开发手册指出，新指南的接受度和实用性评估需通过实际应用测试来验证[7]。吕贝克大学与德国物理治疗协会（DGPTW）合作，对吕贝克地区的物理治疗机构和患者进行了评估[8]。

**研究方法详述**
研究采用Kuckartz提出的混合方法[8]，通过问卷和访谈评估指南及其简版、患者信息在物理治疗师和患者中的接受度和实用性。试验期间及结束后，双方均填写了问卷；物理治疗师还接受了进一步访谈。数据统计采用描述性分析，定性分析则采用归纳-演绎法。

**样本选择**
研究对象为具有相关执业经验的物理治疗师（至少两年肌肉骨骼功能障碍治疗经验，每周至少接诊两名颈部疼痛患者，50%工作时间在物理治疗机构）；排除主要从事急性治疗或康复机构工作的治疗师，以及德语能力不足者。

**数据收集**
数据收集通过在线问卷和访谈方式进行，研究伦理获吕贝克大学伦理委员会批准（案号：2023-809）。招募策略根据研究进展进行了调整。

**结果总结**
物理治疗师和患者普遍认为指南实用且易于理解。尽管普遍适用性有限，研究结果为指南的改进提供了宝贵依据。定性分析揭示了关键议题，包括治疗师的专业经验、新方法的价值、实施中的挑战等。

**未来方向**
开发并实施基于证据和共识的颈部疼痛患者护理指南，有助于优化资源利用。根据《社会福利法》要求，基于证据的建议有助于提升护理效率。鉴于患者参与度有限，教育工作显得尤为重要。**学习流程的自我描述（用流程图表示）。**

**样本特征：**
物理治疗师的样本中，女性和男性参与者各占50%，平均年龄为35.6岁（标准差=11.3；范围：23–58岁）。他们的平均工作经验为12.1年（标准差=9.7；范围：3–37年），65%的人拥有学术学位。在患者中，只有59%的人提供了个人信息。其中，女性患者为17人（占77%），年龄在20至59岁之间（平均值=30.4岁，标准差=12.6岁）。参与者的详细特征见表1。

**表1. 参与者特征。**

**表1.1 物理治疗师特征。**

**问卷调查与访谈的结合：**
总参与人数为2011人。
- 性别：
- 女性：10人（50%）
- 男性：10人（50%）
- 年龄（岁）：
- 平均值（标准差；范围）：35.6（11.3；23–58）
- 38（12.3；25–58）
- 最高教育程度：
- 初中毕业：2人（10%）
- 高中毕业：5人（25%）
- 大学本科：10人（50%）
- 硕士：3人（15%）
- 博士：0人（0%）
- 工作经验（年）：
- 平均值（标准差；范围）：12.1（9.7；3–37）
- 14.4（11.5；3–37）
- 继続教育内容：
- 手法治疗：16人（80%）
- 手法淋巴引流：14人（70%）
- 设备辅助康复训练：14人（70%）
- 医学训练疗法：9人（45%）
- Bobath疗法（成人）：8人（40%）
- 本体感觉神经肌肉促进法（PNF）：6人（30%）
- McKenzie疗法：3人（15%）
- 运动物理治疗：3人（15%）
- 贴扎技术：3人（15%）
- 当前工作状况（小时/周）：
- 平均值（标准差；范围）：33.8（5.1；25–40）
- 32.1（5.9；25–40）
- 对工作环境的满意度（0–100分）：
- 78.4（14.4；50–100）
- 患者特征：
- 肌肉骨骼系统患者比例：80%（平均值（标准差，范围）：80–100）
- 颈部疼痛患者数量：
- 0人（5%）
- 3–46人（30%）
- 5–61人（5%）
- 7–86人（30%）
- 9–10人（20%）
- 13–14人（15%）
- 15–16人（20%）

**表1.2 参与患者的特征。**

**患者问卷调查：**
总参与人数为37人。
- 性别：
- 女性：17人（77%）
- 男性：5人（23%）
- 年龄（岁）：
- 平均值（标准差；范围）：30.4（12.6；20–59）
- 最高教育程度：
- 初中毕业：0人（0%）
- 高中毕业：0人（0%）
- 大学本科：12人（55%）
- 硕士：1人（5%）
- 博士：0人（0%）
- 提及的病症：
- 颈部疼痛：3–46人（30%）
- 5–61人（5%）
- 7–86人（30%）
- 9–10人（20%）
- 13–14人（15%）
- 15–16人（20%）

**研究问题结果：**
根据Kuckartz提出的混合方法论，首先呈现定量分析结果，然后是定性分析结果[6]。
- **在线问卷定量分析结果：**
- 物理治疗师对指南长度的感知：95%认为指南长度适中（n=19/20）。
- 对指南易懂性的评估：平均分为9.1（标准差=1.1；范围7–10）。
- 对指南建议的认同度：平均分为8.6（标准差=1.2；范围7–10）。
- 按照指南行事的程度：平均分为7.9（标准差=1.3；范围5–10）。
- 患者信息提供的支持程度：78.4%表示患者信息对其有帮助（n=20/37）。
- **患者问卷定量分析结果：**
- 患者对信息长度的感知：85%认为信息长度适中。
- 对信息质量的评价：大约一半的患者（n=15）对信息内容感到“满意”或“非常满意”。
- 对放弃被动治疗技术的认同度：64%表示同意（n=14）。

**定性分析结果：**
- **物理治疗师的反馈：**
- 大多数物理治疗师（n=20）认为指南长度适中，内容易于理解（n=19/20）。
- 指南建议的认同度较高（n=8.6；范围7–10）。
- 30%的物理治疗师表示会按照指南进行治疗。
- 患者对信息质量的评价：约一半的患者（n=15）对信息内容感到“满意”。
- **患者的反馈：**
- 大多数患者（n=18）认为信息设计合适。
- 对患者信息建议的认同度：64%表示同意放弃被动治疗技术。

