综述：如何通过局部麻醉减少疼痛并改善患者体验：综述

《Anais Brasileiros de Dermatologia》：How to minimize pain with local anesthesia and improve patient experiences: a review

　　乌默·纳迪尔|伊莎多拉·里纳尔多·斯卡布里|费利佩·博赫尼亚·切尔西|乔治·迈克尔·杰哈|斯坦尼斯拉夫·尼古拉耶维奇·托尔卡乔夫
美国德克萨斯州达拉斯市Epiphany皮肤病诊所

**摘要**
**背景**
局部麻醉在皮肤科的常见手术中至关重要，但麻醉剂的注射和渗透常常会引起显著的疼痛，从而降低患者的舒适度和满意度。
**目的**
回顾基于证据的技术，以减轻局部麻醉注射和渗透引起的疼痛。
**方法与材料**
对相关文献进行了叙述性回顾，并总结了可供临床医生参考的技术。
**结果**
减轻疼痛的技术方法包括使用较小规格的针头（30–33G）、较小的注射器（1–3 mL）、用碳酸氢钠缓冲利多卡因、以90度角度插入针头、缓慢输液、皮下注射以及通过毛孔引导注射。辅助措施如加热麻醉剂、振动、冰敷、音乐以及语言分散注意力（“谈话镇痛法”）也可以减少患者对疼痛的感知。
**研究局限性**
研究的局限性包括设计、结果测量和临床环境的异质性，这阻碍了定量综合或直接比较各种技术。此外，某些建议基于专家意见或有限的证据。
**结论**
结合技术改进和辅助措施的多模式方法可以使局部麻醉的使用更加不痛苦。皮肤科医生可以常规采用这些策略来改善患者的体验和满意度。

**引言**
局部麻醉在医疗实践中无处不在，常用于各种手术，包括活检、烧灼、切除和外科伤口重建。局部麻醉的注射通常被认为是这些手术中最痛苦的部分，优化注射技术对于确保患者的舒适度和安全至关重要。此外，文献表明，减少注射过程中的患者不适可以带来积极的患者反馈。患者经常被告知与局部麻醉渗透相关的两种不适来源：一是针头穿透皮肤引起的短暂剧烈疼痛；二是溶液渗透时通过组织机械拉伸和麻醉剂的酸性pH值激活的皮肤痛觉感受器。幸运的是，有一些经过验证的策略可以使局部麻醉几乎无痛。本文旨在收集、讨论并说明减轻局部麻醉疼痛的技术，并鼓励其常规应用，重点关注患者的舒适度和护理质量。

**注射准备**
**针头规格**
较小规格的针头显著减少了注射过程中的疼痛强度。多项研究证实，这些针头穿透皮肤所需的力更小，接触的痛觉感受器较少，并且减少了麻醉剂的注射速度。此外，较小的直径也便于在皮肤较厚的部位（如手掌或脚底）进行注射。临床实践也倾向于使用较小规格的针头进行表面注射。作者建议在面部注射时使用30G或33G针头，因为这样更精确且不适感更小。
**注射器大小**
即使针头规格不变，注射器的大小也会影响疼痛强度。较小规格的注射器（1 mL）可能需要较少的机械力来注入麻醉剂，并允许更平稳、可控地将其注入组织。一项针对20名接受毛发修复手术患者的研究表明，1 mL注射器比3 mL注射器引起的疼痛明显更轻。建议从1 mL注射器开始，根据需要再转为3 mL注射器以提高效率，同时不牺牲患者的舒适度。在解剖学敏感区域（如鼻尖和口周），可以使用1 mL注射器。
**缓冲**
用碳酸氢钠缓冲利多卡因可以提高酸性麻醉剂的pH值，从而减轻烧灼感。研究表明，8.4%碳酸氢钠与1%利多卡因（含1:100,000肾上腺素）的比例能有效减轻不适，同时不影响麻醉效果。美国皮肤病学会、美国莫尔斯外科学院和美国莫尔斯外科协会的联合建议指出，医生及其临床工作人员应遵守美国药典公约和FDA的卫生标准。缓冲后的利多卡因在7天后会失去血管收缩效果，因此应标注有效期并及时使用。

