水痘-带状疱疹病毒感染：关于水痘和带状疱疹的综述

《Anais Brasileiros de Dermatologia》：Varicella-zoster virus infection: a review about varicella and herpes zoster

　　玛丽亚·保拉·巴尔比埃里·德利亚 | 卡拉·里亚玛·洛佩斯·德帕杜阿·莫拉 | 拉斐尔·德迪乌斯·莫拉 | 朱莉安娜·德萨·皮雷斯·卡瓦略 | 恩里克·波特
巴西圣卡洛斯联邦大学老年医学研究生项目，圣卡洛斯，圣保罗州

**摘要**
水痘-带状疱疹病毒（VZV）是一种常见的人类病原体，涉及皮肤病学、病毒学和免疫学。初次感染水痘后，病毒会在感觉神经节中建立终生潜伏期，重新激活时表现为带状疱疹。临床表现从典型的皮节性水疱性皮疹到老年患者或免疫功能低下患者的非典型或播散性病变不等，常常给诊断带来挑战。早期识别并及时开始抗病毒治疗对于限制病变进展、减少病毒释放和预防并发症至关重要。皮肤科医生具有独特的优势，能够识别这些表现并将VZV感染与其他类似疾病区分开来。分子诊断技术的进步提高了对非典型病例的检测能力，而减毒水痘疫苗和重组糖蛋白E-based带状疱疹疫苗的引入显著改善了预防效果，即使在老年人和免疫抑制人群中也能提供持久的保护。除了治疗外，皮肤科医生在将疫苗接种评估和患者教育纳入常规护理中也发挥着关键作用。了解VZV的生物学过程（从潜伏期到重新激活）有助于提高诊断准确性，指导基于证据的治疗，并支持针对VZV的免疫策略。随着VZV持续引发显著的皮肤病和神经病变负担，结合早期治疗干预与预防咨询的综合性皮肤科方法被认为是减少其临床和公共卫生影响的最有效策略。

**引言**
水痘-带状疱疹病毒（VZV，即人类疱疹病毒3型）是疱疹病毒科中普遍存在的一种病原体，可引起两种不同的临床疾病：初次感染的水痘和病毒重新激活后的带状疱疹。这两种疾病在皮肤病学实践中都非常重要，不仅因为其特有的皮肤表现，还因为它们可能导致的并发症，如慢性疼痛综合征、细菌性继发感染和带状疱疹后神经痛。尽管疫苗接种计划已经改变了流行病学状况，但VZV仍然对健康构成重大威胁，尤其是在成人、老年患者和免疫功能低下者中。因此，了解其病毒学特征、免疫病理机制和临床行为对皮肤科医生来说至关重要，因为他们通常是首先发现疾病并启动抗病毒治疗的人。
本文为皮肤科医生提供了关于VZV相关皮肤疾病的最新、临床导向的综述，整合了病毒生物学、流行病学和宿主相互作用的基本方面，并提供了关于诊断、管理和预防的实用指导，重点介绍了临床推理和决策过程，将当前的科学知识转化为基于证据的皮肤病学护理实践。

**基本的病毒学和发病机制**
VZV是一种有包膜的雙链DNA病毒，属于阿尔法疱疹病毒亚科。其基因组编码超过70种蛋白质，包括对病毒复制、潜伏和免疫逃逸至关重要的结构和调控成分。尽管VZV与单纯疱疹病毒（HSV-1和HSV-2）在结构上有相似之处，但它表现出独特的生物学特性和组织嗜性，尤其偏好皮肤和神经细胞。初次感染时，VZV通过呼吸道黏膜或结膜进入宿主体内并在局部淋巴结中复制，随后通过含病毒的气溶胶和飞沫经呼吸道传播至皮肤，形成特征性的水疱性病变。初次感染消退后，VZV会在感觉背根神经节和颅神经节中建立终生潜伏期，以非复制状态持续存在。与HSV不同，VZV通常会保持数十年休眠状态，直到细胞介导的免疫力下降时重新激活，这种情况多发生在老年人和免疫抑制患者中。重新激活的病毒沿感觉神经扩散至皮肤，导致局部出现带状疱疹。
VZV的基因组编码多种对感染和免疫逃逸至关重要的糖蛋白，其中糖蛋白E（gE）是最丰富的目标抗原。病毒主要在上皮细胞和神经细胞核内复制，导致细胞病变，形成水疱性皮疹。发病机制取决于病毒与宿主之间的复杂相互作用。初次感染时体液免疫有助于清除病毒，但长期控制依赖于细胞免疫，尤其是VZV特异性CD4+和CD8+ T淋巴细胞。随着年龄增长或免疫抑制状态，T细胞介导的监视能力下降，有利于病毒重新激活，进而引发受累神经节和神经的炎症，导致皮肤表现和神经病变。潜伏期的维持依赖于裂解基因表达的抑制和神经存活途径的调节；而重新激活会引发持续性的神经损伤，表现为带状疱疹后的神经痛。VZV感染的临床多样性（包括非典型、多皮节性和播散性形式）源于病毒复制与宿主免疫能力之间的平衡。

