运用社会生态模型来理解菲律宾拉古纳省卡拉amba和Pila湖岸社区中的抗菌素耐药性和抗生素使用情况

《Frontiers in Public Health》：Using the socio-ecological model in understanding antimicrobial resistance and antibiotic usage in the lakeshore communities of Calamba and Pila, Laguna, Philippines

　　摘要：在菲律宾等低收入至中等收入国家，湖泊中越来越多地受到抗菌素耐药性（AMR）因素的污染，尤其是β-内酰胺类抗菌素，导致难以治疗的多重耐药性感染。尽管人们对此越来越关注，但针对医院、农业和畜牧业生产造成的环境污染的干预措施却很少得到充分评估。为了解决这一问题，本研究采用社会生态框架，探讨了菲律宾选定湖畔社区抗生素使用的社会科学方面。具体而言，它评估了湖畔社区对正确使用抗生素的知识、态度和做法（KAP），并确定了干预的关键挑战和机会。这项混合方法研究使用了KAP调查、焦点小组讨论（FGDs）和关键信息提供者访谈（KIIs），在拉古纳省的Calamba和Pila选定社区进行。FGDs和KIIs的数据通过归纳和演绎主题分析进行解析，而调查数据则通过均值和百分比等描述性统计方法进行分析。通过应用社会生态框架，该研究阐明了环境、社会生态模型各层面的社会动态以及公共卫生政策（或缺乏政策）如何共同加剧了这些社区的AMR问题。收集的数据以及与当地政府单位的咨询结果为制定教育工具和社区环境中抗菌素使用相关的政策提供了依据。随着抗生素滥用日益普遍，这项研究强调了在湖畔社区采取针对性干预措施以应对AMR问题的紧迫性，同时强调了地方政府单位与社区之间合作的重要性。

1. 引言
当前公共卫生的一个紧迫问题是抗菌剂的不当和过度使用，这已成为一个日益严重的全球健康问题（1）。这导致了抗菌素耐药性（AMR）的出现（2），不仅增加了发病率和死亡率，还带来了深远的社会和经济影响（3）。AMR的后果包括病程延长、需要更昂贵或有毒的治疗方式以及住院时间延长（4）。抗菌素耐药性的发展和传播的一个重要因素是消费了用抗菌物质处理过的动物产品，如家禽、猪肉和牛肉（5, 6, 46）。此外，环境因素在抗菌素耐药性的持续存在和传播中也起着关键作用。最近的研究关注湖泊，因为湖泊是能够滞留抗菌素耐药细菌的静止或缓慢流动的水体（7）。在湖泊作为农业和日常家庭活动重要资源的地区，这种情况尤为令人担忧。例如，dela Pe?a等人的研究（8）证实了菲律宾最大湖泊拉古纳湖中存在多重耐药性大肠杆菌，指出粪便和污水可能是抗菌素耐药细菌的潜在来源。鉴于湖泊是支持低收入和中等收入国家（LMICs）人口的重要水生生态系统，这些水体受到人类和动物来源的抗菌素耐药性因素污染是一个紧迫的公共卫生问题。β-内酰胺类抗生素耐药性的增加导致了多重耐药性细菌感染，给医疗系统带来了重大挑战。

抗菌素耐药性传播的另一个关键因素是公众对正确使用抗生素的意识缺乏（3）。Scaioli等人（45）发现，大约三分之一（33.7%）的LMICs居民对抗生素和AMR知之甚少。这种缺乏意识的情况在多项研究中都有记录，包括在不丹（9）和印度（4）进行的研究，这些地方的误解和不当使用抗生素的情况仍然存在。在菲律宾，AMR仍然是一个迫在眉睫的健康危机。Robredo等人（10）指出，文化信仰、误解以及对抗生素使用的监管和执行不力影响了医疗提供者和患者的态度和行为。自我用药现象普遍存在，31-66%的菲律宾人依赖这种方式（11），因为在贫困和医疗咨询及诊断机会有限的情况下，自我用药是一种可获得的（尽管有风险）医疗服务形式。此外，许多菲律宾人仍然寻求传统治疗（11），其中一些传统治疗可能含有含有一定量抗生素的草药，进一步促进了AMR的发展。

鉴于这些问题，需要大力加强关于抗菌素使用的公共卫生教育和宣传活动。然而，为了使这些措施具有文化敏感性、有效性和适当性，首先必须收集有关社区中抗生素使用的基线数据。以社会生态模型（SEM）为指导框架，可以将AMR理解为一个由个体、人际、社区、机构和政策层面相互作用因素塑造的复杂多维公共卫生问题。在个体层面，抗菌素耐药性受到不适当使用抗生素的影响，包括自我用药、剂量错误和治疗效果不佳，这通常是由于对抗生素和耐药性的知识不足和误解造成的。在人际层面，家庭成员、同龄人和医疗提供者的影响，以及可能在没有正式医疗指导的情况下进行抗菌素使用的传统治疗者的影响，进一步塑造了这些行为。在社区层面，围绕疾病和治疗的文化信仰、无需处方即可广泛获取抗生素的情况，以及水体中的多重耐药细菌存在和环境污染（如畜牧业生产系统对抗菌素暴露的贡献）共同促进了耐药性的持续存在和传播。机构因素进一步加剧了这一问题，特别是通过抗生素法规执行不力、不适当的处方行为、诊断能力不足以及动物农业中常规使用抗菌素。在政策层面，监管、监测和抗菌素管理计划的不足，以及实施国家行动计划（如菲律宾国家AMR行动计划PNAP）中的挑战，反映了在解决这一问题上的广泛结构性限制。综上所述，这些相互关联的因素表明，AMR不仅仅是一个临床问题，而是一个需要在社会生态模型所有层面进行协调干预的社会环境现象。