**注射技术**
**针头插入角度**
以90度角度插入针头可以减少创伤和疼痛。一项比较不同插入角度的临床试验显示，90度插入的疼痛中位数为2.0（IQR 2.0–3.0），而45度插入的疼痛中位数为3.0（IQR 2.0–4.0，p = 0.002）。患者也普遍认为45度插入更痛苦。作者建议在无法使用90度角度时，可用对侧手提供微调和反张力来辅助注射。
**麻醉剂输注速率**
减慢注射速率有助于麻醉剂扩散并阻断神经传导，从而减少疼痛。作者建议在注射过程中彻底排空注射器内的空气，并在针头完全进入皮肤时注入麻醉剂。
**注射平面**
皮下注射比真皮内注射引起的疼痛更轻，但后者麻醉效果更快。通过在真皮内形成 wreel（小隆起）后再重新插入针头，可以显著减少患者疼痛。
**温热溶液**
温热的麻醉溶液（37°C）可减少疼痛。研究表明，与室温溶液相比，温热溶液可显著减轻疼痛。
**“毛孔引导”注射**
作者建议通过毛孔引导注射，这样可以减少对真皮层的损伤。

**附加工具**
文献中有多篇研究探讨了背景音乐对局部麻醉疼痛的缓解作用。证据多种多样，具体取决于临床背景，但最显著的一项研究是关于在麻醉注射过程中播放古典音乐与保持安静的对比试验，结果显示，听到古典音乐后患者的疼痛和焦虑评分显著降低。26 这项研究的局限性在于其主观性，但由于疼痛本身是一个主观感受，因此该研究表明音乐是一种简单、安全且有效的干预手段。

在局部麻醉注射前冷却皮肤已被证明可以显著减少与手术相关的疼痛。27 一项随机对照研究评估了在简单撕裂修复手术中注射局部麻醉前使用冰块的效果，发现患者感知到的疼痛显著减轻。28 另一项研究比较了在肉毒杆菌毒素注射过程中使用冰块与局部麻醉剂的效果，结论是冰块提供的镇痛效果与局部麻醉剂相当，且由于其使用时间较短，可能更加方便。29 然而，美国皮肤病学会（AAD）的指南指出，尽管冰块是安全的，但关于其在减轻局部麻醉注射疼痛方面的有效性的数据有限且存在矛盾。1

有证据表明，通过振动装置刺激梅斯纳小体和帕西尼小体可以显著减少局部麻醉注射过程中的疼痛感。30, 31 疼痛的减轻可以通过神经生理机制来解释，包括门控理论和其他复杂的神经系统相互作用，这些机制可以在注射和随后的药物渗透过程中掩盖疼痛。门控理论认为，激活传导非 injurious 刺激的神经纤维（如 Aβ 纤维）可以抑制疼痛信号向中枢神经系统的传递，从而减少疼痛感知。32, 33, 34 此外，振动还可以诱导运动错觉，这也有助于镇痛。35 在一项评估使用振动装置减轻局部麻醉疼痛的临床试验中，使用该装置后注射和渗透过程中的疼痛减少了 40%。36 因此，这种技术的低副作用和易用性使其值得在日常实践中考虑。作者建议出于效率考虑，可以使用医生自己的手指进行手动振动。虽然这种振动强度可能低于设备产生的振动，但它有助于调节患者的感官体验，并且不需要额外的设备。之前也有研究显示，医生在注射前进行机械刺激可以显著减少患者的疼痛感知。37, 38

美国皮肤病学会的指南建议，通过语言分散患者的注意力是减少局部麻醉渗透过程中疼痛的一种推荐方法。1 这一建议基于专家意见，作者建议通过与患者讨论大多数人感兴趣的话题（如爱好、烹饪、孙子孙女（针对老年患者）、电影、书籍、音乐等）来与其交流。一项研究表明，在使用局部麻醉剂时使用亲切、友善和安慰的话语可以改善患者的疼痛感知并增加其舒适度。39 这些方法可以作为整体策略的一部分，以最大限度地减轻麻醉渗透过程中的疼痛。

评估局部麻醉剂使用情况的研究表明，在某些患者中它们可能是有效的，但它们需要在皮肤上停留较长时间才能发挥作用，这对效率是一个重大缺点。此外，最近的一项随机对照研究发现，在头部和颈部区域进行局部麻醉时，使用 2.5% 利多卡因和 2.5% 普利卡因乳液、乙氯烷“冷喷雾”以及局部对照物之间，疼痛减轻效果没有显著差异。40

作者建议临床医生在注射局部麻醉剂时要么遮住患者的眼睛，要么要求患者闭上眼睛。根据作者的经验，患者在观看过程中会更加紧张。此外，这也能为患者提供额外的保护，因为局部麻醉剂可能会从毛孔中喷出，或者在某些情况下针头可能会从注射器中脱落。