**流行病学和临床意义**
未经疫苗接种的人群中，VZV感染几乎普遍存在，多数人在儿童时期首次感染水痘。在温带气候下，水痘通常发生在幼儿期；而在热带地区，感染可能延迟到青少年或成年期。在常规疫苗接种普及之前，水痘导致了显著的发病率，尤其是在成人、孕妇和免疫功能低下者中。随着减毒活水痘疫苗的广泛使用，初次感染的发生率大幅下降，社区内的野生型病毒传播减少。然而，美国的长期人群分析并未显示早期模型预测的接种后带状疱疹发病率显著上升的现象，表明这种关系可能更为复杂且受多种因素影响。尽管传播减少，但由于先前感染者的终生潜伏期，VZV仍然具有地方性特征。因此，带状疱疹仍然是重要的公共卫生问题，因为病毒重新激活可能发生在初次感染后的数十年内。
免疫功能正常者终生患带状疱疹的风险约为三分之一，且随年龄增长而显著增加。这反映了伴随免疫衰老的VZV特异性细胞介导免疫力的逐渐下降。其他风险因素包括免疫抑制治疗、恶性肿瘤、HIV感染以及糖尿病和肾功能衰竭等慢性疾病。从皮肤科角度来看，VZV重新激活不仅因其皮肤表现而具有临床意义，还因其全身性影响而重要。并发症如细菌性继发感染、带状疱疹后神经痛以及眼部或神经系统受累可能导致长期疾病和生活质量下降。重组带状疱疹疫苗的引入显著改善了老年人的预防效果，但全球范围内的接种覆盖率和依从性仍不均匀。

**临床表现**
VZV感染的皮肤病学表现包括两种不同的临床形式：初次水痘和带状疱疹。尽管两者在流行病学特征上有所不同，但它们具有相同的病毒病因和发病机制。

**初次水痘（初次感染）**
VZV初次感染导致水痘，表现为全身性水疱性皮疹，通常伴有轻微的前驱症状，如低烧、不适和轻微的呼吸道症状。皮疹呈头尾方向分布，表现为红斑基础上的瘙痒性水疱，常被描述为“玫瑰花瓣上的露珠”。这些病变会发展为脓疱和结痂，同一解剖区域内可能同时存在不同阶段的病变。皮疹主要出现在躯干和面部，四肢较少受累。除了皮肤受累外，口腔黏膜也可能出现水疱或侵蚀，但较为少见。

**带状疱疹（重新激活）**
带状疱疹是潜伏VZV在感觉神经节中的重新激活。该病通常以皮肤节段性疼痛、灼热感或异常感觉为首发症状，随后出现红斑基础上的成簇水疱。病变通常单侧分布，不跨中线，这是重要的诊断线索。胸部和颅神经节最常受累。在某些免疫抑制患者中，VZV重新激活可能伴有一过性病毒血症，导致远离初始皮节区域的丘疹出现。这种非典型表现可能导致诊断困难，因此仔细评估病变分布和宿主免疫状态十分重要。

**结论**
综上所述，理解VZV的生物学过程和流行病学特征对于皮肤科医生而言至关重要，有助于预测疾病模式、识别高风险人群并推广预防性疫苗接种。通过结合早期治疗干预和预防咨询的综合性皮肤科方法，可以最有效地减少VZV的临床和公共卫生影响。尽早开始抗病毒治疗可以限制病毒复制，缩短急性疼痛的持续时间，并降低皮肤和神经系统并发症的风险。

