对厄瓜多尔高地地区卫生专业人员举办的一个基于运动的简短健康促进工作坊的混合方法实施评估

《Frontiers in Public Health》：A mixed methods implementation evaluation of a brief movement-based health promotion workshop for health professionals in the Ecuadorian highlands

　　摘要
背景：尽管厄瓜多尔公共卫生部提倡定期进行体育活动，但项目设计和实施仍存在局限性，尤其是在农村原住民社区中。本研究的目的是探讨“将运动视为医学”（Movimiento como Medicina, MCM）这一基于实际背景的策略，以增强为原住民社区提供服务的医疗专业人员之间的运动和体育活动咨询服务。

方法：本研究采用了探索性的混合方法设计，评估了项目的核心实施结果：可接受性、适切性和可行性。提供者在接受培训前后的信心变化被用作采用该策略的直接指标。通过双尾Wilcoxon符号秩检验分析了这些信心变化的差异（该方法适用于成对的非参数数据）。通过开放式调查问题收集的定性数据经过演绎性主题内容分析，进一步阐明了参与者对项目的评价。

结果：共有36名医疗专业人员完成了为期一天或两天的MCM培训课程。平均可接受性得分为4.8分（标准差SD=0.69）。90%以上的参与者强烈认同培训目标明确、培训师具备相关知识并创造了引人入胜的学习环境，且培训节奏适宜。平均适切性得分为4.8分（SD=0.68）。93%的参与者认为培训内容与其工作相关，并且该计划提高了他们对“运动即医学”这一理念的理解。77%的参与者认为培训中包含了符合当地文化背景的实例。培训中最有价值的环节包括通过案例分析实践各种基于运动的策略。平均可行性得分为4.65分（SD=0.61）。92%的参与者表示，由于此次培训，他们很可能会将运动策略融入到日常工作中。参与者在识别运动的四个组成部分、讨论运动的好处以及探索社区对运动的认知方面，其信心在培训前后都有显著提升。

结论：MCM的高可接受性、适切性和可行性，加上参与者信心的显著提高，使其成为一种符合当地实际情况且可推广的健康促进策略。

引言
尽管厄瓜多尔在全国范围内致力于健康促进和体育活动推广（1），但将基于证据的推荐转化为实际操作仍然具有挑战性，尤其是在为原住民服务的医疗系统中。厄瓜多尔有130万来自14个民族的原住民，主要居住在高地（68%）和亚马逊地区（24%）（2）。尽管原住民拥有深厚的文化传统和强大的韧性，但他们仍面临严重的健康不平等问题（3）。原住民的预期寿命通常比非原住民低20年，婴儿和孕产妇死亡率、慢性疾病发病率和残疾率也更高（4, 5）。急性及慢性疾病负担的不平等现象根植于殖民历史中的剥夺和系统性边缘化，并通过长期存在的社会、经济、文化和政治障碍得以延续（3, 4, 6, 7）。尽管这些不平等问题已被广泛记录，但关于如何将基于证据的健康促进干预措施整合到当地医疗系统中的研究仍相对不足。

实施科学为解决这一问题提供了框架，它区分了基于证据的干预措施（EBIs）和用于支持这些措施采纳的实施策略。基于证据的临床干预措施是指旨在改善健康结果的特定临床/治疗实践、实施方式或健康促进活动，而实施策略则是一系列旨在促进EBIs采纳的方法和技术（8, 9）。评估实施策略至关重要，因为EBIs（如体育活动评估、咨询和处方）往往未能产生预期效果，并非因为缺乏效果，而是因为在现实环境中其可接受性、适切性或可行性不足。在原住民环境中，这种区分尤为重要，因为EBIs的成功整合在很大程度上取决于它们与当地医疗系统、信仰和实践的契合度，以及当地医疗专业人员的执行能力。社区健康工作者（CHWs）在弥合实施差距方面发挥着关键作用（10）。在厄瓜多尔，CHWs在确定当地需求、共同制定健康促进方案以及提供符合文化的护理服务方面发挥着重要作用。通过与科托帕希省（Cotopaxi）和皮钦查省（Pichincha）领导人的讨论，我们认识到加强CHWs和初级保健提供者实施基于证据的健康促进活动的能力的必要性，特别是预防心脏病、中风、高血压、糖尿病和背痛等慢性疾病。如今，这些慢性疾病已成为全球死亡和发病率的主要原因（11）。体育活动，广义上定义为任何需要消耗能量的活动，能够降低非传染性疾病的风险和进展，同时促进身体和心理健康（12）。世界卫生组织建议每周至少进行150分钟的中等强度活动或75分钟的高强度活动（12），但实际上只有31%的成年人达到这一标准，尤其是老年人（13）。在厄瓜多尔，20%至30%的成年人缺乏体育活动（13），且在过去三十年中，由于缺乏体育活动导致的残疾调整寿命逐年增加（14）。美国预防服务工作组建议在初级保健环境中提供行为咨询以增加体育活动（15, 16）。

