在妊娠22周时提高1年存活率：哪些围产期干预措施至关重要？

《American Journal of Obstetrics & Gynecology MFM》：Improving 1-Year Survival at 22 Weeks Gestation: Which Perinatal Interventions Matter?

　　萨拉·贾贝尔|黄N.Q.陈|玛丽娜·米利奥雷|卡拉·帕特克|伯纳德·戈尼克|卡罗琳·普德|泽内普·阿尔帕伊·萨瓦桑|雷·巴哈多-辛格
密歇根州皇家橡树市威廉·博蒙特大学医院妇产科

**摘要**
**背景**
有必要确定哪些具体的干预措施能够提高处于生存临界点的婴儿的存活几率，以便为寻求积极延长生命治疗的患者提供更好的护理。

**目的**
我们评估了围产期干预措施对22周出生的活产婴儿1年存活率的影响。

**研究设计**
本研究使用了美国国家生命统计系统的出生数据，纳入了2019年至2022年间22周出生的非畸形单胎活产婴儿。如果婴儿至少接受了以下一种干预措施，则被纳入研究范围：产前皮质类固醇治疗、剖宫产、新生儿重症监护病房（NICU）入住、辅助通气（即时或持续超过6小时）、因疑似新生儿败血症而使用的新生儿抗生素，或表面活性剂治疗。通过Cox比例风险回归模型，在控制母亲种族、年龄、既往早产史、出生年份、出生体重、婴儿性别和个体治疗方式的情况下，估算了出生后第一年内的死亡调整风险比（aHR）。

**结果**
在4,994名活产婴儿中，2,769名接受了至少1种干预措施，构成了研究组。其中，39.2%接受了产前皮质类固醇治疗，28.4%进行了剖宫产，55.6%需要即时通气，29.0%的通气时间超过6小时，78.7%入住NICU，22.8%接受了表面活性剂治疗，22.4%使用了新生儿抗生素。观察到显著的剂量-反应关系：接受2-3种或4种及以上干预措施的婴儿相比仅接受1种干预措施的婴儿，1年存活率更高（aHR分别为0.64 [95% CI [0.57–0.71] 和 0.41 [95% CI [0.36–0.46]；所有p < 0.001）。从2019年到2022年，无论干预措施的数量（aHR 0.82 [95% CI [0.72–0.94]，p=0.004）还是类型（aHR 0.84 [95% CI [0.74–0.96]，p=0.009），存活率都有所提高。具体来说，产前皮质类固醇（aHR 0.87 [95% CI [0.79–0.96]；p=0.007）、剖宫产（aHR 0.76 [95% CI [0.68–0.84]；p < 0.001）、NICU入住（aHR 0.41 [95% CI [0.36–0.46]；p < 0.001）和新生儿抗生素（aHR 0.7 [95% CI [0.6–0.82]；p < 0.001）都与出生后第一年的存活率显著提升相关。

**结论**
产前皮质类固醇、剖宫产、NICU入住和新生儿抗生素均与22周出生婴儿1年存活率的提高有关。更多干预措施的累积效果更佳。这些发现有助于指导对处于生存临界点的胎儿和新生儿的咨询和护理管理。

**引言**
在美国，早产率超过所有分娩的10%，并显著增加了围产期和儿童的发病率和死亡率。这些风险在22+0至25+6周妊娠期出生的婴儿中尤为明显。过去五十年来，随着新生儿重症监护技术的进步（包括产前皮质类固醇、表面活性剂治疗、感染控制的改善以及营养支持的增强），存活的临界值逐渐降低。目前美国大多数三级医院都为22至23周出生的婴儿提供复苏治疗。虽然在24周及以上妊娠期的临床管理争议较少，但在22-23周妊娠期的管理仍存在很大不确定性，尤其是在使用产前皮质类固醇、剖宫产、新生儿复苏、新生儿重症监护和针对疑似早发性败血症的抗生素治疗方面。在22周妊娠期采用主动、标准化护理路径的研究表明，与更为选择性的或变化多端的护理策略相比，存活率有所提高。然而，在判断生存可能性时必须个体化处理，并以家庭为中心进行决策。缺乏针对22周出生婴儿的通用临床指南反映了相关证据不足的问题，这突显了进一步研究针对该妊娠期特定围产期和新生儿干预措施的需求。为此，我们进行了一项全国性研究，以确定各种围产期干预措施对22周出生婴儿1年存活率的影响。

**方法**
本研究利用美国国家卫生统计中心（NCHS）的出生公共数据文件，确定了2019至2022年间美国所有22周出生的单胎活产婴儿。由于使用的是公开的可匿名数据，因此无需经过机构审查委员会监督。从2014年起，NCHS采用了基于胎龄的产科估计值（OE）作为标准指标，取代了基于末次月经期的计算方法。OE中的妊娠年龄以完整周数报告；因此，22+0至22+6周妊娠期的分娩被归类为22周出生。

