综述：蕈样肉芽肿病与Sézary综合征的表观遗传调控失调

《Frontiers in Cell and Developmental Biology》：Epigenetic dysregulation in mycosis fungoides and sézary syndrome

　　

皮肤T细胞淋巴瘤（Cutaneous T-cell lymphomas, CTCL），包括蕈样肉芽肿病（mycosis fungoides, MF）和Sézary综合征（Sézary syndrome, SS），在早期诊断和长期管理方面仍然面临挑战。尽管分期和分类系统有所改进，但早期MF可与良性炎症性皮肤病相似，而晚期疾病常对包括组蛋白去乙酰化酶（histone deacetylase, HDAC）抑制剂在内的标准疗法产生抵抗。本文总结了异常的DNA甲基化和组蛋白修饰如何促进CTCL的发病机制、形成允许的肿瘤微环境、并使免疫逃逸成为可能。同时，本文也综述了新兴的表观遗传学生物标志物，如微RNA（microRNA, miRNA）特征和启动子高甲基化，这些标志物可能提高诊断准确性和患者分层。最后，研究人员讨论了与表观遗传可塑性和肿瘤内异质性相关的抵抗机制，并强调了未来将合理药物方案与纵向单细胞谱分析相结合的策略，以期提高治疗反应的持久性。

引言

蕈样肉芽肿病（MF）和Sézary综合征（SS）被归类为皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL），是非霍奇金淋巴瘤的一个亚组，主要累及皮肤。MF是CTCL的主要亚型，占病例的近60%；而SS则是一种罕见且侵袭性的白血病样变异，据世界卫生组织-欧洲癌症研究与治疗组织（WHO-EORTC）数据显示，其报告频率为2%，5年疾病特异性生存率仅36%。MF和SS具有临床异质性，范围从惰性、局限于皮肤的病变到可累及淋巴结、外周血或肝、脾、骨髓等内脏部位的晚期疾病。由于其罕见、异质性和结外性的特点，其分类和治疗依赖于临床信息、组织病理学评估和TNMB分期系统的整合。在寻求明确诊断时，临床病理学与遗传-分子相关性也至关重要。然而，单靠组织学可能不足以对CTCL进行分类，尤其是在斑片或斑块期的MF，由于与反应性过程重叠，诊断较为困难。此外，SS皮肤活检可能表现细微、非特异性，且可类似于MF，导致诊断延迟常见。这些诊断局限凸显了整合临床、组织病理学和遗传-分子方法的互补性，并推动了新型诊断工具的开发。为了优化这一诊断过程，T细胞受体的高通量测序可用于评估皮肤中肿瘤克隆的频率，该指标对早期疾病患者的无进展生存和总生存结局具有独立的预后价值。此外，通过皮肤淋巴瘤国际预后指数（CLIPI）加强了临床风险分层，该指数在PROCLIPI队列中得到验证，成功地将晚期疾病患者分层到不同的预后风险组，提供了更精确的生存概率估计。尽管美国国家综合癌症网络（NCCN）推荐了包括组蛋白去乙酰化酶抑制剂（HDACi）伏立诺他（vorinostat）和罗米地辛（romidepsin）在内的多种疗法，但这些治疗通常仅能诱导短期缓解，治愈性方案仍存在争议。自体干细胞移植（ASCT）曾被考虑为潜在的治愈性选择，但最新的美国移植与细胞治疗学会（ASTCT）和美国皮肤淋巴瘤联盟（USCLC）循证指南明确指出，不推荐在临床试验之外对MF/SS使用ASCT。相反，同种异体造血干细胞移植（allo-HSCT）被确立为晚期疾病的一种潜在治愈性治疗方式。CUTALLO前瞻性研究显示，在晚期CTCL患者中，同种异体HSCT比非HSCT治疗带来了更长的无进展生存期，这支持了移植物抗淋巴瘤效应的临床合理性。基于这些临床结果，2025年欧洲血液与骨髓移植学会（EBMT）共识指南正式主张，对既往至少接受过两种全身性方案后出现疾病进展或缺乏反应的晚期MF或SS的符合条件的个体进行allo-HSCT。HDACi在CTCL中的总体缓解率相对较低，通常在30%-40%左右，且结果因药物和研究而异。CTCL亚型（包括MF和SS）表现出广泛的异质性，在治疗背景下常讨论复发/难治性（R/R）疾病。单细胞测序研究揭示了CTCL中恶性T细胞间存在大量异质性，而细胞遗传学和基因组学研究提供了细胞凋亡抵抗机制和恶性T细胞群体间分子多样性的证据。尽管CTCL的基因组格局以广泛的异质性为特征，但遗传改变本身并不能完全解释疾病的发病机制。这在MF中尤为明显，其测序研究中发现的重发性改变少于SS，而在SS中，涉及TP53和PLCG1等基因的拷贝数异常和驱动突变更常被观察到。因此，关键基因表达程序的失调至少部分依赖于表观基因组调控。这些淋巴瘤的遗传框架包括一系列体细胞突变和拷贝数变异。测序数据显示，与T细胞受体和NF-κB通路相关的基因，特别是PLCG1和TNFAIP3，以及JAK/STAT信号级联通路内的改变，存在重复缺陷。这些基因组事件通常与表观遗传调节因子和染色质量塑的异常同时出现，表明疾病的发展涉及遗传改变和表观基因组紊乱的共同作用。除了孤立的重发突变外，CTCL的基因组结构还具有明显的患者间和患者内异质性，包括拷贝数改变、亚克隆进化以及涉及T细胞受体/NF-κB信号、JAK/STAT激活、细胞周期控制、DNA损伤反应和染色质调控的通路水平趋同性。在MF中，最近的基因组谱分析研究进一步表明，克隆模式和额外基因组事件的获得可能有助于独立于临床病理分期识别出疾病进展风险更高的患者。这些发现支持CTCL生物学最好通过整合的基因组-表观基因组框架来解释，而非仅依赖单个基因异常。表观遗传调节因子，主要是DNA甲基化和组蛋白修饰，通过精确调控染色质可及性来决定基因表达水平和时序，这些机制是细胞分化和发育过程的基础。在MF和SS中，有证据表明表观遗传改变参与了恶性转化和疾病进展，并突出了其与治疗抵抗的相关性，因为表观遗传变化可以调节治疗敏感性，并与HDAC抑制剂的抵抗有关。