**并发症**
水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染的并发症从轻微的皮肤后遗症到严重的系统性疾病不等，这取决于宿主的免疫状态和年龄。虽然大多数病例可以无并发症地痊愈，但并发症（尤其是与带状疱疹相关的并发症）仍然很严重，在皮肤科临床实践中具有重要意义。

**皮肤并发症**
最常见的皮肤并发症是破损或破裂的水疱继发细菌感染，通常由金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌引起。感染可能导致瘢痕形成或炎症后的色素沉着。在极少数情况下，尤其是免疫功能低下的患者中，可能会发展成败血症性筋膜炎。长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制剂治疗的患者也可能出现慢性或溃疡性病变。

**神经系统并发症**
带状疱疹后神经痛（PHN）是带状疱疹最严重的后遗症之一，其特征是自皮疹出现后至少持续90天的顽固性神经性疼痛。PHN的发病率和严重程度随着年龄的增加而增加，反映了神经元的累积损伤和神经系统的再生能力下降。病理生理学上，PHN是由于受累感觉神经元的炎症、脱髓鞘和坏死导致的。患者常描述为烧灼感、刺痛或针刺痛，常伴有痛觉过敏或感觉异常。

其他罕见的神经系统并发症包括脑膜炎、横贯性脊髓炎和颅神经麻痹。VZV引起的血管病变可表现为中风或局部神经系统功能障碍。在免疫功能低下的个体中，感染可能累及中枢神经系统，导致很高的发病率。

**眼科和耳科并发症**
带状疱疹性眼炎是由三叉神经眼支重新激活引起的，可导致角膜炎、葡萄膜炎和视网膜炎，可能导致永久性视力丧失。鼻尖出现水疱（Hutchinson征）提示鼻睫状神经受累，预示着可能出现眼部并发症。Ramsay Hunt综合征由膝状神经节受累引起，表现为耳部水疱、面瘫和感音神经性听力损失，通常需要多学科治疗。

**全身并发症**
VZV的全身传播可能导致严重的非皮肤并发症，如肺炎、肝炎和弥散性血管内凝血。这些情况主要发生在免疫功能低下的个体和妊娠期间，此时病毒复制更为广泛，免疫控制能力减弱。水痘肺炎是其中最严重的表现形式，未经治疗的成人死亡率可达10%–30%，需要及时识别以避免病情迅速恶化。妊娠期间的母亲将病毒传给胎儿可能导致先天性水痘综合征，这种罕见但严重的状况表现为肢体发育不良、瘢痕性皮肤病变和神经发育障碍。

**对于皮肤科医生来说**
保持对 these 全身性后果的高度警惕至关重要。早期识别提示严重或全身性疾病的皮肤表现有助于及时转诊、多学科协作并开始适当的抗病毒治疗，从而降低长期并发症的风险。

**诊断**
VZV感染的诊断主要是临床诊断，结合皮肤病变的特征性和分布来进行。然而，非典型表现、免疫功能低下者以及疾病早期或晚期病例可能需要实验室确认。

**临床诊断**
识别模式是水痘-带状疱疹病毒感染的临床诊断的核心。水痘通常表现为不同阶段的皮疹（斑丘疹、水疱和结痂），这些皮疹以离心方式分布于躯干、面部和头皮。相比之下，带状疱疹表现为红斑基础上成群的水疱，常伴有神经性疼痛。皮疹不跨越中线是重要的诊断特征。

免疫功能低下者和全身性疾病的患者的表现可能不典型或缺失，类似于其他水疱性病变。需要排除的鉴别诊断包括单纯疱疹病毒感染、脓疱病、过敏性接触性皮炎、大疱性药物反应和自身免疫性水疱性疾病。仔细评估病变的分布、形态、时间演变和疼痛特征有助于区分VZV与其他疾病。

**实验室和分子检测**
当临床诊断不确定或处于高风险情况（如妊娠或免疫抑制状态）时，建议进行实验室确认。聚合酶链反应（PCR）检测可以检测水疱液、病变结痂或组织活检样本中的VZV DNA，是目前最敏感和特异的方法。直接荧光抗体（DFA）检测在PCR不可用时仍是一种有用的快速诊断方法，但敏感性较低。曾经广泛使用的Tzanck涂片可以显示多核巨细胞，但无法区分VZV和单纯疱疹病毒感染。

