年轻女性上斜方肌肌筋膜疼痛综合征中筋膜间平面注射与触发点注射的疗效比较：一项前瞻性队列研究

《Frontiers in Medicine》：Comparison of interfascial plane injection and trigger point injection for upper trapezius myofascial pain syndrome in young women: a prospective cohort study

　　摘要
背景：上斜方肌肌筋膜疼痛综合征（UT-MPS）是一种常见的疼痛性疾病，尤其在年轻女性中较为普遍。尽管间质平面注射（IPI）和触发点注射（TPI）都被使用，但它们在这一人群中的临床效果比较尚不明确。
材料与方法：这项前瞻性队列研究比较了TPI和IPI在50名患有UT-MPS的年轻女性中的疗效。虽然采用了非随机设计以反映现实世界的临床实践，但仍保持了盲法结果评估以最小化偏差。参与者被随机分配到TPI组（n = 25）或IPI组（n = 25），并每周接受三次0.2%罗哌卡因的超声引导注射。主要结局指标是疼痛强度（NRS评分）。次要结局指标包括简式麦吉尔疼痛问卷（SF-MPQ）、颈部功能障碍指数（NDI）、通过剪切波弹性成像（SWE）评估的肌肉硬度、不良事件以及患者满意度，随访时间为12周。使用重复测量协方差分析（RM-ANCOVA）进行统计分析，并以基线NRS评分作为协变量。
结果：两组患者的疼痛强度、疼痛质量、功能障碍和肌肉硬度均随时间显著改善（所有p < 0.05），但在临床疗效方面没有显著差异（所有p > 0.05）。然而，IPI组的不良事件发生率显著低于TPI组（1.3% vs 10.7%，p = 0.034），并且患者对治疗舒适度和程序疼痛耐受性的满意度更高（p = 0.033）。
结论：对于患有UT-MPS的年轻女性患者，超声引导下的IPI和TPI在12周内都能有效缓解疼痛、改善颈椎功能并降低肌肉硬度。然而，IPI在安全性和患者满意度方面具有明显优势，这在重视程序简便性的临床环境中具有实际优势。

1. 引言
颈部疼痛是全球致残的主要原因之一，肌筋膜疼痛综合征（MPS）是其中的一个常见因素。全球疾病负担（GBD）研究的数据表明，肌肉骨骼疾病造成了重大的全球疾病负担，其中颈部疼痛排在第四位。2017年，全球颈部疼痛的患病人数达到了2.887亿例。MPS的特点是存在肌筋膜触发点（MTrPs），导致局部疼痛、僵硬和功能受限，显著影响生活质量。长时间保持不良姿势（特别是在使用电子设备的人群中）会使上斜方肌——一个关键的颈椎稳定肌——容易受到慢性劳损，从而引发上斜方肌肌筋膜疼痛综合征（UT-MPS）。非侵入性治疗方法如拉伸、外用止痛药和口服止痛药是UT-MPS的标准治疗手段，但其效果往往受到起效延迟和患者依从性的限制。注射技术通过将局部麻醉剂直接输送到病理部位来中止MTrPs并恢复筋膜功能，提供了一种更快、更针对性的替代方案。当非侵入性治疗方法无法充分缓解疼痛时，TPI是一个有效的选择。然而，其疗效可能不稳定，部分原因是高分辨率超声下精确定位MTrPs的技术要求较高，以及多次注射带来的程序性疼痛。多项研究证实TPI可以显著减轻MPS患者的疼痛和功能障碍。但有些研究报道某些患者在接受TPI后的疼痛缓解效果不佳。这可能归因于对高分辨率超声设备的依赖以及需要同时处理多个MTrPs。患有UT-MPS的年轻女性通常报告更高的疼痛评分和更低的疼痛阈值，程序不适可能导致依从性降低甚至拒绝后续治疗。这些限制促使我们优化治疗方案，以平衡治疗效果和患者体验。