因此，本研究探讨了影响菲律宾社区中抗生素滥用和过度使用的社会环境因素，为AMR意识提升和缓解策略的研究提供了依据。具体而言，本研究旨在：（1）调查菲律宾城乡社区中关于抗菌素使用的现有知识、态度、做法以及文化定义的意义；（2）提供符合社会和文化背景的干预策略；（3）为PNAP关于AMR的政策制定提出建议。

2. 方法论
2.1 研究设计与方法
这项混合方法研究探讨了拉古纳省Pila和Calamba市选定社区中关于抗生素使用的知识、态度和做法。研究设计包括了知识、态度和做法（KAP）调查、焦点小组讨论（FGDs）和关键信息提供者访谈（KIIs）。SEM指导了问卷和访谈指南的制定。KAP调查采用了有目的的抽样方法，共招募了120名男性和女性参与者。参与者基于以下纳入标准：（1）拉古纳省Pila和Calamba选定社区的成年居民（18岁及以上）；（2）过去曾使用或目前正在使用抗生素的人。这些标准确保参与者具有与抗生素使用相关的相关经验和知识，这是研究的核心目标。排除标准包括：（1）因生理或沟通障碍无法回答调查问题的个人；（2）流动人口；（3）无法回忆起抗生素使用情况的人。这些排除措施是为了确保参与的伦理性、回答的可靠性和与研究目标的相关性。问卷包括社会人口统计信息，以及关于抗生素使用的知识、态度和做法的部分。问题条目改编自先前发布的有关抗生素使用和抗菌素耐药性的KAP工具，并根据当地背景进行了调整。知识条目的回答选项主要为“是/否/未决定”；然而，我们也意识到某些条目（例如“抗生素能治愈病毒感染吗？”）可能同时反映知识和信念，这影响了结果的解释。问卷的内容验证由研究人员共同完成，以确保其相关性和清晰度。在另一个地点对小样本进行了预测试，以确定问卷的可理解性和逻辑性。预测试显示，参与者对“抗生素”一词比“抗菌剂”这一更宽泛的概念更熟悉，这促使我们对措辞进行了调整。还对问卷进行了 minor 修订，以确保使用当地通用的健康术语。

FGDs在每个城市/市镇的两个社区进行，参与者年龄和性别各异。讨论内容涉及抗生素使用的相关做法、这些做法背后的个人和共同意义，以及支持这些做法的社会网络。KIIs针对的是市政或城市卫生官员、农村卫生单位的卫生工作者和药剂师，重点讨论他们社区内的抗生素使用情况。多种方法的使用允许对结果进行三角验证和交叉验证。数据通过主题分析进行解析。KAP调查数据使用描述性统计方法进行分析，以总结参与者的社会人口统计特征和与抗生素相关的知识、态度和做法。FGDs和KIIs的数据通过归纳和演绎主题分析进行处理。通过归纳和演绎编码，识别了与抗生素使用和AMR相关的主题和子主题，并系统地组织起来，以探索关系并揭示关键发现。研究时间为2023年9月至2024年10月，包括3个月的数据收集和实地工作时间。研究方案已得到菲律宾迪利曼大学社会科学和哲学伦理审查委员会的审查和批准，代码为CSSPERB-2023-082。

2.2 概念框架
SEM指导了数据分析 [CDC, 2017年，引自（12）]。嵌套SEM有助于理解多个社会和环境层面如何影响个体的健康行为和结果。它已被应用于不同公共卫生背景下的行为驱动因素研究，包括空军人员中的烟草使用（13）、年轻人的高风险性行为（14）和常规儿童免疫（15）。SEM也是设计综合多因素干预策略的有用工具，例如美国疾病控制与预防中心（CDC）制定的肥胖差异应对工具包（16）。在AMR研究中，SEM提供了识别韧性建设领域的全面视角（17）。Léger等人（18）展示了SEM结合“同一健康”视角如何成为研究不同层面潜在AMR干预多样性的强大工具。此外，SEM提供了一个超越个体行为的视角，允许考察影响健康行为的社会、经济、政治和文化背景。SEM强调了个体在不同系统层面中的嵌入性，这些不同层面之间的相互作用如何影响人类健康行为，以及这些动态最终如何影响健康结果。个体层面涉及个人特征，如社会经济地位、知识和态度，这些因素影响个体的健康行为。人际层面的驱动因素包括社会网络和其他关系，这些因素影响健康行为。组织层面的驱动因素包括工作场所政策或实践及其对抗生素相关行为的影响。社区层面关注个体生活、工作和交流的环境，以及个体所在更广泛社区的其他成员。最后，政策层面涵盖了促进抗菌素合理使用的正式政策和法规，以及造成或加剧健康不平等的社会经济条件。

