综述：冲突背景下的护理教育：交互性如何影响教育机会的获取？

《Frontiers in Medicine》：Nursing education in conflict: How intersectionality impacts access to educational opportunities?

　　**摘要**
**背景**：护理作为医疗保健的支柱，必须在日益复杂的条件下培养多样化的工作人员队伍。教育机会的获取受到性别、国际背景、社会经济地位和等级结构等多重因素的影响，但系统的分析仍然有限。
**方法**：本研究采用PRISMA框架，通过PubMed、Ebsco CINAHL、PeDocs、CareLit、Livivo和Google Scholar等数据库进行了文献检索。共筛选出70篇研究，并对其中8篇文章进行了深入的概念分析。
**结果**：交叉因素显著阻碍了护理领域教育和资格认证的机会，特别是对边缘化群体产生了不公平的影响。等级结构、欧洲中心主义的课程设置以及数字化策略的不足加剧了这些差异，延续了了对护理人员和患者不利的歧视行为。
**结论**：传统的缺陷导向方法侧重于边缘化群体所面临的适应问题，而非医疗保健系统内的结构性障碍。在护理教育中早期融入交叉性视角对培养伦理意识、挑战权力失衡以及赋能专业人员打破歧视行为至关重要。全面的课程改革应涵盖种族主义、性别动态和社会经济不平等问题，以促进包容性、提高专业保留率并改善患者护理效果。系统地将交叉性框架整合到护理教育中对于减少系统性不平等和推动医疗保健系统的长期结构变革具有关键作用。

**背景**：护理作为医疗保健体系的核心组成部分，面临着在复杂条件下培养多元化专业队伍的挑战。然而，护理领域教育机会的获取受到性别、国际背景、社会经济地位及现有等级结构等多重因素的影响（1）。尤其是边缘化群体面临着限制其职业发展的结构性障碍（2）。
“交叉性”被定义为“性别、种族及其他差异类别在个人生活、社会实践、机构安排和文化意识形态中的相互作用，以及这些相互作用在权力方面的结果”（3）。这一概念由非裔美国法律学者Kimberlé Crenshaw提出，她用“交叉性”一词描述了黑女性在种族主义和性别歧视叠加下的多重歧视形式（4）。交叉性视角不是将性别、种族、阶级或移民等类别视为孤立因素，而是探讨这些维度如何在更广泛的权力和支配关系中相互作用。后续研究指出，即使是解放运动也可能在主要反映社会特权群体观点时延续排斥现象（例如，Bell Hooks认为女权主义运动往往以白人女性的经历为中心，边缘化黑人女性并加剧劳动分工的不平等）（5）。Patricia Hill Collins将这种动态描述为由种族、阶级、性别、性取向和国家塑造的“相互交织的压迫系统”（6）。在这种情况下，交叉性是一个重要的分析框架，它能揭示结构性不平等并审视制度安排如何延续排斥（7, 8）。在护理和医疗保健领域，教育和职业机会受到性别、年龄、社会经济地位及国际背景等多重相关因素的影响（9）。德国约有四分之一的护理专业人员具有国际背景，其中约80%为女性（10）。这类专业人员经常面临多重不利处境，包括资格认证延迟认可、语言障碍、性别化的护理责任以及进一步教育和职业发展的机会受限。因此，交叉性视角有助于理解护理教育和医疗保健机构中的不平等如何被再现。

**数字化与人工智能背景**：随着数字化和人工智能的发展，基于语言的系统、数字技术和AI应用可能延续现有的排斥模式（11），特别是如果这些技术主要从主导视角开发且未纳入边缘化群体的声音。经历多种形式边缘化的护理专业人员（如因性别、国际背景或社会经济劣势）可能更容易受到算法排斥（11）。国际 Nurses 协会（ICN）和世界卫生组织（WHO）反复强调，全球多数医疗系统日益依赖国际护士和护理学生的招募来满足人力需求（12）。在这种情况下，国际流动护士面临的交叉性问题不仅在德国，而在几乎所有地区都至关重要，因为护士短缺对医疗服务的稳定性和公平性构成威胁。

**护理领域的紧张关系**：除了专业性、伦理行为、日常工作组织及国家标准知识等“传统矛盾领域”（13），来自边缘化群体的护理人员还经常遭受患者和同行群体的歧视和贬低（14, 15）。这些歧视现象始于护理资格认证阶段，并在教学过程中持续存在。由于缺乏对此问题的反思和讨论，所有相关方都在延续这些不平等（15）。除了专业性、伦理行为、组织结构和国家标准认知等既定矛盾外，研究还揭示了更多结构性和教育冲突（16, 17），例如劳动力扩张与护理质量之间的矛盾、理论与实践之间的差距（常导致受训者承受道德压力和幻灭感（16, 18）以及角色冲突（如在私人护理责任与培训任务之间的平衡）。此外，教育环境中的歧视和语言障碍（14）以及等级权力结构影响了支持与参与的机会（14）。护理领域的数字化进一步加剧了技术创新与护理实践之间的关系紧张（19）。尽管这些因素显而易见，但关于交叉性如何具体影响护理教育和资格认证机会的系统分析仍不足。本批判性综述旨在系统记录和分析现有文献，以回答以下研究问题：护理领域的交叉性如何影响教育和教育机会的获取？

**研究方法**：文献检索基于PRISMA框架，涵盖了PubMed（通过MEDLINE）、Ebsco CINAHL、PeDocs、CareLit和Livivo等数据库，并通过Google Scholar进行了补充搜索。搜索词包括“交叉性”、“交叉性”和“护理教育”。根据不同数据库调整了搜索策略并使用了布尔运算符（表1）。