蕈样肉芽肿病与Sézary综合征中的表观遗传失调

MF和SS的CTCL表观遗传格局涉及DNA甲基化和组蛋白调节的协同改变，这些改变重塑了染色质结构和基因表达程序，从而促进恶性转化和疾病进展。CTCL中的一个核心机制是全局DNA低甲基化与CpG富集启动子区域的局灶性高甲基化之间的失衡，前者可能促进基因组不稳定性，而后者可使肿瘤抑制基因沉默。在此背景下，CDKN2A的启动子高甲基化与细胞周期控制受损相关，而在CTCL亚群中也报道了涉及CDKN2B和MGMT的额外表观遗传沉默事件。这些异常与基于组蛋白的调节变化共同作用，维持恶性表型。与DNA甲基化变化并行，组蛋白修饰因子的失调在CTCL发病机制中也起着关键作用。组蛋白甲基转移酶EZH2在侵袭性CTCL中经常过表达，并与抑制性染色质标记H3K27me3水平升高相关，导致参与分化和免疫调节的基因转录沉默。由于组蛋白乙酰化改变也很突出，据报道HDAC1、HDAC2和HDAC6在CTCL中过表达，形成了一个有利于肿瘤抑制通路转录抑制的染色质环境。这些表观遗传异常共同有助于维持恶性细胞的存活，并可能导致治疗抵抗。

