综述：根据修订后的世界卫生组织（mWHO）分类标准，患有心脏疾病的孕妇的产前及围产期结局：系统回顾与荟萃分析

《American Journal of Obstetrics & Gynecology MFM》：Maternal and perinatal outcomes of pregnancy in patients with cardiac disease according to the modified World Health Organization (mWHO) classification: systematic review and meta-analysis

　　萨拉·索伦蒂（Sara Sorrenti）、法布里齐奥·祖洛（Fabrizio Zullo）、埃莱娜·达尔贝蒂（Elena D’Alberti）、安东尼奥·萨萨内利（Antonio Sasanelli）、瓦伦蒂娜·达姆布罗西奥（Valentina D’Ambrosio）、安东内拉·詹科蒂（Antonella Giancotti）、达尼埃莱·迪马西奥（Daniele Di Mascio）
意大利罗马萨皮恩扎大学（Sapienza University of Rome）母婴健康与泌尿科学系

**摘要**
**目的**
根据世界卫生组织（WHO）修订的分类标准，研究患有先天性或获得性心脏疾病的个体的产科和母体结局发生率。

**方法**
本研究是一项系统回顾和荟萃分析。在2025年8月之前，通过电子方式检索了Medline、Cinahl、Cochrane Library和Scopus数据库。纳入了关于心脏疾病患者妊娠结局的前瞻性及回顾性研究，这些研究均按照WHO分类标准进行报告。使用Newcastle-Ottawa量表对纳入的研究进行了质量评估。采用随机效应模型和REML估计方法来合并比例数据，以考虑研究间的异质性。该研究已注册至PROSPERO数据库（CRD42024543896）。

**结果**
共有32项研究被纳入荟萃分析，涵盖了95,400例心脏疾病患者的妊娠情况。心脏不良事件的发生率从WHO I类的2.9%（95% CI 1.5-4.4%）逐渐增加到WHO IV类的50.8%（95% CI 40.9-60.7%）。入住重症监护室（ICU）和母亲死亡的比例也呈现类似趋势，WHO IV类的发生率分别为7.3%（95% CI 3.4-11.1%）。在产科结局方面，低风险组高血压疾病的发生率较高，从WHO I类的10.6%（95% CI 6.1-15.0%）下降到WHO IV类的2.0%（95% CI 0.7-4.6%）。其他结局（包括死产、早产和胎儿生长受限）在高风险组更为常见。新生儿结局也显示出类似趋势：WHO IV类的新生儿入住ICU的比例（47.8%，95% CI 14.4-81.2%）高于WHO I类（7.4%，95% CI 2.9-11.9%），且WHO IV类新生儿中先天性心脏病的发生率（13.5%，95% CI 4.3-22.7%）高于WHO I类（2.8%，95% CI 0.7-6.3%）。

**结论**
心脏疾病患者的妊娠伴随较高的母体、产科和新生儿并发症风险，这种风险随着WHO等级的升高而增加。WHO分类能够识别出心血管和围产期不良事件风险逐渐增加的个体，有助于临床风险分层和咨询工作的开展。

**引言**
心脏疾病是全球母婴发病率和死亡率的主要原因之一。2025年9月发布的MBRRACE-UK报告显示，心脏病是英国孕产妇死亡的第二大原因，总体发生率为每100,000名妇女中有1.5例。由于早期诊断技术的进步和心脏手术技术的改进，先天性心脏疾病的发病率在育龄人群中日益增加。此外，初次妊娠时母亲平均年龄的上升也提高了计划怀孕的女性中获得性心脏疾病的发病率。妊娠期间发生的生理变化（如心率增加15-30%、血浆容量增加以及心输出量增加30-50%）可能对已有心脏疾病的女性构成挑战。这些变化可能对这些女性的心脏结构和功能造成额外负担。此外，这些患者还可能出现心律失常、心力衰竭和血栓栓塞等并发症。相应地，这些人群中的产科不良事件（如流产、早产和胎儿生长受限）发生率也更高。关于妊娠结局和潜在心脏事件的咨询具有挑战性，因为不同的病情和严重程度会影响并发症的发生率。2018年发布的欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐使用修订后的世界心脏协会（mWHO）分类标准，根据疾病严重程度对妊娠期的心脏疾病进行分类。WHO I类被归为不良事件风险极低，因此妊娠期间只需较少的心脏随访；WHO II类风险为低至中等，要求至少每孕期进行一次心脏评估；WHO III类患者并发症风险较高，需要每月或每两个月进行一次评估；最后，WHO IV类患者建议避免妊娠，但如果已妊娠，则必须严格进行心脏随访。

