管理健康、看起来正常的婴幼儿莫名发热的问题：一种实用的方法

《Pancreas》：Managing Fever Without Source in Well-appearing Young Infants: A Pragmatic Approach

　　

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结核病（TB）由结核分枝杆菌引起，全球范围内发病率有所下降，但安哥拉仍属于结核病高负担国家之一，每年每10万人中有300至499例新病例。¹0至14岁的儿童占病例的约11%。¹喉结核是一种罕见的肺外结核形式（约占1%）。^2,3诊断需要高度警惕，以避免延误。全球移民的增加导致历史上结核病发病率较低的地区病例数上升，这突显了该疾病的持续临床重要性。

一名来自卢安达的15岁女孩，此前健康且已接种疫苗（包括卡介苗，未接种人乳头瘤病毒疫苗），几个月来一直有声音嘶哑的症状。在安哥拉的诊疗中发现她患有喉部结节，经过切除、活检和干扰素治疗后症状未见好转，随后症状加重，出现打鼾和睡眠呼吸暂停，需转诊至葡萄牙进一步治疗。她还报告体重减轻，但没有全身性症状（如发热、咳嗽、厌食和夜间盗汗）。

发病三年后，在葡萄牙进行的喉镜检查发现广泛的乳头状病变，导致声门及声门下区域狭窄约70%。活检显示坏死性肉芽肿，并伴有多核巨细胞（朗汉斯型）。抗酸染色和单纯疱疹病毒-1及真菌的免疫组化检测结果均为阴性。关于肉芽肿性疾病的详细检查结果见补充数字内容1：https://links.lww.com/INF/G609。

在诊断过程中，干扰素γ释放试验（T-SPOT）呈阳性，因此患者被转诊并住院治疗。从安哥拉调取的活检报告显示有干酪样肉芽肿和局部坏死，符合喉结核的诊断。三次胃液检测均未检出抗酸杆菌，核酸扩增试验结果也为阴性；培养结果尚未出稿。

鉴于流行病学风险、干扰素γ释放试验阳性结果以及组织学检查结果，诊断为喉结核并开始治疗。两个月后，胃液培养证实该患者感染的结核分枝杆菌对异烟肼（H）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、利福平（R）和链霉素敏感。患者接受了2个月的HRZE方案治疗，随后又接受了4个月的HR方案治疗。一个月后，睡眠呼吸暂停得到缓解，声音嘶哑症状改善，体重有所增加。随访喉镜检查显示病变有所消退，但声带仍有增厚。图1

图1：

A：在葡萄牙进行耳鼻喉科咨询时初次进行的喉镜检查。B：接受抗结核治疗后的复查喉镜检查。

喉结核可以表现为原发性或继发性形式。原发性疾病在儿童中更为常见，通常通过血液或淋巴系统传播而不会累及肺部；而继发性疾病则是由于吸入感染性痰液所致。本案例中，未发现肺部病变，支持原发性喉结核的诊断。³

³喉镜下可见多种病变类型，包括肉芽肿性、溃疡性和息肉样病变，常与其他疾病相似。组织病理学确诊至关重要；值得注意的是，初次活检就已经发现了提示结核病的坏死性肉芽肿，说明最初可能漏诊。^2,3

²在儿童中，呼吸道受累和喘鸣尤为常见。⁴这名患者最初仅表现为声音嘶哑，但症状在三年内逐渐发展为呼吸道受累。

⁵皮质类固醇的作用尚不明确，一般不常规推荐使用，但在呼吸道严重受累的情况下可考虑使用。