综述：生物制剂与内镜手术在慢性鼻窦炎伴鼻息肉治疗中的应用对比

《Annals of Allergy, Asthma & Immunology》：Biologics vs Endoscopic Surgery In the Management of Chronic Rhinosinusitus with Nasal Polyps

　　

马修·斯科特|娜塔莉·艾德森|玛丽亚·阿梅莉亚·佩罗佐|斯宾塞·佩恩|拉里·博里什

弗吉尼亚大学医学院内科哮喘、过敏与免疫学系，夏洛茨维尔，弗吉尼亚州

摘要

伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎（CRSwNP）是一种异质性炎症性疾病，通常以2型炎症反应为特征。对于那些对药物治疗（如鼻盐水冲洗和局部使用类固醇）无反应的患者，传统上采用功能性内镜鼻窦手术（FESS）进行治疗，但生物制剂的问世打破了这一传统。对于过敏科医生来说，在处理这种难治性疾病时需要做出重要决策。FESS是一种微创手术，可以解剖鼻旁窦，使药物能够发挥作用并清除积液。然而，这种手术本身并不能改变根本的炎症状态，而是有助于提高药物治疗的效果。因此，无法或不愿继续接受局部药物治疗的患者可能无法从这种治疗方法中获益。目前有四种获得FDA批准的生物制剂用于治疗CRSwNP：度普利单抗、奥马珠单抗、美泊利单抗和特兹普利单抗。这些药物都被证明能够改善患者的客观和主观症状。其中，度普利单抗在改善患者主观感受和嗅觉方面似乎最为有效（尽管特兹普利单抗尚未纳入相关对比研究）。这些疗法可能特别适合同时患有其他过敏性疾病的患者。此外，美国的成本比较分析显示，即使在再次进行FESS的情况下，生物制剂也不如FESS经济实惠。最终，有些患者可能会从FESS和生物制剂的联合使用中受益。需要更多证据来直接对比这两种重要治疗方法的效果。

引言

伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎（CRSwNP）是一种异质性炎症性疾病，其特征是2型（T2）炎症反应。患者体内“过敏细胞因子环境”（如白细胞介素（IL）-4、IL-5、IL-13）的浓度升高，导致嗜酸性粒细胞浸润、慢性炎症和上皮屏障功能障碍。疾病的严重程度、炎症类型、既往的治疗经历、合并症以及患者的偏好等因素都对治疗决策具有重要意义。通常，治疗首先依赖药物治疗（如高容量鼻盐水冲洗和局部使用皮质类固醇），这些方法单独使用就可能显著改善患者的生活质量并减轻鼻窦炎的严重程度。^1,2然而，部分患者仅靠药物难以获得缓解，因此传统上需要联合使用FESS和外科手术治疗。³然而，针对关键炎症介质的单克隆抗体生物制剂的出现改变了这一治疗模式。因此，过敏科医生需要考虑如何选择合适的治疗方案，特别是是否应首先进行功能性内镜鼻窦手术（FESS）结合药物治疗，还是直接使用这些新型生物制剂。本文对FESS和生物制剂在CRSwNP中的应用进行了详细探讨，并提出我们的临床建议。

节选内容

功能性内镜鼻窦手术在CRSwNP治疗中的应用——原理

FESS是一种微创手术，用于治疗慢性鼻窦炎（CRS）。该手术利用微型器械解剖鼻旁窦，清除增生组织、鼻息肉及残留的分泌物，同时建立大开口以排出鼻窦黏液和炎症产物，并为局部用药创造条件。⁴如前所述，FESS传统上用于那些单纯药物治疗效果不佳的病例

功能性内镜鼻窦手术在CRSwNP治疗中的应用——证据

不出所料，FESS至少在短期内能改善客观影像学评估结果（如Lund-McKay CT评分）和鼻内镜检查结果。然而，临床疾病的客观指标并不总是与主观症状的严重程度或改善情况相关。^8,10因此，还需要关注患者报告的疗效指标（PROMs）。多项系统评价表明，FESS具有显著的临床疗效。¹¹

CRSwNP的生物制剂治疗

生物制剂是针对CRSwNP发病机制中关键炎症介质的单克隆抗体。这些介质包括白细胞介素（IL）-4、IL-5、IL-13、TSLP和IgE。目前有四种生物制剂（度普利单抗、奥马珠单抗、美泊利单抗和特兹普利单抗）获得FDA批准，适用于那些标准药物治疗效果不佳的患者。²⁷

生物制剂的比较

最新的网络荟萃分析和系统评价表明，基于多种主要和次要疗效指标，度普利单抗可能是目前最有效的生物制剂。（需要注意的是，这些研究均未充分评估特兹普利单抗的效果）。2021年至2022年间进行的一项网络荟萃分析将度普利单抗评为目前最有效的生物制剂

CRSwNP患者的内镜手术与药物治疗

上述讨论总结了FESS结合持续药物治疗与生物制剂在CRSwNP中的相对优势和局限性。直接比较FESS后续药物治疗与生物制剂治疗效果的随机试验仍较少。现有间接比较表明，度普利单抗可能与FESS具有相似的效果，并且同样能降低后续急性鼻窦炎的风险。^49,50

结论

总之，对于大多数患者而言，FESS结合严格的药物治疗可能产生与生物制剂相当甚至更好的治疗效果，且成本更为低廉。因此，对于那些对药物治疗无反应的鼻息肉患者，除非同时存在其他未控制的2型炎症性疾病，否则立即使用生物制剂可能并不合适。同时，也需要认识到生物制剂的有效性

关键信息

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  有效的生物制剂的出现改变了传统上依赖手术治疗的策略。
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  FESS和生物制剂均能提高患者的生活质量，但在减少鼻息肉评分和改善嗅觉方面效果有所不同。
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  生物制剂的成本较高，即使在进行多次FESS的情况下也是如此；不过还需要进一步的成本效益研究来对比这些疗法。
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资助声明

L. Borish获得了NIH/国家过敏与传染病研究所的资助（项目编号RO1: AI175232, RO3: AI185854）。

试验注册

不适用