图1显示了本研究中采用的社会生态模型（SEM）的概念图。SEM有许多版本；然而，本研究使用了Jordan（12）改编的CDC模型，因为它包含了构成不同社会生态层面所有因素的更广泛文化背景。文化为SEM中的行为提供了理由并定义了行为规范。

2.3 研究地点
为了便于实施本研究，选择了拉古纳省的两个研究地点：Pila和Calamba市（图2）。这两个地点代表了不同的社会环境背景，其中Pila代表农村湖畔社区，Calamba代表城市社区（19）。这些地点的选择基于它们与湖泊的 proximity（邻近程度）以及它们支持比较分析的潜力。图2显示了菲律宾的研究地点分布图。Pila 是 Laguna 省的一个三级市镇，以农业景观为主，并拥有著名的家禽养殖业。该市镇占地面积为31.20平方公里，约占全省总面积的1.62%，地理位置优越，位于 Pasig–Laguna 湖流域内，海拔高度约为7.1米。根据2020年的人口普查数据，Pila 的人口为54,613人，占 Laguna 省总人口的1.61%。人口密度相对较高，约为每平方公里1,750人，这反映了其半城市化的特性以及与 CALABARZON 和 Metro Manila 主要增长中心的紧密联系。CALABARZON 指的是 Cavite、Laguna、Batangas、Rizal 和 QueZON 这些省份。Pila 行政上划分为17个 barangays（菲律宾的基层行政单位），其中 Pinagbayanan、Santa Clara Sur、Labuin 和 Bagong Pook 人口较为密集，表明当地居住模式虽然不均但较为集中。从人口结构来看，Pila 的年轻人占比较高，中位年龄为25岁，劳动年龄人口占比达63.96%，显示出较为充沛的劳动力资源，同时负担也较为适中。家庭规模逐渐缩小，2015年平均每个家庭有4.39名成员，这与更广泛的人口变化趋势一致。在社会经济方面，Pila 的财政能力不断改善，2016年的年收入超过1.04亿比索，反映了当地收入生成和国家转移支付的增加。Pila 的经济发展和居住模式受到其邻近城市（如 Calamba 和 San Pablo）的影响，同时也与其靠近 Laguna 湖及周边山地和湖泊景观有关，这些因素共同塑造了当地的生活方式、流动性和发展路径。

Calamba 是 Laguna 省的一级城市，城市化程度高，拥有完善的商业和娱乐设施。该市占地面积为149.50平方公里，占全省总面积的7.75%，海拔高度约为15.8米，同样位于 Pasig–Laguna 湖流域内。2020年人口普查显示，Calamba 的人口为539,671人，占 Laguna 省总人口的15.96%，以及地区总人口的3.33%，人口密度约为每平方公里3,610人。城市人口分布在54个 barangays 中，其中 Canlubang、Mayapa 和 Looc 人口较多，表明城市发展不平衡但较为集中。从人口结构来看，Calamba 的年轻人占比较高，中位年龄约为26岁，经济活动人口占比达68.3%，导致抚养比相对适中（每100个劳动年龄人口中有46个受抚养者）。家庭规模也随着时间推移逐渐减少，2015年平均每个家庭有3.66名成员，反映了城市化进程和家庭结构的变化。在社会经济层面，Calamba 是 Laguna 省的主要增长中心，年收入持续增长，2016年达到约26.9亿比索，这得益于当地收入和国家转移支付的共同作用。Calamba 的战略位置（靠近 Laguna 湖、Mount Makiling 以及主要城市中心）以及与 Metro Manila 约46.5公里的距离，进一步巩固了其作为人口密集、经济发展迅速且具有环境重要性的城市-工业中心的地位。值得注意的是，Calamba 的药店数量比 Pila 更多。

**3 结果**
**3.1 参与者的社会人口统计和经济学特征**
**3.1.1 KAP 调查**
在 Laguna 省的两个湖畔社区——农村市镇 Pila（n = 65）和城市化程度较高的 Calamba（n = 66）中，对131名受访者进行了 KAP 调查，以了解抗生素使用情况和抗生素耐药性（AMR）的认知。在 Pila，来自2个 barangays 的30名男性和35名女性参与了调查，年龄范围在18至64岁之间（平均年龄44岁）。在 Calamba，来自2个 barangays 的35名男性和31名女性参与了调查，年龄范围同样在18至64岁之间（平均年龄46岁）。通过分析这些人群，研究旨在识别不同年龄组和城市化水平对抗生素使用的认知、态度和行为的差异，为解决抗生素滥用问题及其对 AMR 形成的贡献提供重要数据。

**3.1.2 焦点小组讨论（FGD）**
在 Pila（n = 25）和 Calamba（n = 27）分别进行了焦点小组讨论。Pila 的讨论参与者包括4名男性和21名女性（平均年龄分别为44岁和49岁）。Calamba 的讨论参与者包括10名男性和17名女性（平均年龄分别为34岁和43岁）。总体而言，参与者的年龄范围在18至72岁之间，Pila 的平均年龄为48岁，Calamba 为40岁。