本综述中描述的几种技术已被临床证实可以在局部麻醉注射和渗透过程中减少疼痛。具体来说，较小的针头规格和注射器、缓冲酸性溶液、90 度的注射角度、缓慢的输液速度、皮下注射以及较大体积的液体灌注以及温热的溶液已被文献证实有效。此外，背景音乐、皮肤冷却、局部振动、“语言镇痛”和局部麻醉剂也被证明是有效的辅助手段。通过结合使用这些技术，可以使局部麻醉过程对患者来说几乎无痛（补充视频 1）。外科医生的工作效果通常通过患者报告的结果来评估，因此外科医生应尽一切努力确保患者的体验尽可能无痛。此外，在许多诊所中，局部麻醉是由辅助人员执行的。正式指导这些人员或制定关于本文中提到的概念和技术的培训材料可能有益。作者提供了几位同事常用的建议，以及文献中已经证实的方法（表 1、表 2）。这些建议包括在面部使用 30G 或 33G 针头、从 1 mL 注射器开始、用医生自己的手指进行手动振动、将麻醉剂“引导”到目标位置、通过讨论大多数人感兴趣的话题来与患者交流、以及遮住或闭上患者的眼睛。在实施这些建议时，需要考虑多个因素，包括一些建议的轶事性质、诊所操作的不同、法规要求、所进行的手术类型以及解剖位置。未来的研究应通过随机对照试验来比较这些技术，以确定最适合这些患者的局部麻醉方法。

**表 1. 减轻局部麻醉注射和渗透过程中疼痛的建议总结**

| 技术 | 建议 |
| ---- | ---- |
| 较小的针头规格 | 使用 30G 或 33G 针头。 |
| 初始注射器大小 | 从 1 mL 注射器开始，然后逐渐使用 3 mL 注射器。 |
| 缓冲 | 将利多卡因与碳酸氢钠以 1:10 的比例混合（8.4% 碳酸氢钠对 1% 利多卡因，加入 1:100,000 的肾上腺素）。 |
| 90 度针头插入角度 | 以 90 度的角度而不是 45 度的角度插入皮肤。 |
| 麻醉剂输液速度 | 在渗透过程中缓慢输液。 |
| 清除注射器和针头中的空气 | 在将针头插入皮肤时按下活塞。 |
| 皮下注射平面 | 尽量选择皮下注射而不是皮内注射。 |
| 形成皮丘 | 在注射后抽回针头，然后在皮丘处重新插入针头。 |
| 大体积注射 | 在渗透过程中在操作区域形成明显的肿胀，并扩展到切口边缘以外的区域。 |
| 使用温热的溶液 | 将溶液加热至 37°C。 |
| “毛孔引导”注射 | 通过毛孔插入针头。 |
| “引导”注射 | 在初次渗透后，将后续针头插入已经麻木的区域。 |
| 调整针头角度 | 将针头朝向边缘倾斜，让液体波动推进麻醉区域。 |

**表 2. 辅助工具总结**

| 技术 | 建议 |
| ---- | ---- |
| 背景音乐 | 播放患者喜欢的音乐。 |
| 皮肤冷却 | 在注射前使用冰块。 |
| 局部振动 | 在渗透过程中使用医生自己的手指进行手动振动。 |
| “语言镇痛” | 通过与患者讨论大多数人感兴趣的话题（如爱好、烹饪、孙子孙女、电影、书籍、音乐等）来与其交流。 |
| 局部麻醉剂 | 考虑结合使用其他方法。 |
| 要求患者闭上眼睛 | 遮住患者的眼睛或要求患者闭上眼睛。 |

**ORCID ID**
Umer Nadir: 0000-0002-2140-9302
Isadora Rinaldo Scaburi: 0000-0002-4719-1989
Felipe Bochnia Cerci: 0000-0001-9605-0798
George Michael Jeha: 0000-0003-0442-2836

**缩写**
mL：毫升；G：针头规格；IQR：四分位间距；°C：摄氏度；AAD：美国皮肤病学会。

**研究数据可用性**
支持本研究结果的全部数据集已发表在本文中。

**财务支持**
无声明。

**作者贡献**
Umer Nadir：参与研究构思、数据采集、分析和解释，并草拟了大部分手稿内容，审阅并批准了最终手稿，同意对所有工作负责。
Isadora Rinaldo Scaburi：参与数据解释，并草拟了手稿的初稿，审阅并批准了最终手稿，同意对所有工作负责。
Felipe Bochnia Cerci：参与概念框架的构建，并为研究设计和内容提供了重要的智力支持，审阅并批准了最终手稿，同意对所有工作负责。
George Michael Jeha：参与手稿的重要内容修订，审阅并批准了最终手稿，同意对所有工作负责。
Stanislav Nickolaevich Tolkachjov：监督研究，参与研究设计和数据解释，提供了关键修订并最终批准了手稿，审阅并批准了最终手稿，同意对所有工作负责。

**利益冲突**
Stanislav Nickolaevich Tolkachjov 是 Bioventus、Kerecis、Boehringer Ingelheim、CASTLE 和 Regeneron 的研究员/演讲者。其他作者没有需要声明的相关利益冲突。