现代时期的喉结核：诊断难题

《Pediatric Critical Care Medicine》：Laryngeal Tuberculosis in the Modern Era: Diagnostic Challenges

　　

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肺结核（TB）由结核分枝杆菌引起，尽管全球范围内肺结核病例有所下降，但安哥拉仍属于发病率最高的30个国家之一，年发病率约为每10万人中有300至499例。¹ 0至14岁的儿童占病例的约11%。¹ 喉结核是一种罕见的肺外结核形式（约占1%）。^2、3 诊断需要高度警惕，以避免延误。全球移民的增加导致肺结核病例在历史上发病率较低的地区也有所上升，这凸显了其临床意义。

一位来自卢安达的15岁女孩，此前身体健康且已经接种过疫苗（包括卡介苗，但未接种人乳头瘤病毒疫苗），出现了数月的声音嘶哑症状。在安哥拉的检查中发现了喉部结节，经过切除、活检和干扰素治疗。症状随后加重，出现打鼾和睡眠呼吸暂停，因此她被转诊到葡萄牙进一步治疗。她还报告有体重减轻的现象，但没有全身性症状（如发热、咳嗽、食欲不振和夜间盗汗）。

发病三年后，在葡萄牙进行的喉镜检查显示喉部有广泛的乳头状病变，导致声门和声门下区狭窄约70%。活检结果显示坏死性肉芽肿伴多核巨细胞（朗汉斯型）。抗酸染色和单纯疱疹病毒-1及真菌的免疫组化检测结果均为阴性。关于肉芽肿病的检查结果详见补充数字内容1：https://links.lww.com/INF/G609。

在诊断过程中，干扰素γ释放试验（T-SPOT）呈阳性，因此患者被转诊并住院治疗。从安哥拉调取的活检报告显示存在干酪样肉芽肿和局部坏死，符合喉结核的特点。三次胃液抽吸检查均未发现抗酸杆菌，核酸扩增检测结果也为阴性；培养结果尚待出炉。

鉴于流行病学风险、干扰素γ释放试验阳性以及组织学检查结果，怀疑患者患有喉结核并立即开始治疗。两个月后，胃液培养结果确认患者感染的图1）。

图1：

A：在葡萄牙进行耳鼻喉科咨询时进行的初次喉镜检查。B：抗菌治疗后进行的复查喉镜检查。

喉结核可以是原发性或继发性疾病。原发性疾病在儿童中更为常见，通过血液或淋巴系统传播而不会累及肺部；而继发性疾病则是由于吸入被感染的痰液直接感染所致。在本例中，没有肺部病变的表现，支持诊断为原发性喉结核。³

³ 喉镜检查可见多种表现形式，包括肉芽肿样、溃疡性和息肉样病变，这些表现常与其他疾病相似。因此，组织病理学确诊至关重要；特别是在本例中，最初的活检已经显示了提示结核的坏死性肉芽肿，说明最初的诊断可能存在遗漏。^2、3

² 在儿童中，呼吸道受累和喘鸣尤为常见。^{4 该患者最初仅表现为声音嘶哑，但在三年内逐渐发展为呼吸道受累。}

⁵ 皮质类固醇的作用尚不明确，通常不推荐使用，但在呼吸道受累严重的情况下可以考虑使用。