**3.1.3 关键信息提供者访谈**
四个药房助手作为关键信息提供者参与了整个研究。他们都没有接受过正式的药学培训。在 Pila，两名助手高中毕业，一名完成了服装技术方面的职业课程；在 Calamba，一名助手学习了心理学课程，并获得了技术教育与技能发展局（TESDA）颁发的 pharmacy services NC III 证书。此外，还采访了来自每个研究地点的4名 Barangay Health Workers（BHW）。在 Pila，只有一名卫生专业人员同意接受采访。

**3.2 AMR 的社会生态驱动因素**
**3.2.1 个人层面**
以下图表展示了受访者对抗生素的知识（图3）、态度（图4）和使用行为（图5）的比较分析，揭示了可能影响当地卫生行为的关键差异。
- **图3**：Pila 和 Calamba 在抗生素使用和耐药性方面的认知差异
- **图4**：Pila 和 Calamba 在抗生素使用和耐药性方面的态度差异
- **图5**：Pila 和 Calamba 在抗生素使用行为上的差异

对 Pila 和 Calamba 的调查数据对比分析显示，虽然两个地区的受访者都普遍认为抗生素用于治疗感染（Pila 为95.38%，Calamba 为96.92%），但多数人错误地认为抗生素可以治疗病毒性疾病（Pila 为59.38%，Calamba 为53.85%）。Pila 的受访者更倾向于遵守处方要求（92.31% vs Calamba 的84.62%），并且更倾向于在症状缓解后提前停止治疗（Pila 为66.15% vs Calamba 的50.77%）。一个共同的脆弱点是大家对“抗生素耐药性”这一概念的普遍不了解（Pila 为76.92%，Calamba 为70.31%）。Calamba 还存在一些独特的社会经济和跨物种误解，例如认为品牌抗生素价格决定了其疗效（66.15%）或认为人类用抗生素可以用于动物（46.15%）。这表明 Pila 需要针对治疗完成度的干预措施，而 Calamba 则需要更广泛的药物质量和多重使用风险教育。

对 Pila 和 Calamba 抗生素态度的调查显示，两地公众对药物疗效（分别为95.38%和98.46%）和医疗权威的信任度较高（分别为96.88%和93.85%），但参与者都倾向于在症状改善后提前停止治疗（Pila 为66.15%，Calamba 为63.08%）。Calamba 的受访者更强烈反对无处方购买抗生素（76.92% vs Pila 的34.38%），但两地参与者都难以认识到有效管理 AMR 的复杂性。Pila 的受访者对解决 AMR 的信心更强（57.81% vs Calamba 的47.69%），尽管后者对此问题仍存在一定的不确定性（32.31%）。总体而言，尽管 Calamba 的受访者更倾向于通过正式渠道购买抗生素，但两个地区的参与者都需要针对性的教育来纠正“症状缓解即代表细菌被清除”的错误观念。

在抗生素使用行为方面，Pila 和 Calamba 的参与者都表示希望用药促进康复，但非依从性普遍较高，威胁到公共卫生。尽管 Calamba 的受访者似乎完全遵守处方规定（100% vs Pila 的90.77%），但实际上很多人会漏服药物（Pila 为78.46%，Calamba 为69.23%）。两地参与者都倾向于在症状改善后提前停药（Pila 为66.15%，Calamba 为69.23%）。近一半的 Pila 受访者无处方购买抗生素（43.08%），而 Calamba 的大多数人避免这种行为（72.31%）。Pila 的受访者对耐药性的个人经历更丰富（36.92%），而 Calamba 的参与者中超过四分之三从未听说过“抗菌耐药性”（75.38% vs Pila 的29.23%）。

**3.2.2 人际层面**
**处方共享**
焦点小组讨论参与者提到，当自己和家人或朋友出现类似症状时，会使用相同的处方。他们认为既然症状相同，就可以共用同一处方或药物。例如，一名 Calamba 的女性受访者表示：“我是从孩子那里了解到抗生素的用法。”

**3.2.3 组织层面**
**无处方购药**
两个社区的药房工作人员都表示不会在没有处方的情况下分发抗生素。在社区成员坚持在没有处方的情况下购买抗生素的情况下，他们会向买家普及不经过医生咨询就服用抗生素以及不完成规定疗程的危险性。在卡拉amba，药房工作人员解释了这种风险，称这种不当使用会使抗生素在未来需要使用时无效。在这种情况下，抗生素被拟人化，用来向顾客传达抗生素耐药性的概念。卡拉amba的药房工作人员说：“……如果不完成规定的治疗疗程，只会让抗生素‘生气’。”