“将运动视为医学”（MCM）是一种基于实际背景的实施策略，旨在提升医疗专业人员提供基于证据的体育活动建议的能力（即评估、咨询和处方）。目前关于此类计划在厄瓜多尔的设计、实施和接受情况的公开研究有限。根据报告和评估实施策略的建议（9），本研究的目的是初步评估MCM作为基于实际背景的策略的有效性，特别关注其可接受性、适切性、可行性和采用情况。

研究设计
在MCM大规模推广及后续混合效果试验之前，我们采用了探索性的混合方法设计（17），在这项早期阶段基于社区的研究中评估了核心实施结果：可接受性、适切性、可行性和直接采用情况。定量和定性数据同时收集和分析，以便综合评估项目效果。在更大规模推广和效果试验之前，这类信息至关重要。科罗拉多大学多机构审查委员会（University of Colorado Multiple Institutional Review Board, 26–3,032）已批准了本研究。所有研究均遵循相关的人类受试者指南和规定，在数据收集前获得了参与者的知情同意。

研究地点
本研究于2025年12月1日至5日在皮钦查省（Pichincha）和科托帕希省（Cotopaxi）进行。这些安第斯高原地区海拔变化显著，土壤肥沃，多条山谷间的道路长期支持着具有活跃文化传统和地方性农业实践的原住民社区。卡亚姆贝（Cayambe）位于皮钦查省的东北角，当地35%的人口为原住民，其山谷以花卉种植和玫瑰出口闻名。科托帕希省的首府拉塔昆加（Latacunga）坐落在基多（Quito）南部的开阔山谷中，该市以混血人口为主，而周边村庄则主要为原住民聚居。这里的地貌与卡亚姆贝类似，由高原平原、河谷和牧场组成。小型农场从事传统农业和乳制品生产，服务于国内市场；大型蔬菜农场则服务于国内外市场。尽管就业率较高，但由于工资低、工作时间长和重复性劳动，原住民面临诸多慢性健康问题，加之预防性和综合性医疗服务的可及性有限，这些问题更加严重。

参与者招募
MCM最初是为社区健康工作者（CHWs）设计的；然而，与皮钦查省公共卫生部的 leaders 的交流后，该计划也被引入了当地医疗提供者。因此，本研究招募了两组参与者：
- **组1**包括皮钦查省公共医疗系统中的全科医生、家庭医生、护士、物理治疗师、职业治疗师、言语治疗师和CHWs，他们参加了一天的六小时培训课程。鉴于这些人员的培训时间有限，我们重点选择了最符合他们需求和兴趣的学习内容和活动。
- **组2**包括科托帕希省公共卫生部和拉塔昆加市政府雇用的CHWs及物理治疗师，他们参加了为期两天的十二小时培训课程。
通过Hombro a Hombro（HH）基金会的直接推广和社区沟通策略招募参与者。我们与皮钦查省公共卫生部和科托帕希省政府合作，通过WhatsApp等渠道传播培训信息，并在定期会议和医疗人员网络中宣传培训机会。有意参加者通过WhatsApp联系当地协调人（皮钦查省公共卫生部或Cotopaxi Solidario）确认参与。所有符合条件的皮钦查省和科托帕希省高地的医疗提供者和CHWs均可报名参加。