排除有先天性异常的妊娠。在非畸形22周活产婴儿中，如果至少接受了以下一种围产期干预措施，则被纳入研究：产前皮质类固醇治疗、剖宫产、NICU入住、辅助通气（即时或持续超过6小时）、因疑似败血症而使用的新生儿抗生素或表面活性剂治疗。干预措施的定义基于NCHS的标准：即时辅助通气指“出生后几分钟内使用手动通气（如袋-面罩或气管插管）”；持续超过6小时的辅助通气指“使用任何机械通气方式超过6小时”；新生儿抗生素指“因疑似新生儿败血症而系统给予的任何抗菌药物”。将新生儿抗生素作为主动干预措施纳入研究，是因为有证据表明极早早产儿的早发性败血症与高死亡率相关，从而支持在出生时即开始使用经验性抗生素治疗。

**数据链接**
为了评估围产期干预措施与1年存活率之间的关联，使用Cox比例风险回归模型估算出生后第一年内的死亡调整风险比。

**模型构建**
构建了两个模型：
- **模型1** 根据记录的干预次数（1次、2-3次和4次及以上）对婴儿进行分类，评估围产期护理的累积强度。这些分类基于临床可解释性和干预次数的实际分布确定。
- **模型2** 评估主要结果与个别治疗之间的关联，评估了三种不同治疗水平（无治疗、治疗时间≤6小时和超过6小时）的效果。两个模型均根据年份、母亲年龄、种族/族裔、既往早产史、出生体重和婴儿性别进行了调整。

**敏感性分析**
还分析了剖宫产类型（头位与非头位）对存活率的影响，需要重新构建模型，并将出生时的胎儿方位变量纳入分析中。

**结果总结**
2019至2022年间，美国共有4,994名22周出生的非畸形单胎活产婴儿。其中2,769名（55.4%）接受了至少1种干预措施。随着时间的推移，接受至少1种干预措施的22周活产婴儿的1年存活率显著提高（p=0.003）。在接受治疗的婴儿中，954名（34.5%）接受了1种干预，938名（33.9%）接受了2-3种干预，877名（31.7%）接受了4种及以上干预。具体来看，1,085名（39.2%）接受了产前皮质类固醇治疗，786名（28.4%）进行了剖宫产，1,539名（55.6%）需要即时通气，736名（26.6%）仅接受了即时通气，803名（29.0%）还接受了超过6小时的通气，2,178名（78.7%）入住NICU，631名（22.8%）接受了表面活性剂治疗，621名（22.4%）使用了新生儿抗生素。

**表1和表2（补充材料）** 分别展示了按累积干预次数和个别干预措施分层的母亲人口统计学和临床特征。总体而言，不同干预组之间的母亲特征大致相似，但在种族/族裔、孕前高血压和既往早产史方面存在一些差异。随着干预次数的增加，有早产史的个体比例上升。在分析了个别干预措施后（表2，补充材料），既往早产史与大多数干预措施显著相关，但NICU入住、长时间通气（超过6小时）和新生儿抗生素使用除外。母亲年龄仅与剖宫产相关。

**结论**
调整后的分析表明，干预次数越多，1年存活率越高。与接受1种干预措施的婴儿相比，接受2-3种干预措施的婴儿死亡风险降低36%（aHR 0.64，95% CI [0.57–0.71]），接受4种及以上干预措施的婴儿死亡风险降低59%（aHR 0.41，95% CI [0.36–0.46]。2022年的出生婴儿存活率也比2019年更高（aHR 0.82，95% CI [0.72–0.94]）。

**个别干预措施的效果**
产前皮质类固醇（aHR 0.87 [95% CI [0.79–0.96]）、剖宫产（aHR 0.76 [95% CI [0.68–0.84]）、NICU入住（aHR 0.41 [95% CI [0.36–0.46]）和新生儿抗生素（aHR 0.7 [95% CI [0.6–0.82]）均与存活率提高相关。2022年的组别仍显示出更高的存活率（aHR 0.84，95% CI [0.74–0.96]）。剖宫产类型与胎儿出生时的方位之间无显著交互作用（p=0.13）。

**主要发现**
数据显示，2019至2022年间，美国接受至少1种主动干预措施的22周活产婴儿1年存活率显著提高。使用最广泛的干预措施是NICU入住，其次是即时通气、产前皮质类固醇治疗、超过6小时的通气、剖宫产和新生儿抗生素治疗。观察到显著的剂量-反应关系：接受2-3种或4种及以上干预措施的婴儿存活率更高。

**讨论**
虽然2017年美国妇产科学会（ACOG）和Smith & Morton胎儿医学基金会（SMFM）不建议在22周妊娠期常规使用产前皮质类固醇，但已有研究显示其潜在益处（尽管多为回顾性研究）。Ehret等人（2018年）的一项大型多中心观察性研究发现，产前皮质类固醇联合产后复苏显著提高了出院存活率。2021年的一项系统性综述和荟萃分析表明，这些干预措施对存活率有积极影响。

**结论**
这项基于全国范围的研究提供了关于22周出生婴儿存活情况的最新和关键见解，显示2019年至2022年间1年存活率显著提高。研究结果证实了剂量-反应关系：主动干预措施越多，存活率越高。具体而言，产前皮质类固醇、剖宫产、NICU入住和新生儿抗生素均独立促进了1年存活率的提高。