在两个社区的调查中都显示，大多数受访者更喜欢使用品牌的抗生素，因为他们认为品牌的抗生素比仿制药更有效，尤其是在治疗严重感染时。接受采访的医疗服务提供者也持有相同的观点。一位医疗专业人员表示，他会为自己家人、亲戚和朋友开品牌抗生素，并指出患者使用品牌抗生素后副作用通常较少，尽管他也承认仿制药和品牌抗生素应该具有相同的疗效。Whyte等人（20）讨论了与特定药物或品牌药物“兼容”的概念。这一发现不应简单地理解为对品牌药物的偏好，而是一种基于文化的解释，认为药物与身体的相互作用方式决定了“兼容性”——没有副作用和恢复迅速被认为是兼容的象征，而不适或恢复缓慢则被视为不兼容。这种解释直接影响了患者的治疗行为。当患者感觉某种药物“不兼容”时，他们可能会在未经医疗指导的情况下提前停止使用抗生素，转而使用其他品牌，或者寻求其他治疗方法。因此，“兼容性”这一概念不仅描述了患者的偏好，还提供了对治疗不依从性的分析解释。如果这种做法持续存在，会导致抗生素使用不完全或不一致，从而为抗生素耐药性的产生创造条件。

焦点小组讨论（FGDs）显示，参与者倾向于首先自我用药，只有在自我用药无效后才会寻求医疗专业人员的帮助。如果症状没有改善，他们才会去 Traditional Health Practitioners（传统医疗从业者）那里；如果仍未好转，才会寻求专业的医疗建议。所有调查地点的参与者都表示更倾向于遵循老一辈传下来的健康观念。他们通常会等待2到3天，如果病情没有好转，才会去拜访传统医疗从业者或社区卫生中心。传统医疗从业者在社区中很受欢迎，尤其是在Pila地区。某些社区距离农村健康单位较远，这成为居民定期检查和咨询的障碍。对于居住在未覆盖/服务不足地区（UUA）的居民来说，交通成本较高，而且旅行时间也会导致收入损失，因此他们会寻求居住地附近的传统医疗从业者的建议。Pila的一位医疗专业人员提到，他知道一些传统医疗从业者也会“开”抗生素处方；除了草药疗法外，一些传统医疗从业者还会写下可以在药店购买的药品名称作为“处方”。

尽管药房工作人员声称不会在没有医生处方的情况下分发抗生素，社区成员仍然可以从社区杂货店购买抗生素。在农村和城市地区，参与者都提到他们会使用所谓的“mag asawang gamot”（组合药物），这种药物由抗生素（阿莫西林）和对乙酰氨基酚（Biogesic）组成，可以在杂货店无需处方即可购买。人们普遍认为这两种药物合用可以治愈各种疾病，因此不仅在生病时使用，也会在感到疲倦时使用，尤其是当劳动者从建筑工地回家后。

抗生素也被广泛用于农场动物和宠物。农场动物（如鸡）在达到适当年龄和体型后会被用来作为食物。即使购买的是用于动物的抗生素，药房工作人员仍然会要求客户提供处方。Pila的一位药房工作人员提到，有一次有顾客用一张旧的人类处方来购买给公鸡用的抗生素。参与者还表示，用于人类的抗生素对宠物和农场动物也是安全有效的。未使用的抗生素也经常被用于这些动物。

在Pila，参与者普遍相信拉古纳湖具有治疗作用，因此孩子生病时会被带到湖边治疗。人们认为湖水（尤其是清澈的水域）可以治愈孩子。一位参与者讲述了她把患有严重咳嗽和感冒的女儿带到湖边，女儿在水中浸泡后咳出了大量痰液，症状得到了缓解并最终康复。

除了药房销售助理提出的“无处方，不分发”政策外，研究参与者没有提到其他与抗生素耐药性相关的政策。只有少数药房助理接受了正式的 pharmacy services 培训，例如卡拉amba 的那位持有 Pharmacy Services NC III 证书的助手。TESDA 是一个提供基于能力的认证项目的政府机构，旨在专业化药房助理的工作。在研究地点，社区成员非常尊重和认可卫生工作者（BHWs），因为他们具备健康知识，常被咨询有关抗生素等药物的使用问题。卫生工作者还充当了卫生中心与社区成员之间的联系纽带，传达可用医疗服务和安排信息。尽管对卫生工作者的正规培训较少，但他们仍希望提升自己的知识和技能，并表示愿意参加培训。

在某个调查地点，居民会通过身体清洁和晒干作为预防和治疗的替代方法。由于靠近拉古纳湖，他们可以直接使用湖水洗澡，然后让身体在阳光下晒干——这一过程类似于传统的鱼类晾晒技术。这种做法基于湖水具有清洁作用、阳光具有杀菌作用的信仰。这些世代传承的信仰深深植根于当地的民间医疗传统中，影响了人们在经济困难时期的医疗获取方式。研究表明，健康问题不仅仅是生物学问题，还受到历史、文化和经济背景的影响。

研究强调了社区在公共卫生干预中的关键作用，尽管这一观点常常被忽视。正如Geiger（21）指出的，医疗问题本质上是社会问题，只有当社区得到充分信息、积极参与并共同制定解决方案时才能有效解决。通过研究这些本地医疗实践，本研究突出了社区合作在公共卫生干预中的重要性，并提倡采用更具包容性和情境敏感性的医疗方法。研究表明，使用质性研究方法（SEM）有助于理解不同社区背景下抗生素耐药性的行为模式，并指出了制定对抗抗生素耐药性的多样化策略的必要性。Lambraki等人（17）强调了构建适应性社会生态系统以应对抗生素耐药性挑战的价值，Wernli等人（22）强调了深入分析不同社会政治、经济和生态背景下导致抗生素耐药性行为的因素的重要性。