项目组成部分
Lee及其同事关于社区健康工作者培训项目的综述（10）和“干预描述与复制模板”（Template for Intervention Description and Replication, TIDieR）检查表帮助我们确定了报告内容。

组织结构
MCM有意整合到现有的组织和结构中，认识到地方系统在影响医疗可及性、服务质量、专业发展和项目可持续性方面的关键作用。这些培训课程是由HH、科托帕希省政府和Cotopaxi Solidario的领导者、皮钦查省公共卫生部的领导以及美国科罗拉多大学物理治疗项目的教师共同设计的（CU-PT, United States of America）。HH在过去十年中一直与厄瓜多尔的农村原住民社区合作。得益于HH参与跨省会议并讨论MCM，皮钦查省公共卫生部官员对该计划的兴趣显著增强。

项目资源和资金
MCM的实施依赖于实物捐赠和地方合作伙伴的支持。资金和资源由省级合作伙伴、HH和CU-PT提供，用于满足培训材料、证书、培训师和参与者的交通、住宿及餐饮等基本需求。利用现有的社区设施降低了成本，确保了所有参与者都能参与培训。虽然参与者没有获得直接的经济补偿，但他们的参与得到了雇主的支持。

策略制定与教学设计
MCM的开发遵循了实施科学的核心原则。该计划并非引入新的临床干预或协议，而是旨在将基于证据的体育活动实践（评估、咨询和处方）更好地整合到医疗专业人员的日常工作流程中。这种方法符合“能力-机会-动机”（Capacity-Opportunity-Motivation, COM-B）模型，该模型认为行为改变需要足够的能力、机会和动机才能成功（18）。在MCM中，通过体验式学习提升能力，通过将培训纳入现有的省级和医疗系统结构提供机会，通过结合当地优先事项来确定动机。MCM的初步概念源于与皮钦查省和科托帕希省领导者的合作讨论。通过 appreciative inquiry（19）和 asset mapping（20），我们共同明确了优先事项（如心脏病、中风、高血压、2型糖尿病、关节炎和背痛）、资源（医疗提供者和社区健康工作者）以及培训需求（如伤害/疾病预防和健康促进）。

结论
MCM的高可接受性、适切性和可行性，加上参与者信心的显著提升，使其成为一种与当地实际情况相适应且可推广的健康促进策略。这种持续且具有批判性的反思增强了学习者将其见解应用到日常实践中的能力。表1总结了两个组的关键学习目标和活动。

表1
第1组（行动目标：医生、护士、物理治疗师和其他卫生部门专业人士）
1天×6小时的工作坊

第2组（行动目标：社区健康工作者和物理治疗师）
2天×6小时的工作坊

**目标** **学习活动（行动）**
- 探讨运动与健康之间的关系
- 协作讨论：什么是运动？日常生活、工作或传统中包含哪些形式的运动？哪些形式的运动能带来快乐、意义或联系？
- 如果运动就像药物，它能帮助什么？

- 探索健康的含义
- 协作讨论和批判性反思：在你的社区中，健康意味着什么？哪些传统做法支持健康和福祉？什么阻碍了健康？
- 个人经验和专业知识：国家死亡率和发病率数据与你所在社区的实际情况相符吗？你社区的主要健康问题是什么？

- 描述运动的四个组成部分，并总结每个组成部分的基本原则
- 共同构建：对于每个组成部分，参与者共同创建了定义，讨论了其在支持运动和健康中的作用，并确定了具体的例子。

**目标** **学习活动（行动）**
- 探讨运动与健康之间的关系
- 协作讨论：什么是运动？日常生活、工作或传统中包含哪些形式的运动？哪些形式的运动能带来快乐、意义或联系？
- 如果运动就像药物，它能帮助什么？
- 考虑在你的工作中可以采用哪些简单的运动建议