间质平面注射（IPI）提供了一种替代方法。通过在超声引导下将药物注入定义的筋膜空间，IPI旨在释放筋膜粘连并恢复肌筋膜的活动性，从而打破“疼痛-紧张-痉挛”循环。与TPI相比，IPI需要较少的操作技巧和较低端的超声设备，因为它针对的是固定的解剖平面而非多变的MTrPs。单次注射可以覆盖更广泛的区域，可能提高患者舒适度。尽管越来越多的证据支持IPI在慢性疼痛中的有效性，但目前还没有前瞻性研究系统地比较其疗效、安全性和患者满意度与TPI在年轻女性中的效果，尤其是考虑到这一人群具有较高的疾病负担、较高的功能障碍率和疼痛敏感性。因此，这项前瞻性队列研究比较了IPI和TPI在这一人群中的疗效、安全性和患者满意度。我们假设IPI在镇痛效果上可与TPI相当，但在程序舒适性和不良事件方面具有优势。这两种技术都是临床实践中常规使用的超声引导程序，这项比较效果评估旨在为实际临床决策提供依据，而非测试实验性干预措施。鉴于在这种敏感的临床人群中进行随机分配的实际挑战，我们采用了实用的前瞻性队列设计来评估IPI和TPI在现实条件下的相对效果。

2. 方法
进行了一项前瞻性队列研究。研究方案获得了宁波市中西医结合医院（原宁波市鄞州区第二医院）伦理委员会的批准（批准编号：2023-053；批准日期：2024年1月4日），并在充分解释后获得了所有参与者的书面知情同意。由于间质平面注射和触发点注射都是临床实践中常规使用的超声引导程序，根据机构政策，这项观察性研究不需要进行正式的临床试验注册。该研究于2024年6月至2025年3月在疼痛医学科进行，共纳入了50名符合UT-MPS诊断标准的年轻女性患者。

2.1 纳入和排除标准
符合条件的参与者是18至44岁的年轻女性，体重指数（BMI）在18.5至24 kg/m2之间。所有患者均符合UT-MPS的诊断标准：主要单侧颈肩部疼痛持续至少3个月，基线NRS评分≥3分，颈部功能障碍指数（NDI）评分>8分。触诊必须发现上斜方肌中至少有一个活跃的肌筋膜触发点（MTrP），且压迫时能引发可复制的牵涉痛。如果患者在过去3个月内接受过针灸或小针刀治疗，或在过去1个月内接受过糖皮质激素治疗，则被排除在外。其他排除标准包括颈椎间盘突出；同时患有心血管、脑血管、神经系统或自身免疫疾病；以及无法遵守治疗和随访计划。

2.2 患者入组和偏倚管理
参与者根据临床医生的判断和患者偏好被随机分配到TPI组或IPI组。虽然这种非随机分配可能会引入选择偏倚，但这种设计旨在更好地反映实际临床实践并提高患者的治疗依从性，特别是在疼痛敏感性较高的年轻女性中尤为重要。为了减少潜在的混杂因素，实施了严格的纳入和排除标准，并在整个研究过程中对结果评估者保持盲法。此外，监测了基线临床特征（包括年龄、BMI和基线疼痛强度），以确保两组之间的可比性。

2.3 盲法
由于注射过程的特殊性，治疗医生和患者无法被盲法处理。然而，结果评估者和统计人员保持了严格的盲法。为确保盲法的完整性，结果评估在专门设置的房间内由未参与注射程序的独立工作人员进行，并且他们不知道患者的分组情况。每次访问时都明确告知患者不要与评估者讨论具体的治疗体验。此外，在评估前由非盲法护士检查注射部位皮肤，以确保没有识别标志（例如局部淤青）会影响评估结果。统计人员使用组编码（A组 vs B组）分析数据，并在最终统计分析锁定后解盲。

2.4 干预措施
所有操作均由具有超过5年介入疼痛管理经验的医生在实时超声引导下进行（Sonosite Edge，12-MHz线性阵列探头；成像深度3.3 cm）。使用22号针头，长度为6厘米，采用平面注射方法，患者保持坐姿，暴露颈部-肩部区域。在TPI组（n = 25）中，首先通过系统和超声检查（优先考虑最敏感的点）识别3个活跃的肌筋膜触发点（MTrPs）并进行标记；通过快速进退针头操作引发局部抽搐反应后，给予总共20毫升0.2%罗哌卡因（每个点6-7毫升，每个点20秒）。超声显示MTrP周围有低回声积聚。在IPI组（n = 25）中，选择最敏感的点进行标记，然后将针头推进到标记下方的深层筋膜平面，抽出液体后缓慢注入20毫升0.2%罗哌卡因（60秒）。超声显示筋膜平面内有低回声分布。两组患者每周接受三次治疗（图1）。