用于诊断和预后分层的表观遗传生物标志物

为了优化CTCL的精准医疗，有必要系统地区分诊断性、预后性和预测性生物标志物。诊断性生物标志物，包括特定的分子驱动因素和表观遗传特征，对于明确区分早期恶性T细胞克隆与良性炎症性皮肤病至关重要。相比之下，预后性生物标志物则提供关于疾病内在侵袭性和可能临床过程的关键信息，与所应用的治疗方案无关。最后，预测性生物标志物旨在评估患者对特定治疗干预产生反应的可能性。在CTCL中，基线染色质可及性模式在研究中显示出预测对组蛋白去乙酰化抑制剂反应的潜力。这些数据表明，治疗前的表观遗传状态可能影响治疗敏感性，但证据仍处于研究阶段，尚未转化为临床上经过验证的、可用于MF/SS常规治疗的预测性生物标志物。MF和SS的临床管理深受诊断延迟的影响，患者通常在获得明确诊断前数年（有时超过十年）出现非特异性皮肤病变。这种延迟主要是由于早期MF具有高度模仿性，在临床和组织学上类似慢性皮炎、扁平苔藓或银屑病等良性炎症性皮肤病。根据WHO-EORTC指南，虽然金标准仍然是临床病理学相关性，但单靠组织学通常无法区分早期斑片中的恶性T细胞浸润与反应性浸润，因为细胞学异型性可能很小。为了克服这些形态学限制，表观遗传谱分析已成为一种有前景的诊断辅助工具。特别是，microRNA表达模式为CTCL分类提供了高精度的分子特征。基于miR-155、miR-203和miR-205差异表达建立的诊断分类器，已被证明能以高准确度区分CTCL与良性炎症性皮肤病。此外，miR-155过表达与MF和SS的疾病进展和恶性细胞存活相关。尽管基于microRNA的分类器在CTCL中具有明确的诊断意义，但这一进展尚未转化为常规临床应用，microRNA导向疗法仍处于研究阶段。特别是miR-155抑制已显示出生物学原理和令人鼓舞的临床前活性，但这些方法尚未成为MF和SS常规实践中的既定治疗策略。因此，目前microRNA作为候选诊断生物标志物比作为临床上成熟的治疗工具更为成熟。因此，虽然microRNA特征可能支持CTCL诊断，但microRNA导向疗法尚未转化为MF/SS临床实践的重大治疗进展。DNA甲基化分析提供了额外的诊断支持。CDKN2A和CDKN2B等基因的异常启动子高甲基化与恶性CTCL表型相关，且在反应性炎症性皮肤病中通常观察不到，这支持了其作为疑难病例候选生物标志物的价值。同时，将表观遗传标记与新一代测序方法整合，可以提高对T细胞受体克隆性和相关基因组异常的检测能力，超越常规方法。在此背景下，分子工具应被视为临床病理评估的补充，有助于完善诊断上具有挑战性的病例，而不是取代组织学和免疫表型分析。