**方法**
本研究遵循系统回顾和荟萃分析的预设方案，通过Medline、Pubmed、Cinahl、Cochrane Library和Scopus数据库电子检索数据，直至2025年8月，使用相关医学主题词、关键词及其变体搜索“心脏疾病”、“WHO”、“妊娠”、“母体结局”、“围产期结局”和“产科结局”（搜索策略见补充材料S1）。检索和筛选标准限于英文文献，以确保数据评估和提取的一致性和准确性。相关文章和综述的参考文献列表通过手动方式查找。本研究已注册至PROSPERO数据库（注册号CRD42024543896）。

**结局指标、研究选择和数据收集**
本系统回顾和荟萃分析涵盖了母体、产科和新生儿结局。
**母体结局**包括心脏不良事件（CAE，根据纳入研究定义，见补充材料表S2）、心力衰竭、心律失常、肺水肿、入住ICU和母亲死亡。
**产科结局**包括妊娠期高血压疾病（HDP）、先兆子痫、妊娠糖尿病（GDM）、早产（PTB）、胎儿生长受限（SGA/FGR）、产后出血（PPH）、死产、因心脏原因的剖宫产（CD）和阴道分娩（VD）。
**新生儿结局**包括入住NICU、5分钟Apgar评分<7分、围产期死亡以及新生儿先天性心脏病（CHD）。只有当至少有两项研究报告某一结局时才将其纳入分析。根据原始研究中的报告方式，分别统计了每个WHO分类组（WHO I、II、III、IV）以及低风险组（WHO I、II）和高风险组（WHO III、IV）的结局。
排除标准为：针对患有先天性或获得性心脏疾病个体的前瞻性和回顾性妊娠研究，且符合WHO的严重程度分类。

**质量评估、偏倚风险和统计分析**
使用Newcastle–Ottawa量表（NOS）对纳入研究的质量进行评估。NOS从三个方面评价研究：研究组的选择、组间的可比性和结局的确定。评估内容包括暴露组的代表性、非暴露组的选定的合理性、暴露情况的确定以及研究开始时不存在目标结局的证明。此外，还评估了组间的可比性（基于设计或分析方法）以及结局评估的类型和随访的充分性。根据NOS标准，每项指标最高可获得一颗星；可比性最多可获得两颗星。

**数据提取和统计分析**
统计分析使用Stata/SE 18.0软件（StataCorp，美国德克萨斯州大学站市）完成。对于每种结局，通过总病例数计算各研究的具体比例，并通过限制性最大似然（REML）方法进行随机效应荟萃分析。由于预期研究间的临床和方法学异质性较大，因此选择随机效应模型。效应量计算使用meta esize命令和比例效应量模型。由于REML模型中的置信区间天然不在0-1范围内，偶尔出现的负下限被解释为样本量小或事件罕见所致。使用I2和tau2指标评估研究间的异质性。

**研究选择和特征**
共识别出3737篇论文，其中66篇经过资格评估后被纳入本系统回顾。

**结果总结**
研究结果分为母体、产科和新生儿结局，分别列于表2、表3和表4中。表5总结了低风险组（WHO I和II）和高风险组（WHO III和IV）的报告结局。低风险组和高风险组的结果。
**母亲结局**
- mWHO I/II：CAE（心脏不良事件）8.2（1.1-17.5%），I2（百分比）；
- mWHO >II-III：CAE 21.5（10.2-32.7%），I2（百分比）；

**产科结局**
- 妊娠高血压：mWHO I/II 9.0（6.9-11.1%）；mWHO >II-III 6.2（1.9-10.4%）；
- 妊娠糖尿病（GDM）：mWHO I/II 4.9（1.2-8.6%）；mWHO >II-III 8.2（2.4-14.1%）；
- 早产（PTB）：mWHO I/II 14.5（12.5-16.6%）；mWHO >II-III 34.7%；
- 小于胎龄儿（SGA/FGR）：mWHO I/II 7.6（0.9-14.3%）；mWHO >II-III 12.5（6.9-18.2%）；
- 死产：mWHO I/II 3.0（0.1-5.9%）；mWHO >II-III 4.3（0.0-8.6%）；
- 剖宫产（CD）：mWHO I/II 39.1（35.4-42.9%）；mWHO >II-III 59.3%；

**讨论**
主要发现表明，mWHO严重程度分类能够识别出患有心脏疾病的孕妇在母亲、产科和新生儿结局方面的临床显著风险差异（图5）。特别是在mWHO IV类别中，母亲风险急剧增加，心脏不良事件从mWHO I的2.9%上升到mWHO IV的50.8%，母亲死亡率达到7.3%，确认了最高风险类别的孕妇是当代产科实践中最脆弱的群体之一。随着mWHO分类级别的提高，产科和新生儿结局也逐步恶化，早产、胎儿生长受限（FGR/SGA）、死产和需要入住新生儿重症监护室（NICU）的比例显著增加。
妊娠高血压和先兆子痫在较高mWHO类别中较为少见，这可能反映了治疗效果或更严重疾病患者的其他风险因素的影响。