**附录A：**
- 定量与定性分析的详细结果及详细类别系统说明。此外，参与者还要求提供更多的图片以帮助理解，并对“运动”（参见FB_PA10）的概念进行定义。PA10还补充了对（3）个难以理解的段落的解释：“可以想象，患者可能会疑惑，如果他们没有得到准确的诊断，为什么没有收到更多的影像学检查或治疗建议。在最后一部分中可以更明确地提到，患者常常担心无法得到最终诊断结果，但通常这种情况并不是必需的。”（FB_PA10）关于（4）方面的接受度，参与者表示对指南建议的共识度较高，几乎没有异议（参见FB_PA5；FB_PA11；FB_PA17）。然而，PA34指出，尽管患者已经了解了相关内容，治疗效果仍然不佳。当被问及患者为何拒绝放弃被动治疗技术的建议时，有人认为这种建议是有意义的，因为当运动和热疗不够时，它可以迅速见效。

在讨论中，对在线问卷和物理治疗师的访谈的定量及定性分析显示，参与者普遍理解并接受这些指南的建议，并且能够很好地遵循这些建议。有益的方面包括沟通支持、促进跨专业合作以及对自己工作的认可。常见的冲突情况包括患者偏好的不同、医生行为的差异以及内部证据的不同。参与者还提到缺乏具体的干预措施描述、物理治疗诊断部分以及指南的简洁总结。由于参与者数量较少，从定量和定性分析中只能得出一些趋势。总体而言，参与者对指南的支持度较高，尤其是其设计方面受到了积极评价。不过，人们希望指南能更详细地解释原因和具体的行动方案。

在实践测试中，物理治疗师们发现，虽然指南在一定程度上具有针对性，但跨专业的合作仍然是必要的。文献也证实，针对物理治疗师的专用指南在促进跨专业协作方面效果不佳[14]。文献还指出，患者偏好与指南建议的冲突是常见现象[15]。Bernhardsson等人（2014年）的横断面研究显示，将患者偏好纳入指南应用能提高指南的使用率[16]。在DEGAM关于心力衰竭指南的实践测试中，建议通过问卷了解患者偏好并在治疗中加以考虑[17]。元分析显示，治疗效果的75%取决于患者与物理治疗师之间的信任关系等背景因素[18]。现有研究也强调了患者-物理治疗师关系的影响[19]。尽管法规要求物理治疗师遵循医生开具的处方，但实际上存在执行上的差异[20]。文献指出，治疗计划的差异导致治疗效果不一，因此治疗行业协会呼吁取消处方审核要求并增加物理治疗师的自主权[19]。

总体而言，这些冲突情况主要源于相关利益相关者之间的互动，而非指南本身的设计。除了指南的格式外，结构条件和与其他人员的互动也会影响其实际应用[20]。参与者还希望指南能更明确地指定目标患者群体，并详细描述具体的干预措施，如运动疗法。此外，文献指出指南的细节性不足会影响其实施效果[21]。尽管如此，关于特定运动形式的建议尚无明确依据。同时，也有需求希望提供更详细的临床建议，例如针对腰椎问题的具体治疗方式[22]。此外，缺乏物理治疗诊断部分的描述也被提出。文献显示，指南的详细程度会影响其实际应用[21]。

患者调查数据显示，患者普遍接受这些指南，但对于被动治疗的看法存在分歧。尽管知道其效果短暂，仍有患者偏好使用被动治疗（文献支持这一现象[27]）。系统评价表明，结合手法治疗和锻炼或针灸与手法治疗是有效的干预方案[28]。由于指南的证据等级高于系统评价，实际应用中应优先参考指南[29]。在慢性病风险较高的情况下，应避免使用被动治疗，而应侧重于主动训练、教育和自我效能的提升[4]。患者希望指南能更详细地解释原因和行动方案[30]。调查还反映出患者对治疗选项的信息需求不足（参见SIGN网络调查[30]）。患者对影像学检查的抵触情绪也说明了这一点。自由文本回答中，患者表达了对于不具体诊断结果的担忧[31]。

研究结果的普遍性受到招募样本量的限制（n=25名物理治疗师，n=250名患者），且招募策略存在选择偏误。物理治疗师样本中学术背景者的比例较高（65%），尽管这一比例在上升，但德国物理治疗师的学术水平普遍较低（<3%[32]）。由于样本选择偏差，无法对患者数据做出精确分析。尽管存在这些限制，研究仍为指南改进提供了有益的见解。混合方法设计有助于获得多样化的数据；在线调查使参与者不受地域限制，从而提高了数据的普遍性。

实践测试表明，患者总体上接受这些指南，但对被动治疗的看法不一。尽管如此，有患者仍然偏好被动治疗（文献支持[27]。系统评价也证实了这一点[28]。鉴于指南的较高证据等级，实际应用中应优先参考指南[29]。在患者信息方面，参与者希望得到更详细的病因和行动方案说明（参见SIGN网络调查[30]）。文献还指出，患者对诊疗信息的理解程度有待提高，建议在指南更新时补充相关信息（参见同上[31]）。

总结来说，这些结果表明，物理治疗师和患者对指南的接受度较高，但在其具体设计和实施方面还有改进空间。指南应明确目标患者群体，并添加物理治疗诊断内容和具体的治疗建议（特别是教育和运动疗法）。同时，患者信息需要更详细的病因和行动方案描述。作者们没有利益冲突[32]。