治疗抵抗和免疫逃逸的表观遗传机制

尽管表观遗传疗法已整合到治疗体系中，MF和SS仍然是慢性复发性疾病，长期疾病控制难以实现，尤其是在晚期。这一挑战在关键的HDAC抑制剂试验中得以体现。在MAVORIC研究中，接受伏立诺他治疗的患者中位无进展生存期仅为3.1个月，突显了HDAC抑制剂单药治疗在复发/难治性CTCL中反应持久性的有限。同样，罗米地辛的长期随访显示总体缓解率约为34%，表明相当大比例的患者反应不充分或无法随时间维持反应。即使是有针对性的信号抑制，临床结果仍存在异质性。例如，虽然brentuximab vedotin在CD30⁺病例中显示出显著疗效，pembrolizumab在难治性疾病中显示出活性，但大细胞转化（LCT）的出现仍然是一个巨大的障碍，通常预示着更具侵袭性的临床过程和对标准方案敏感性降低。机制研究表明，对HDAC抑制剂的抵抗可能是通过激活代偿性生存通路而产生的。例如，对伏立诺他的抵抗与IL-2Rα相关信号传导有关，而对罗米地辛的抵抗则与持续的JAK/STAT通路激活有关。更广泛地说，目前的证据支持一个模型，即表观遗传可塑性和肿瘤内异质性使得恶性细胞能够通过启动替代的转录和信号程序来逃避单药治疗的效果。尽管靶向CTCL中致癌信号通路的生物学原理很强，但通路导向药物在临床上的重大突破仍然有限。这在JAK抑制中尤为明显：尽管在CTCL中反复有JAK/STAT失调的证据，并且在病例报告或早期临床研究中显示出活性的信号，但JAK抑制剂在MF/SS中的疗效和安全性在对照研究中仍未得到充分界定。这些观察结果强调了需要合理的联合方法，特别是那些将表观遗传疗法与信号转导阻断相结合，以解决克隆异质性和适应性抵抗。单细胞测序研究进一步细化了这一概念，研究表明CTCL代表了一个复杂的生态系统，其中次要亚克隆可能表现出与细胞凋亡抵抗和治疗逃逸相关的独特转录和染色质状态。此外，抵抗延伸至宿主免疫系统；表观遗传重编程可驱动T细胞趋向耗竭，损害抗肿瘤免疫，并使肿瘤微环境有利于肿瘤细胞生长。皮肤微生物组，特别是金黄色葡萄球菌，也促进了CTCL中的免疫逃逸和治疗抵抗。金黄色葡萄球菌感染释放α-毒素，可损害CD8⁺T细胞介导的对肿瘤细胞的细胞毒性，从而促进免疫逃逸和疾病进展。此外，来自该病原体的肠毒素可诱导肿瘤性T细胞分泌细胞因子，损害表皮屏障完整性。这一过程通过JAK介导的对角质形成细胞必需结构成分的下调而发生。至关重要的是，这些微生物肠毒素还能通过激活恶性克隆内的T细胞受体、NF-κB和JAK/STAT信号级联，促进细胞在包括HDAC抑制剂罗米地辛在内的常规治疗下的存活。

HDAC抑制剂的免疫调节作用

HDAC抑制剂对恶性T细胞克隆具有直接的细胞毒性和促凋亡作用，同时也能调节肿瘤微环境。这些药物的表观遗传调节可以通过显著增强主要组织相容性复合体（MHC）I类和II类分子以及肿瘤相关抗原的表达，有效地重编程免疫学景观。这种抗原呈递的增加促进了宿主免疫系统对肿瘤细胞的识别，从而增强了肿瘤的内在免疫原性，并逆转了晚期CTCL特有的表观遗传免疫逃逸机制。HDAC抑制还可能影响周围的免疫效应细胞，并有助于恢复免疫监视。最近的证据表明，HDAC抑制剂治疗可能重振耗竭的CD8⁺细胞毒性T细胞，并有利地调节免疫抑制性调节性T细胞（Treg）群体。这些效应还可能促进更有利的细胞因子谱和更有效的抗肿瘤免疫反应，将直接的肿瘤细胞杀伤与更广泛的免疫调节联系起来。这些发现共同支持进一步评估HDAC抑制剂在联合免疫治疗策略和维持治疗中的应用。对HDAC抑制剂的反应仍然是异质性的，这种生物学复杂性可能部分解释了为什么预测性生物标志物难以在常规实践中得到验证。目前，尽管有希望的证据表明基线表观遗传调节组与临床结局之间存在关联，但尚无任何生物标志物展现出足够的分析验证、临床验证和真实世界可重复性，以支持在MF/SS中常规预测HDAC抑制剂的反应。