图1 TPI和IPI程序的超声图像。A组显示TPI，白色星号标记的低回声阴影表示MTrP周围的罗哌卡因积聚；B组显示IPI，白色星号标记的低回声阴影表示筋膜空间内的罗哌卡因扩散。白色箭头表示22号针头，长度为6厘米。

2.5 结果测量
所有评估均由不知道分组情况的医生在专门的治疗室中进行。随访评估在初次（也是唯一一次）注射后的1周、4周和12周进行。使用NRS评分（0-10分）评估患者的疼痛强度，表示过去24小时内的平均疼痛强度；使用简式麦吉尔疼痛问卷（SF-MPQ）评估疼痛的感觉和情感维度；使用Mindray Resona R9G超声诊断系统的L15-3WU线性阵列探头在基线和治疗后12周进行剪切波弹性成像（SWE）以量化肌肉硬度（杨氏模量）。SWE的主要目的是提供肌肉硬度的定量和客观评估，作为主观疼痛强度的生物学指标。检查过程中要求患者保持肌肉自然放松状态，探头平行于斜方肌纤维方向，成像深度设定为4厘米。仅选择稳定性和可靠性系数较高的图像进行后续分析。测量肌肉层内的SWE平均值（SWE_mean）和最大值（SWE_max）（单位：kPa）；在同一位置进行三次连续测量并计算平均值。

每次注射后记录不良事件。在12周随访时使用自行设计的问卷评估患者满意度，该问卷已针对介入疼痛程序进行了验证。问卷评估了四个方面：治疗舒适度、疼痛耐受性、疗效满意度和整体满意度。评分范围从0（极度不满意）到5（极度满意）。

2.6 样本量计算
样本量根据NRS评分作为主要结局指标确定。为了检测TPI组和IPI组之间NRS评分的最小临床显著差异（MCID）为1.5分，假设合并标准差为1.5，双侧α水平为0.05，每组需要18名参与者才能达到80%的统计功效（1-β）。考虑到大约20%的潜在失访率，我们的目标总人数为50名参与者（每组25名）。最终，所有50名参与者都完成了12周的随访，确保研究具有足够的统计能力来评估主要比较目标。

2.7 统计分析
所有统计分析使用SPSS 20.0（IBM Corp., Armonk, NY, United States）进行。连续变量表示为平均值±标准差（SD），使用Shapiro–Wilk检验评估正态性，使用Levene’s检验评估方差齐性。对于重复测量数据（NRS、SF-MPQ、NDI和SWE值），使用双向重复测量协方差分析（RM-ANCOVA）评估时间的主效应、组的主效应和时间-组交互作用效应。当假设球形性不成立时，应用Greenhouse–Geisser校正。由于设计是非随机的，基线NRS评分被作为协变量以调整潜在的混杂因素。在各时间点，采用独立样本t检验进行事后组间比较，并使用Bonferroni校正来处理多重比较。为了评估治疗效果的精确性和临床意义，计算了从基线到每个随访时间点的平均变化量的95%置信区间（CI）。包括不良事件发生率在内的分类变量，使用Fisher精确检验进行分析，并报告相应的95% CI。双侧p值<0.05被视为具有统计学意义。进行敏感性分析以排除潜在的异常值，以确认主要发现的稳健性。

**3 结果**

**3.1 患者特征和流程**
共有58名患有上斜方肌肌筋膜疼痛综合征（UT-MPS）的年轻女性患者接受了资格评估。其中6名因可能干扰结果评估的疼痛性合并症而被排除，2名患者因个人原因拒绝参与。剩余的50名患者被随机分配接受TPI（n=25）或IPI（n=25）治疗。所有入选患者均完成了研究方案，没有退出。两组之间的基线人口统计学和临床特征分布均衡，在所有指标上均无统计学差异（所有p>0.05，表1）。详细的参与者招募流程见图2。

**表1** 患者特征
| 组别 | TPI组 | IPI组 |
| --- | --- | --- |
| 年龄（岁） | 34.5±5.6 | 33.8±4.7 |
| 身高（厘米） | 160.2±4.9 | 159.9±5.0 |
| 体重（千克） | 53.6±4.1 | 51.9±4.5 |
| BMI（千克/米2） | 20.9±1.9 | 20.1±1.9 |
| 受影响侧（左/右） | 11/14 | 9/16 |
| 基线NRS评分 | 3.88±0.9 | 4.04±1.1 |
| p值 | | |