**优势与局限性**
这项更新的综合性荟萃分析报告了根据mWHO分类的先天性或后天性心脏病孕妇的产科、母亲和新生儿结局。其强大的方法学、全面的文献检索以及大量纳入的研究和多样化的评估结果进一步增强了该研究的价值。然而，大部分研究为回顾性，样本量较小，且缺乏关于心脏疾病类型的数据分层，这限制了风险调整的准确性。此外，多数研究未提供关于因心脏原因进行剖宫产的具体信息，也无法根据正在进行的治疗调整风险。研究间的异质性较大，这是由于不同临床环境采取了不同的妊娠监测和管理策略。

**临床与研究意义**
mWHO严重程度分类最初旨在支持孕前咨询，并对母亲的心血管风险进行分层。过去提出的其他分类系统在预测心脏病患者的并发症和不良事件方面的准确性存在争议。最近更新的mWHO分类版本（mWHO 2.0）将疾病类型纳入分类中，改进了临床评估。未来需要进一步研究该分类系统的实际效果。mWHO IV类别中极高的母亲死亡率和新生儿发病率具有重要的临床和公共卫生意义，强调了孕前咨询、早期转诊至专业心产科中心以及整个妊娠期和产后高度协调的多学科管理的必要性。作者得出结论，他们的荟萃分析未能证明先天性心脏病女性患先兆子痫的风险增加，这与近期关于先兆子痫心血管起源的研究结果相矛盾（参见参考文献55、56、57）。需要更大规模的前瞻性研究来进一步探讨先天性或后天性心脏病与胎盘功能不全及先兆子痫发生之间的关系。随着mWHO心功能分类等级的提高（mWHO IV级情况下超过75%），选择性剖宫产的比例不断增加，这一问题值得关注。虽然某些严重的心脏疾病情况下选择剖宫产是合理的，但国际指南建议大多数心脏病患者采用阴道分娩方式，除非存在高风险情况，如主动脉病变、肥厚型心肌病、严重的左心室流出道梗阻、急性心力衰竭，或分娩前两周内正在使用维生素K拮抗剂（参考文献51）。我们的研究结果显示剖宫产率非常高，这可能表明高风险群体中过度使用计划性剖宫产的情况，这可能对母亲和新生儿的健康产生潜在影响（参见参考文献58、59）。由于缺乏关于患者是否遵循ESC分娩指南的信息，我们无法进行亚组分析；然而，在mWHO III级和IV级患者中，剖宫产比例分别达到了57.4%和76.3%，这可能反映了这些患者中实际计划性剖宫产的比例。另一方面，对于病情严重的妊娠女性，如果尝试阴道分娩最终需要转为剖宫产，可能会增加母亲的并发症风险，因此这些数据需要谨慎解读。

总体而言，这些研究结果表明，除了心血管风险外，妊娠期的心脏疾病还会增加胎盘和新生儿并发症的风险，且这种风险随着mWHO心功能分类等级的提高而增加。然而，包括心脏疾病的类型、用药情况以及是否遵循指南推荐的管理措施等关键临床变量在现有研究中报告不一致，限制了识别可改变的风险因素的能力。因此，未来需要开展多中心的前瞻性研究，结合详细的心脏病表型分析、标准化的产科护理流程和治疗数据，以制定更有效的策略，改善这一高风险人群的母亲和围产期结局。

**结论**
心脏病患者的妊娠伴有较高的母亲、产科和新生儿并发症风险，且这种风险随着mWHO心功能分类等级的提高而增加。mWHO分类为识别妊娠期间面临的母亲心血管并发症以及不良产科和新生儿结局风险提供了简单且实用的框架。这些发现强调了其在孕前咨询、风险分层和心脏病患者多学科管理中的核心作用。

**利益冲突声明**
作者声明没有利益冲突。

**资助**
本研究未获得任何资助。

**AJOG-MFM概览**
A. 为何开展这项研究？
心脏病患者妊娠期间发生不良妊娠结局的风险较高，但关于不同mWHO分类等级下母亲、产科和新生儿风险的具体数据有限且分散。
B. 主要研究结果是什么？
妊娠风险随着mWHO分类等级的提高而增加；在mWHO IV级中，母亲死亡率为7.3%，心脏不良事件的发生率超过50%。高风险组的分娩早产（PTB）、胎儿生长受限（FGR）和新生儿重症监护病房（NICU）入住率也显著升高，接近50%。
C. 本研究对现有知识的贡献是什么？
这项荟萃分析表明，mWHO分类不仅能够区分母亲的心血管风险，还能区分产科和新生儿结局，从而支持其作为评估和临床管理心脏病患者风险的综合工具的用途。

**作者贡献声明**
Sara Sorrenti：撰写初稿、方法学设计
Fabrizio Zullo：数据分析
Elena D’Alberti：方法学、数据整理
Antonio Sasanelli：方法学指导
Valentina D’Ambrosio：项目监督
Antonella Giancotti：项目监督
Daniele Di Mascio：项目监督、概念框架制定