未来展望

最近的文献表明，CTCL的管理正从以形态学为主的框架向更具分子信息学基础和联合方法的方向发展。全球注册数据强调了精确的临床风险分层对于优化晚期疾病治疗选择和改善结局的重要性。同时，高通量T细胞受体测序和全面的基因组谱分析日益揭示了亚克隆异质性，并独立于临床病理分期识别出疾病进展风险更高的患者。认识到皮肤微生物组，特别是金黄色葡萄球菌在药物抵抗和屏障功能障碍中的作用，进一步凸显了仅靶向肿瘤内在通路的局限性。在难治性疾病中，持久的控制可能部分依赖于有效的免疫调节策略，如同种异体干细胞移植观察到的无进展生存获益所表明的那样。为确保临床一致性，对疾病负荷和治疗反应的评估必须严格遵守ISCL、USCLC和EORTC的最新共识建议。这些指南将“至下次治疗时间”（TTNT）作为关键的临床终点，并强调结合皮肤评估，同时考虑血液、淋巴结和内脏受累的整合分期。基于克服治疗抵抗和维持临床缓解的必要性，对表观基因组的持续药理学靶向已成为关键策略。从机制上讲，HDACi通过动态重塑染色质可及性景观发挥抗肿瘤作用；在反应性患者中，这种干预逐渐暴露被抑制的促凋亡位点，如FAS基因，从而在恶性T细胞克隆中恢复必要的凋亡通路。将这些表观遗传效应转化为持久的临床获益在晚期疾病中历来具有挑战性。然而，最近的RESMAIN试验提供了关键的临床证据，确立了HDAC抑制剂resminostat作为一种有效的维持疗法。重要的是，这些数据表明，不应仅在诱导或挽救治疗的背景下看待HDAC抑制在CTCL中的作用，因为在晚期MF和SS中，维持治疗也可能提供有临床意义的疾病控制。虽然表观遗传疗法代表了CTCL管理的重要进展，但目前的单药方法仍受限于反应的持久性。一个主要的未满足需求是识别可靠的生物标志物，能够在治疗开始前预测哪些患者最有可能从HDAC抑制剂中获益。尽管microRNA特征等分子分类器改善了诊断分层，但在常规临床实践中仍缺乏预测治疗疗效的生物标志物。鉴于这些局限性，该领域正日益转向旨在诱导合成致死性和克服适应性抵抗的联合策略。研究表明，PI3K抑制可以使抵抗的CTCL细胞对HDAC抑制剂重新敏感，在患者来源的异种移植模型中观察到协同抗肿瘤效应。支持这一原理，最近的现实世界证据也提示联合PI3K和HDAC抑制在复发/难治性T细胞淋巴瘤（包括皮肤型）中具有临床活性。治疗格局也正在扩展到HDAC之外的上游表观遗传调节因子。EZH2在侵袭性CTCL中的过表达，使EZH1/2双重抑制剂（如valemetostat）成为T细胞淋巴瘤中有前景的药物。VALENTINE-PTCL01研究显示，valemetostat在复发或难治性外周T细胞淋巴瘤中产生了持久的反应，而临床前工作表明，EZH2抑制还可能增强淋巴瘤的免疫原性并改善T细胞功能，这为未来的联合策略提供了支持。最后，解决肿瘤内异质性将需要从静态的整体谱分析转向动态的单细胞监测。最近的单细胞RNA测序研究揭示了CTCL基因表达程序中的亚群特异性分子表型和显著的异质性，这强化了纵向谱分析在追踪治疗压力下抵抗亚克隆的出现以及支持更具适应性的治疗策略方面的重要性。总之，将表观遗传机制整合到对MF和SS的临床理解中，已经将范式从将这些疾病视为静态实体转变为认识到它们是动态且不断演变的生态系统。虽然启动子高甲基化和组蛋白修饰提供了有价值的诊断性生物标志物，但它们也编排了驱动治疗抵抗的转录可塑性。HDAC抑制剂单药治疗未能提供持久反应，这突显了需要靶向表观基因组多个层面或利用合成致死性通路的联合方法。最终，CTCL管理的未来在于精准表观遗传学，包括使用单细胞技术监测克隆进化，以及采用合理的药物组合在抵抗形成之前破坏适应性的生存机制。