**免疫抑制者和老年人的诊断难点**
在免疫功能低下者（如血液系统恶性肿瘤患者、器官移植者或接受免疫调节治疗者）中，VZV感染可能没有典型的水疱表现。这些患者的病变可能呈坏死或出血性，可能类似于细菌性或自身免疫性水疱性疾病。老年人也可能面临类似的诊断挑战，尤其是当疼痛先于皮疹出现或皮疹局限于某一区域时。在这种情况下，应高度怀疑VZV感染，并尽早进行PCR检测以启动抗病毒治疗。

**治疗和预防**
有效管理VZV感染旨在缓解症状、加速病变愈合并预防并发症，如带状疱疹后神经痛和继发细菌感染。一般护理和早期抗病毒治疗是治疗的基础，同时需要适当的疼痛控制和预防性接种。

**一般护理**
无论是水痘还是带状疱疹，支持性护理都是必不可少的。特别是高热、皮疹广泛或口腔不适的患者，应保证充足的水分摄入。急性期休息有助于减轻全身症状并降低并发症风险。阿司匹林和布洛芬适用于各年龄段的发热和疼痛控制，但儿童和青少年禁用，因为与Reye综合征有关。瘙痒可以通过外用药物（如炉甘石洗剂）、燕麦浴、冷敷和定期使用润肤剂以及必要时的口服抗组胺药来缓解。为减少抓挠和继发细菌感染，应建议患者保持指甲短小并避免抓挠。

**预防继发感染**
清洁受感染区域并使用碘伏、氯己定或硼酸等消毒剂可以减少细菌定植。一旦出现脓疱病迹象，可以在抗病毒治疗的同时使用局部抗生素。

**抗病毒治疗**
对于病情严重的患者，应考虑口服抗病毒治疗以缩短病程、减轻症状并降低并发症风险。这包括未接种疫苗的13岁以上儿童、家庭成员中的继发病例（由于病毒量较大，症状通常更严重）、患有慢性皮肤病或肺部疾病的患者、长期使用口服或吸入性皮质类固醇的儿童、以及长期接触阿司匹酸的个体。对于免疫功能低下的患者（如恶性肿瘤患者、HIV感染者或正在接受免疫抑制治疗者），建议静脉注射抗病毒治疗。带状疱疹的所有患者都应接受系统性抗病毒治疗，特别是在皮疹出现后的24小时内开始治疗，以最大程度地减少病毒复制和病变进展。对于单纯疱疹病毒感染者，通常无需抗病毒治疗，因为他们的病情具有自限性。在急性期，可以使用非甾体抗炎药、止痛药或短期的阿片类药物来治疗疼痛。如果出现神经痛，应尽早使用如加巴喷丁、普瑞巴林或三环类抗抑郁药等神经病理性疼痛治疗药物，甚至在急性期也应如此。外用利多卡因贴片和辣椒素乳膏可能提供额外的缓解。持续超过90天的疼痛被定义为PHN（神经病理性疼痛）。治疗可能需要更高剂量的加巴喷丁类药物、联合疗法或转诊给疼痛专科医生。预防策略，特别是早期抗病毒治疗和疫苗接种，比晚期治疗更有效。

疫苗接种已经改变了水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染的流行病学情况，显著降低了水痘和带状疱疹的发病率。为了预防水痘，常规的儿童免疫方案包括在15个月大时（作为四价疫苗的一部分）和4岁时接种两剂减毒活水痘疫苗，从而获得持久的保护。尽管可能出现突破性感染，但通常症状较轻。在一小部分接种者中，减毒疫苗株可能后来重新激活并表现为带状疱疹。最近免疫政策的相关更新对联合疫苗的推荐进行了调整。2025年，美国疾病控制与预防中心（CDC）的免疫实践咨询委员会因安全问题建议停止使用麻疹、腮腺炎、风疹和水痘（MMRV）联合疫苗，建议为幼儿分别接种MMR疫苗和水痘疫苗。专业协会之间仍存在不同意见，国家免疫计划可能会继续演变。