抗生素的使用受到社会生态因素的影响。研究显示，既要关注个体行为，也要考虑更广泛的背景，以识别影响抗生素耐药性的关键因素。Poirier等人（23）强调需要更多社会科学视角的参与，以加速国家层面的抗生素耐药性应对措施。PNAP（抗癌抗耐药性计划）在不同版本中一直倡导采用整体视角来解决抗生素耐药性问题，认识到人类、动物和环境的健康是相互关联的。Mallah等人（26）指出，全球大约29%至95%的成年人对抗生素的适应症、使用说明和副作用存在误解。这些误解在不同国家都有记录，表明需要开展更加积极的教育活动。然而，该研究还表明，教育活动必须与其他干预措施相结合，以解决那些阻碍正确使用抗生素知识的因素。仅靠教育干预可能不足以缓解日益严重的抗菌素耐药性（AMR）问题。

4.3 性别差异
研究发现，女性比男性更倾向于遵守医生的治疗建议。这一发现与在同一拉古纳省的圣巴勃罗市进行的另一项研究结果一致（27）。在其他文化背景下也有记录显示，女性在家庭和社区中扮演着医疗保健守门人的角色（28, 29）。研究表明，女性通常负责家庭的医疗决策。在研究地点进行的焦点小组讨论（FGDs）中，男性也承认了女性在家庭中的主导地位。旨在减轻社区中抗菌素耐药性的健康计划可以强化女性在家庭和社区中推动健康实践的作用。确保女性健康也非常重要，以便她们能够有效地履行这一角色。

4.4 “副作用”的协商
皮拉（Pila）的FGD参与者，尤其是男性，提到他们往往不会完成规定的疗程，常常在症状缓解后停止服药，或者由于副作用而间隔服用抗生素。FGD中还提到了“hiyang”这一概念，即如果患者没有按照“hiyang”的方式服用药物或特定品牌的抗生素，就更容易出现副作用。虽然“hiyang”是菲律宾的一个术语，但在菲律宾及其他东南亚文化中也有类似的概念（30）。男性比女性更担心副作用及其后果，例如因请假而错过工作和收入。在这种情况下，副作用被视为一种应对不良反应的方式。Etkin（31）在她对尼日利亚北部豪萨人的研究中也报告了类似的副作用协商行为。

4.5 医疗多元性与医学融合
研究参与者的求医行为反映了Kleinman（32）提出的三种医疗体系的多元性，包括民间医疗、传统医疗和专业医疗保健体系，这些体系虽然各有不同，但边界并不严格。因此，了解当地的信仰和传统做法非常重要。

在两个研究地点，人们都有自我用药的行为，即参与者会使用以前开的药品（包括抗生素）来治疗普通疾病，如头痛和认为不严重的开放性伤口。在坦桑尼亚（33）及其他菲律宾地区（11, 34），自我用药也是常见的做法。对于反复发生的疾病（如尿路感染），一些FGD参与者表示他们会放弃就医，直接使用以前开的抗生素，并重复使用以前的处方。人们还会咨询传统治疗师，因为他们更容易接触到。许多传统治疗师住在研究参与者的社区内，通常距离他们的住所很近，并且受到尊重作为医疗提供者（35）。这样可以为人们节省旅行时间和费用。有趣的是，一位知情人士提到，他知道有一位传统治疗师也会开“处方”药品，包括抗生素。可以推断，通过开处方，传统治疗师能够给人一种“专业”的印象，从而进一步提升他们在社区中的权威性。许多参与者认为专业医疗部门不易获得，通常是最后的选择，尤其是在民间和传统医疗手段都失败的情况下。然而，到这时疾病可能已经发展到较晚期。正如Kleinman（32）所描述的那样，医疗多元性使得医疗体系异质性的社会中的人们更容易在不同提供者之间切换。因此，不仅要在地理上，还要在经济上确保专业医疗服务的可及性。

流行的医疗信仰和习惯也可能与更广泛的环境信仰相关联，反映了社会生态学视角下的健康和福祉观念。治疗方案反映了人们对疾病及其原因的看法。研究参与者还对拉古纳湖持有神秘主义的看法，并有关于使用湖水治疗普通咳嗽和感冒的信仰和习惯。皮拉的参与者常提到，这种做法比寻求医疗专业人员的帮助更受欢迎。咳嗽和感冒通常被认为是自限性的，因此在拉古纳湖中泡澡后康复可能被认为是湖水的治愈效果所致。虽然咳嗽和感冒的症状可能表明有更严重的问题，但文化信仰影响了治疗选择，导致人们往往会首先寻求传统治疗师的帮助。在这种情况下，可能无法诊断出更严重的疾病，从而错过适当的治疗。文献中提到，多个湖泊具有类似的神圣治愈效果，例如秘鲁-玻利维亚边境的的的喀喀湖（36）、危地马拉的阿蒂特兰湖（37）以及菲律宾马拉瑙人的塞布湖（38）。在巴坦加斯（Batangas），Peracullo（39）记录了人们认为塔阿尔湖（Taal Lake）具有治疗效果的信仰和仪式。值得注意的是，一位知情人士提到，有一位传统治疗师也会开“处方”药品，包括抗生素。