- 探索物理治疗师作为运动专家的角色
- 个人经验和专业知识：你见过什么？哪些属于你的专业范围？你能想象些什么？
- 在每个组成部分内练习示例活动
- 体验式学习：参与者练习每个活动，并被鼓励感知这些运动在他们自己身体中的感受
- 个人经验和专业知识：这些活动中哪些最适合社区成员？

- 解释姿势和身体位置在安全执行活动中的作用
- 基于实践的学习：参与者复习了农业工人和护理人员的功能性姿势和安全搬运技巧
- 团队选择3个案例之一，探讨哪些运动组成部分需要考虑和推广

**培训目标和学习活动按组划分**

**讲师资格**
讲师（即执行策略的实施者）具备社区联系、语言和文化视角、后勤经验、内容知识以及文化谦逊性，这有助于MCM的发展和实施。两名讲师（PB和CQ）与社区领导有长期的合作历史，并深入了解传统习俗和实践。另外两名讲师（DM和LW）来自美国，他们在社区参与、运动和健康促进方面的经验为当地视角提供了补充。材料和教学以西班牙语提供，必要时提供克丘亚语的解释和翻译。

**成果测量、数据收集和分析**
这项早期评估关注了核心实施成果：可接受性、适当性和可行性（25, 26）。参与者通过调查表达了他们对多项可接受性、适当性和可行性声明的同意程度。鉴于这项研究的探索性质，预先设定了80%的同意门槛，以表明对实施成果的强烈认可。项目的直接采纳程度通过培训前后提供者信心的变化来衡量。差异使用双尾Wilcoxon符号秩检验进行非参数数据分析。由于研究的探索性质和资源限制，优先选择定性数据收集方法，而不是访谈或焦点小组。定性回应与定量结果一起分析，以帮助 contextualize findings。请参阅表2以获取测量清单、定义及相应的定量和定性数据来源。

**表2**
| 类别 | 定量测量 | 定性测量 |
|-------|-------------------|--------------------------------------|
| 参与者人口统计 | 在当前职位上的工作时长 | 不适用 |
| 实施成果 | 培训的可接受性 | 对培训目标、讲师、学习环境、进度和材料的同意度 |
| | 您还有哪些评论或建议？ | 我们应在未来的工作坊中包含哪些主题或活动？ |
| 适当性 | 培训的相关性 | 对培训内容、文化适应性和相关性的同意度 |
| | 工作坊的哪些方面最有用？ | 工作坊的哪些方面最不有用或需要改进？ |
| 可行性 | 战略在特定环境中的适用程度 | 您将这些策略纳入实践的可能性 |
| | 您会整合哪些具体策略？ | 不适用 |

**结果**
研究结果支持为医疗服务提供者和社区健康工作者设计的一到两天运动基础工作坊的可接受性、适当性和可行性。此外，该计划有效提高了参与者对运动和运动建议的信心，这是项目采纳的直接指标。

**参与者人口统计**
15名参与者完成了1天工作坊，21名参与者完成了2天工作坊（表3）。1天工作坊的参与者大多是拥有超过5年经验的医疗服务提供者；2天工作坊的参与者大多是拥有超过5年经验的社区健康工作者。

表3
| 组别 | N = | % |
|------|-------------|-----------------------------|
| 第1组 | 15 | % |
| | | |
| | 社区健康工作者 | 0 |
| | 医疗服务提供者 | 13 |
| | | |
| | 管理人员 | 17 |
| | | |
| | 其他 | 17 |
| | | |
| 在当前职位上的经验年限 | <1年 | 0 |
| | 1–3年 | 21 |
| | | |
| | 3–5年 | 17 |
| | | |
| | >5年 | 12 |
| | | |

**表4**
表4显示了参与者对项目可接受性、适当性和可行性的共同看法。值得注意的是，2天工作坊的参与者对项目的评价更为积极；然而，这些差异在统计上并不显著（数据未显示）。两个培训组的平均可接受性得分为4.8（标准差=0.69）。90%或更多的参与者强烈同意培训目标明确表述，讲师对主题有扎实了解并创造了吸引人的学习环境，培训进度适当。80%的参与者强烈同意培训材料有助于学习。许多参与者对培训质量表示满意，并表示希望未来能继续接受培训。