相比之下，带状疱疹的预防方法发生了显著变化。虽然之前有减毒活带状疱疹疫苗（Zostavax?），但CDC不再推荐使用该疫苗，并于2020年在美国停止了其使用。在欧洲，欧盟委员会也应制造商的要求于2025年6月正式撤销了其上市许可。因此，减毒活带状疱疹疫苗不再用于当前的VZV预防策略。重组亚单位疫苗（Shingrix?）现在是全球标准的带状疱疹预防手段。它由VZV糖蛋白E与AS01B佐剂组成，能够诱导强烈且持续的免疫反应，包括在老年人和免疫功能低下的人群中。该疫苗需分两次肌肉注射，间隔2-6个月接种，即使有带状疱疹病史的人也建议接种。接种可以在急性发作后的六个月内开始，临床合适的情况下也可以提前接种。其针对带状疱疹和带状疱疹后神经痛的有效率始终超过90%。局部不良反应常见但通常是暂时的。相比之下，减毒活带状疱疹疫苗提供的保护效果较弱且持续时间较短，免疫功能低下者禁用。

对于免疫功能低下的非免疫成人、孕妇和高风险新生儿，建议在暴露后96小时内肌肉注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白（125 U/10 kg，最高625 U）进行暴露后预防。这种被动免疫可以提供大约三周的临时保护。静脉注射免疫球蛋白（剂量≥0.4 g/kg，含有高滴度的抗水痘-带状疱疹病毒IgG）在某些情况下也是另一种选择。此外，暴露后7-10天开始口服阿昔洛韦标准剂量也是可行的预防方法。此外，暴露后72-120小时内接种减毒活病毒疫苗可以预防或减轻临床表现，适用于1岁及以上且具有免疫能力且符合接种条件的个体。

VZV仍然是导致皮肤病的重要原因，涉及基础病毒学、免疫学和临床实践。它的两种临床表现（作为初次感染的水痘和作为再激活的带状疱疹）代表了同一病原体的不同生物学表现，每种表现都受到宿主免疫力和年龄相关脆弱性的影响。对于皮肤科医生来说，理解这一连续性为准确诊断和基于证据的疗法提供了概念框架。分子诊断和抗病毒药物治疗的进步改善了临床结果；然而，延迟识别和漏诊仍然存在，尤其是在非典型或免疫功能低下的病例中。重组亚单位疫苗的出现标志着预防策略的重大转变，从反应性治疗转向通过持久的免疫控制。随着这种预防模式的成熟，皮肤科医生的角色扩展到了患者咨询、疫苗推广以及将免疫策略整合到日常临床实践中的各个方面。最终，VZV感染的管理体现了基础科学与应用皮肤科的结合。通过持续的临床意识、快速的治疗干预和广泛的疫苗接种，未来可以大幅减轻VZV及其并发症的负担。

ORCID ID：
Maria Paula Barbieri D’Elia: 0000-0003-1524-721X
Carla Riama Lopes de Pádua Moura: 0000-0002-5092-2180
Rafael de Deus Moura: 0000-0002-2260-1179
Juliana de Sá Pires Carvalho: 0009-0009-7661-0984
Henrique Pott: 0000-0003-3126-2946

**研究数据可用性**
支持本研究结果的所有数据集都发表在这篇文章中。

**财务支持**
本研究未获得公共部门、商业部门或非营利组织的任何特定资助。不过，研究者HP获得了巴西高等教育人员培训协调委员会（CAPES）的奖学金（财务代码001）的支持。

**作者贡献**
Maria Paula Barbieri D’Elia：研究设计和规划；数据收集；手稿起草和编辑及重要内容的批判性审查；数据收集、分析和解释；有效参与研究指导；文献的批判性审查；手稿最终版本的审批。
Carla Riama Lopes de Pádua Moura：研究设计和规划；数据收集；手稿起草和编辑及重要内容的批判性审查；数据收集、分析和解释；有效参与研究指导；文献的批判性审查；手稿最终版本的审批。
Rafael de Deus Moura：数据收集；手稿起草和编辑及重要内容的批判性审查；数据收集、分析和解释；文献的批判性审查；手稿最终版本的审批。
Juliana de Sá Pires Carvalho：数据收集；手稿起草和编辑；文献的批判性审查；数据收集、分析和解释；手稿最终版本的审批。
Henrique Pott：研究设计和规划；数据收集；手稿起草和编辑及重要内容的批判性审查；数据收集、分析和解释；有效参与研究指导；文献的批判性审查；手稿最终版本的审批。