4.6 非专业途径获取抗生素
尽管药房助理表示他们严格遵循政府关于抗生素配发的规定（如要求提供当前处方并仅按处方配药），但抗生素仍可通过其他途径轻易获得。非专业途径的便捷获取可能不受政府法规和政策的约束。使用定性研究（SEM）可以揭示这类信息，有助于完善药品配发的法规和政策。

两个研究地点的FGD参与者都报告了未完成处方的情况。经济限制、获取难度以及不良体验常常促使人们放弃抗生素治疗，转而使用传统疗法，从而加剧了抗菌素耐药性的风险。医生开的处方指明了完成整个治疗所需的所有抗生素剂量。政府卫生中心提供的抗生素足够使用一个疗程。当患者购买了全部抗生素但没有完成整个疗程时，剩余的药品不会被丢弃，而是留在家中。通常这些药品会被存放在药柜或家庭成员容易取用的地方。下次家庭成员出现相同症状时，他们可以轻松获取这些药品，而无需寻求专业医疗建议。在哥斯达黎加（40）也观察到了类似的情况，发现这种储存方式增加了健康风险，因为容易获取导致药物滥用。这强调了确保医疗建议中包含正确处理剩余药品的重要性。

此外，不仅仅是药房出售抗生素。Sarisari商店不仅出售抗生素，还提供“mag-asawang gamot”，参与者声称这是一种万能药，甚至用于缓解简单的肌肉痛和身体不适。这些药品价格适中，通常以包含一种抗生素和对乙酰氨基酚的组合形式出售。

4.7 抗生素的标签外使用
一些参与者提到过抗生素的标签外使用情况。有些情况下，原本为人使用的剩余抗生素被用于家养牲畜或家禽。这种做法增加了家庭成员因食用受污染的牲畜而面临抗菌素耐药性的风险。此外，以前对人有效但未用完的药品也会用于表现疲倦或无精打采的家养动物，因为人们认为这是生病的迹象。这种做法是为了避免花费额外的医疗费用。在许多情况下，剂量是根据经验估算的，而不是根据动物的实际生理和健康需求来确定的。这种随意用药的方式可能导致过量或不足用药的风险增加。Barroga等人（47）研究了菲律宾后院农场中使用抗菌药物与抗菌素耐药性风险的关系。抗菌素耐药性的监测范围应扩展到人类和非商业牲畜的使用情况。

4.8 人类的抗生素获取途径
FGD参与者报告了他们根据病情自行调整抗生素使用的情况，通常没有医疗专业人员的指导，这属于标签外使用。例如，许多疾病都被认为需要抗生素治疗。对于外部伤口，一些参与者认为直接将碾碎的抗生素片剂涂抹在伤口上与口服同样有效，甚至认为这种方式可以减少副作用。还有一些参与者将碾碎的抗生素与菠萝汁混合使用，以掩盖抗生素的苦味。然而，这些方法并不符合规定的使用方法，可能会导致抗生素的效果降低。

4.9 抗生素的象征价值
抗生素和其他药品一样，除了治疗作用外还具有象征价值。Chandler等人（41）认为，处方作为合法化和有效的工具具有重要意义。处方使人们能够获得某些药品，尤其是那些不能非处方购买的药品。它还赋予开处方者权威，使其作为知识丰富的医疗提供者的角色得到认可。在研究地点，一些传统治疗师也会开处方，这可能增强了他们在社区中的医疗提供者角色。患者将抗生素视为治疗各种疼痛的万能药，这种观念促进了抗生素的随意使用。此外，人们更倾向于选择品牌药品，认为昂贵的品牌药品比仿制药更有效。这种观念不仅存在于非医疗专业人士中，一位医疗专业人员也表达了类似的观点。这种观念可能导致人们认为所开的药物治疗效果较差而放弃治疗。在印度，Uzair和Siddiq（42）发现，即使医疗专业人员知道品牌药和仿制药之间的疗效差异，这种观点仍然存在。

4.9 一线医疗工作者的继续教育
一线医疗服务的提供者通常从药房助理和社区卫生工作者（BHWs）那里获得治疗建议。因此，对他们进行继续教育以提升知识和技能至关重要，以便他们能够有效履行职责。根据《第10918号共和国法案》（菲律宾药房法），所有处理药品的人，包括药房助理，都必须接受认证培训。这些培训确保药房雇用有能力胜任工作的合格药房助理。根据《第7883号共和国法案》，社区卫生工作者也需通过地方卫生委员会和卫生部规定的培训计划进行专业化培训。