**实施成果**
- 可接受性：参与者的调查显示，他们对培训的总体满意度较高。
- 适当性：大多数参与者认为培训内容与其工作相关，讲师知识渊博，培训环境安全且吸引人。
- 可行性：93%的参与者表示愿意将培训策略纳入实践，具体推荐了多种策略。

**结论**
研究结果支持为医疗服务提供者和社区健康工作者设计的一到两天运动基础工作坊的可接受性、适当性和可行性。此外，该计划有效提高了参与者对运动和运动建议的信心，这是项目采纳的直接指标。

**数据收集和分析**
定性数据通过开放式调查问题的文本回应收集，并通过演绎主题内容分析法进行分析。鉴于研究的探索性质和资源限制，优先选择这种数据收集方法。定量结果与定性结果一起分析，以帮助理解研究结果。表2列出了各项测量指标、定义及相应的定量和定性数据来源。同样，在昆卡市实施的ACTIVITAL项目也在中学中采用了教育和环境策略，以增加青少年的身体活动量并减少他们使用电子屏幕的时间（28）。在研究期间，每天进行超过60分钟中等强度到高强度身体活动的学生比例有所下降，不过在干预学校的这一下降幅度比对照学校小（6%对比18%）。在屏幕使用时间和BMI方面没有观察到显著差异。虽然这些研究为学校环境下的干预效果提供了有用的证据，但它们对现有省级和医疗系统中核心实施成果和员工培训偏好的了解有限。关于为埃奎多尔医疗保健提供者开发的基于运动的培训项目的证据很少。一个例外是美国运动医学学院和美国医学协会联合举办的一天工作坊“运动即医学”（29）。该工作坊涵盖了与身体活动相关的健康益处和风险、患者筛查和风险分层以及运动处方的一般原则。据报告，埃奎多尔医疗保健提供者的收获很小，这可能突显了与情境适应性、文化适宜性和可行性相关的实施挑战。

我们没有发现任何关于由社区卫生工作者（CHWs）在埃奎多尔领导的运动项目的研究；然而，来自澳大利亚和加拿大的原住民社区的证据表明，CHWs非常适合提供这类内容（30）。在澳大利亚的昆士兰州，“B.Strong”项目通过提供一天工作坊、六个在线模块和一套资源工具包来提升CHWs的能力。该项目与CHWs共同开发了十二份适合不同文化的、用简单语言编写的宣传册，内容涵盖“为了健康戒烟”、“为了健康饮食”和“为了健康运动”三个领域。参与者在这些领域的知识、信心以及开展简短干预措施的能力方面都取得了显著进步。同样，“Makoyoh’sokoi”（狼之径项目）是一个为期18周的健康促进计划，由加拿大阿尔伯塔省和萨斯喀彻温省的原住民女性创建并为其设计（31），它展示了以社区为主导的方法的力量，这种方法尊重原住民的知识体系和关系学习方式。总体而言，这些研究表明，优先考虑员工发展、社区所有权和文化适应性的实施策略的重要性。

在这些项目中，使用文化响应性和参与式实施策略的程度存在差异。在谱系的一端，以学校为基础的干预措施（27, 28）和以医生为中心的干预措施（29）更注重知识传递（即“灌输”，几乎没有任何关于关键对话、共同设计或参与式评估的证据（27, 28）。这些项目在提高短期知识和个体行为改变方面表现有效，但主要反映了基于西方生物医学范式的研究者驱动模式。像“B.Strong”项目这样的员工策略位于这一谱系的中间位置。一方面，该项目以原住民卫生工作者为中心，强调关系沟通的重要性并承认情境限制；另一方面，该项目主要以能力为基础和指导性为主，提供的问题导向学习、知识构建或参与式评估的机会较少。文化响应性体现在项目的目标群体和实施地点上，但在学习方式上则不太明显。