**数据筛选流程**：
- **主题**
- **纳入标准**：护理人员、护理教师、患者
- **排除标准**：不包含交叉性、歧视、种族主义的参考文献
- **语言要求**：德语或英语
- **数据来源**：仅限德语或英语资料

**检索策略**：
- 搜索字符串：`intersectionality AND ("Nursing" [MeSH] OR "Education, Nursing" [MeSH]) AND ("Professional Development" OR "Workplace") NOT (patient OR "patient care" OR "clinical outcomes")`
- 检索时间：2025年1月5日至15日

**结果分析**：
- **交叉性在护理教育中的作用**：分析发现，交叉性是促使受训者和学生批判性反思其在医疗保健系统权力结构中角色的关键概念（21）。然而，若不充分整合这些视角，则可能延续教育机构和制度中的不平等（21）。
- **教育环境中的歧视与语言障碍**：医疗保健系统中的歧视发生在多个层面，涉及性别、国际背景、语言和社会经济地位等交叉类别（25）。这些动态限制了具有国际背景的护士获得职业资格和进一步培训的机会（1）。
- **等级结构与排斥**：具有国际背景的护士在职业中常处于较低地位，限制了职业发展（25）。
- **国际背景与资格认证**：国际移民史相关的因素影响了资格认证的获取（14）。教育背景的差异和制度差异可能导致学习机会的不公平（14）。

**结论**：护理教育受主导的欧洲中心主义和白人中产阶级视角的影响（22, 23）。伦理教育与交叉性意识的结合对于培养应对道德困境的能力至关重要（24）。
- **数字化的影响**：数字化带来了新的交叉性挑战（11）。

**结论**：系统整合交叉性视角对于减少医疗保健系统的结构性不平等和推动长期变革至关重要。本研究通过文献回顾系统分析了交叉性对护理教育和资格认证机会的具体影响，为未来研究提供了方向。现有的数字策略往往未能充分适应不同用户群体的需求，这可能会加剧现有的不平等现象。性别和年龄等因素影响着人们对数字技术的认知和使用，进而对数字能力的培养以及参与数字化转型进程产生重要影响（19）。同时，护理人员在数字技术应用中的参与度有限，可能会加剧人们的抵触情绪和接受度降低。当数字工具被视为额外的负担而非对工作的实际帮助时，这种情况尤为明显（19）。

讨论表明，护理教育和职业发展机会的不平等并非主要由个人缺陷所致，而是由结构性和制度性条件造成的。本综述的研究结果表明，语言障碍、先前资格的认可延迟、护理责任的不平等以及层级化的权力关系相互交织并共同加剧了这种不平等（13, 14, 25）。这表明，交叉性是一个重要的分析框架，有助于理解教育机会是如何受到多重不平等因素共同影响的，而不仅仅是护理教育中的一个补充类别（3, 21）。尽管大多数研究都发现了相似的障碍，但不同国家和学科背景下的关注点各不相同。例如，北美的研究主要关注种族问题、制度性种族主义以及护理教育的欧洲中心主义倾向（22, 23），而德语地区的研究则更侧重于语言障碍、资格认证问题以及性别差异对护理工作的影响（14, 18, 27）。这些差异表明，交叉性不平等具有情境依赖性，受国家医疗保健和教育体系组织结构的影响（1）。然而，现有证据主要基于定性和横断面研究设计，缺乏关于交叉性不平等对教育成就、职业发展或劳动力保留长期影响的深入研究（12, 25）。因此，在将现有研究结果应用于德国医疗体系时需要谨慎，尤其是因为德国的护理教育体系与其他许多以大学为基础的教育体系存在显著差异（1）。尽管如此，这些发现对护理教育和政策制定仍具有重要的启示意义：课程应关注患者在文化上的差异以及护理专业人员所面临的结构性不平等，包括种族主义、性别歧视、基于阶级的不利地位、语言障碍以及无偿护理工作的不公平分配（24, 28）。此外，教育工作者需要支持和培训，以认识到某些制度惯例和教学实践可能无意中加剧排斥现象（21）。

语言要求这一问题尤其能说明这一点。现行法规（如《德国护理职业培训与考试条例》）强调德语能力是专业实践的必要条件。然而，现有研究很少系统地探讨教育中的语言要求，如理解考试术语、学术语言和专业特定沟通方式（30）。因此，语言障碍往往被视为个人缺陷，而非教育机构也应负责解决的结构性问题（30）。关于数字化的研究进一步表明，数字技术并非中立的工具：现有的数字化策略往往未能充分考虑不同用户群体的需求，反而可能加剧现有的不平等（19）。特别是性别、年龄和教育背景会直接影响人们对数字技术的认知和使用能力。如果护理人员未能参与到数字工具的开发和应用过程中，数字化可能会加剧排斥现象（11, 19）。

需要指出的是，这项批判性综述并不声称能全面涵盖该主题的所有方面。这一局限性部分源于研究问题的限定，以及文献回顾过程中所选择的搜索词和过滤标准。由于德语相关研究成果较为稀缺，该综述主要参考了英文资料。但由于许多国家的护理职业资格主要通过大学教育获得，跨国比较仍受到限制。因此，需要在德国医疗保健和教育体系的背景下开展更多研究，以提出有针对性的行动建议和可行的实施策略。

总体而言，在培养护理学生的过程中融入交叉性视角，并促进他们对权力关系的专业伦理思考，是一个有意义且必要的步骤。缺乏这种整合会导致歧视性制度结构的持续存在，对护士和患者均产生负面影响。将交叉性意识融入护理专业人员的资格认证、入职培训和融入过程，有可能推动医疗保健体系内部结构性的变革。