4.10 研究的优势与局限性
该研究采用了调查、焦点小组讨论和知情人士访谈（KI）等多种数据收集方法，通过对数据进行三角验证，提高了研究结果的有效性和可信度。此外，这项研究采用的扫描电子显微镜（SEM）方法同时覆盖了城市和农村地区，这有助于我们更全面地了解可能影响抗菌药物耐药性（AMR）相关行为和决策的各种背景因素。研究纳入了卫生工作者、药房助理以及抗生素的使用者，从而提供了更多关于AMR问题的视角。尽管只采访了一位卫生专业人员的观点，但这并不影响整个研究的比较分析结果。通过问卷调查（KAP）、焦点小组讨论（FGDs）以及对药房助理和社区卫生工作者的访谈等多种方法相结合，研究者们获得了足够的社区层面关于抗生素使用和AMR的知识、态度及实践的见解，进而能够对比两个地区在这方面的社会生态驱动力。

本研究采用了非概率抽样设计，这意味着其结论的适用性主要限于拉古纳湖畔的社区。尽管研究结果具有地域特殊性，但在其他面临类似社会结构条件的地区，类似的方法也可能具有参考价值。

**结论与建议：**

抗菌药物耐药性（AMR）是一个复杂的问题，需要采取综合性措施来应对。研究表明，这一问题涉及社会、文化、经济和监管等多个方面的因素。本研究明确指出了将抗菌药物使用置于更广泛的社会生态背景中的重要性。基于对当地医疗保健习惯的深入理解来制定干预措施是必要的。研究发现强调了开展以社区为中心的合作干预的必要性，这些干预措施应结合地方知识，解决拉古纳湖畔社区在抗菌药物使用方面存在的问题。

社区层面的实践显示，现行法规的执行力度有限。例如，在本研究中，抗生素可以在社区杂货店购买，而尽管《菲律宾药房法》规定抗生素只能由持证药店销售，但在研究地点的社区小商店中仍然可以买到抗生素。监管机构应当了解这些非正规渠道的存在，并加强监督，确保所有抗生素销售都符合法规要求。

提高公众对AMR政策的认识并严格执行这些政策需要全社会的共同努力。健康问题不仅仅是卫生部门的职责，需要各社会部门的参与才能提高公众意识并改善法规遵守情况。教育部门通过学校课程提高健康素养的作用不容忽视。例如，教育部推出的“健康计划”（Oplan Kalusugan）可以将AMR作为其核心组成部分，从而让小学生也能了解抗药性的风险及其预防的重要性。通过将AMR相关内容融入常规健康教育活动中的社区教育项目，有助于提升社区公众的意识。利用流行的和传统的传播渠道可以进一步提高公众对AMR问题的认识。社交媒体在社区中越来越普及，卫生部门可以利用这些平台监控信息传播的情况及其覆盖范围。地方政府在确保政策得到有效执行方面可以发挥重要作用。国家抗药性行动计划（PNAP）已经将“整体健康”视角作为推动多部门合作应对AMR的框架。

非正式医疗网络在应对系统性挑战（如资金限制、医疗设施不足等）时发挥着重要作用，但这些网络有时提供的解决方案并不一致。虽然这些非正式途径能提供必要的医疗支持，但也可能导致抗生素的滥用，从而增加公共卫生风险。因此，特别是在远离主要医疗中心或医疗设施匮乏的地区，必须努力提高可负担医疗服务的可及性。医疗机构应定期派医护人员到社区提供医疗服务，并向社区提供药品、疫苗和便携式诊断设备。

非正式医疗网络的运作常常受到错误信息和健康素养不足的影响，许多社区居民依赖同伴的建议，这可能导致误诊和不当使用抗生素，进而加速抗药性的产生。为解决这些问题，需要制定基于地方情况的健康素养提升计划，确保传播关于抗生素使用和耐药性的准确、具有文化相关性的信息。加强健康素养有助于减少对非正式医疗资源的依赖，降低AMR的传播率。

许多社区还会结合传统疗法（如草药治疗），这反映了深厚的文化传统。药用植物的可用性和其他生态资源也会影响治疗选择，体现了医疗实践与当地环境之间的紧密联系。在设计既有证据支持又为社会广泛接受的医疗干预措施时，认识这些文化和生态因素至关重要。通过将传统知识与现代医疗体系相结合，公共卫生计划可以提高社区参与度，改善健康结果，并促进更可持续的医疗模式。

药房助理和社区卫生工作者（BHWs）是一线医疗提供者，他们在抗生素使用咨询方面发挥着重要作用，但他们在此方面的作用尚未得到充分重视。加强对其职责的认识有助于推动他们职业的专业化发展，为他们提供提升知识和技能的机会。为此，亟需严格执行《菲律宾药房法》和第7883号决议，同时对社区卫生工作者的相关规定进行完善。此外，批准并实施《社区卫生工作者大宪章》对于弥补现有监管框架的不足也至关重要。

为了精细化制定针对不同社会文化背景下的AMR干预措施，还需要开展更多关于AMR社会生态背景的研究。研究表明，性别是影响AMR相关行为的重要因素，需要进一步深入探讨性别规范与社会生活其他方面的交互作用。研究发现，女性在家中扮演着重要的健康守护者角色，因此可以研究家庭和社区内部的机制，以进一步发挥女性在健康管理和AMR预防中的积极作用。