在谱系的另一端是“Makoyoh’sokoi”（狼之径）项目（31），它体现了深刻的文化响应性和弗莱雷教育理念的契合。这个以社区为主导的健康促进项目从一开始就基于原住民的知识体系，采用了对话和关系学习的方法，并将运动视为一种集体的、与土地相关且能够确认身份的实践。评估方法基于原住民对健康的定义，强调了个人故事讲述和集体叙事的力量。

MCM可能位于这个谱系的中间位置。以下基于情境的实施方法可能促成了其较高的评价：完成基于资源的社区健康评估；与来自卫生机构、科托帕克西省政府、科托帕克西团结组织和皮钦查公共卫生部的合作伙伴建立联盟；将项目嵌入现有组织和结构中；共同制定学习目标；利用弗莱雷教育方法来指导所有学习活动。尽管可接受性、适宜性、可行性和近期采用率都很高，但只有80%的参与者强烈认为材料支持了他们的学习，77%的参与者强烈认为培训包含了文化上合适的例子。尽管采用了许多基于情境的策略，但主题和评估框架最终仍然反映了作者们的生物医学和公共卫生传统。展望MCM的下一阶段，参与者的反馈支持提升以社区为主导的方法，包括：（1）更好地融入原住民知识体系和传统运动实践；（2）个人故事讲述和集体叙事；（3）优先考虑社区定义的评估结果。

MCM的高可接受性、适宜性、可行性和近期采用率表明，它有潜力作为区域或国家层级的CHWs和医疗保健提供者实施策略的一部分进行推广。未来的研究应优先深入探索和整合原住民知识体系和传统运动实践，以确保文化相关性，同时加强社区所有权。计划中的下一步包括与当地原住民领袖、治疗师和CHWs公平合作，共同设计工作坊，共同定义健康的含义，确定具有文化意义的运动实践，创建相关的学习案例，并考虑以社区为导向的结果。将项目扩展到包括其他健康行为（如营养）的社会和结构背景中，可能会提供更加全面的健康促进方法。最后，未来的工作应评估该项目在改变服务提供者行为方面的有效性。游戏化和移动健康（mHealth）工具可能特别有助于衡量参与度和行为改变。评估资源需求对于制定未来的政策和资金决策至关重要。通过参与式共同设计来增强社区所有权，可以使MCM不仅作为一种个体行为，而作为一种植根于文化的集体实践来促进运动、社区赋权、建立联系和长期健康。

这项探索性研究有几个局限性，在解释其发现时需要加以考虑。首先，招募方法可能会引入选择偏差，因为吸引的参与者可能已经对健康促进和基于运动的干预措施感兴趣。其次，样本来自一个相对较小的地理区域，可能无法反映其他原住民社区的文化知识、信仰或实践。这种选择和地理偏差可能限制了研究的普遍性。其次，尽管通过与双文化和双语合作伙伴的合作确保了文化和语言的适宜性，但项目主要遵循西方框架和指南（如WHO和ACSM）。这些框架没有反映原住民的知识体系，也没有考虑到许多植根于殖民遗产的健康结构性因素。第三，干预措施持续时间较短——根据不同群体为一天到两天——且缺乏长期跟踪，因此难以确定信心的提升是否转化为持续的实践改变或改善了社区健康结果。该项目虽然有意关注运动，但排除了其他关键的健康行为，这可能会限制其在预防和管理慢性疾病方面的整体影响。第四，结果测量依赖于自我报告的数据，这些数据容易受到社会期望偏见的影响。此外，使用80%的同意率作为可接受性和适用性的标准有些任意，可能无法全面反映参与者的真实反馈。我们试图通过使用开放式问题和文本回应来解决这个问题。

这项关于“运动即医学”（MCM）的试点研究解决了埃奎多尔原住民健康促进领域的一个关键空白，强调CHWs和当地医疗保健提供者作为变革的重要催化剂。该项目的高可接受性、适宜性和可行性，加上参与者信心的显著提高，使其成为一种与情境相适应且可扩展的健康促进策略。与澳大利亚和加拿大的原住民主导项目相比，MCM有通过更加强化、更有意图的共同设计方法来发展和完善自身的机会，从而提升原住民知识体系和传统运动实践。