**图2** 研究设计和参与者流程图

**3.2 疼痛强度**
采用具有基线NRS评分作为协变量的双向重复测量协方差分析（S），结果表明时间对NRS评分有统计学上的主效应（F(2.926, 137.532) = 4.630, p = 0.004；Greenhouse–Geisser校正）。TPI组从基线到12周NRS评分的平均降低幅度95% CI为[1.42, 1.98]，IPI组为[1.38, 1.95]，两者均超过了1.5的最低临床重要差异（MCID）。相比之下，组间主效应不显著（F(1, 47) = 0.245, p = 0.623），且时间与组间的交互效应也不显著（F(2.926, 137.532) = 0.158, p = 0.921），各时间点的组间差异95% CI均接近零。这表明虽然两组都实现了显著的疼痛缓解，但疼痛缓解的程度和趋势没有显著差异。事后检验确认在任何时间点都没有统计学上的组间差异（所有p > 0.05，表2；图3）。

**表2** 各时间点的NRS评分变化
| 组别 | 基线 | 第1周 | 第2周 | 第3周 | 第12周 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| TPI | 3.88±0.86 | 2.08±0.63 | 1.68±0.47 | 1.20±0.49 | 1.56±0.57 |
| IPI | 3.96±1.01 | 2.12±0.52 | 1.72±0.45 | 1.24±0.51 | 1.52±0.57 |

**3.3 疼痛质量（SF-MPQ）**
双向RM-ANCOVA分析（以基线NRS评分作为协变量）表明时间对SF-MPQ评分有统计学上的主效应（F(2.015, 94.689) = 7.710, p = 0.001；Greenhouse–Geisser校正）。两组在12周随访期间的SF-MPQ评分均有持续且显著的改善。相比之下，组间主效应不显著（F(1, 47) = 0.212, p = 0.647），时间与组间的交互效应也不显著（F(2.015, 94.689) = 0.093, p = 0.912；Greenhouse–Geisser校正）。各时间点的组间SF-MPQ评分差异95% CI始终接近零，表明IPI和TPI技术在疼痛质量和感觉改善方面具有可比性。事后独立样本t检验（使用Bonferroni校正）确认在治疗后任何时间点都没有统计学上的组间差异（所有p > 0.05，图4）。

**3.4 功能障碍（NDI）**
双向RM-ANCOVA分析（以基线NRS评分作为协变量）表明时间对NDI评分有统计学上的主效应（F(2.717, 127.701) = 8.989, p < 0.001；Greenhouse–Geisser校正）。两组在12周期间的NDI评分均有持续的下降趋势。相比之下，组间主效应不显著（F(1, 47) = 0.055, p = 0.816），时间与组间的交互效应也不显著（F(2.717, 127.701) = 2.499, p = 0.068）。事后独立样本t检验确认在治疗后任何时间点都没有统计学上的组间差异（所有p > 0.05，图5）。

**3.5 肌肉硬度（剪切波弹性成像）**
双向RM-ANCOVA分析（以基线NRS评分作为协变量）显示时间对SWE_mean和SWE_max值有统计学上的主效应（两者p < 0.001），表明两组在治疗后12周的肌肉硬度均有显著降低。组间或时间与组间的交互效应均不显著（所有p > 0.05，表3；图6, 7）。

**3.6 不良事件**
在150次注射治疗过程中（每组75次），TPI组报告了8例不良事件（发生率为10.7%；95% CI 4.7–19.7%），包括6例注射疼痛和2例皮肤淤血。IPI组仅报告1例不良事件（发生率为1.3%；95% CI 0.03–7.2%），为注射疼痛。组间不良事件率差异具有统计学意义（p = 0.034）。

**3.7 患者满意度**
使用自设计的问卷评估患者满意度，该问卷具有良好的一致性（Cronbach’s α = 0.787），涵盖四个领域：治疗舒适度、疼痛耐受性、疗效满意度和整体满意度。IPI组在治疗舒适度和疼痛耐受性方面的得分显著高于TPI组（两者p = 0.033）。疗效满意度和整体满意度方面没有组间差异（图8）。

**4 讨论**
本研究表明，IPI和TPI在12周的时间内均能有效缓解疼痛、改善功能并降低患有UT-MPS的年轻女性的肌肉硬度。值得注意的是，尽管这两种方法在治疗效果上没有显著差异，但IPI相关的不良事件较少，且患者在治疗舒适度和疼痛耐受性方面的满意度更高。这些发现表明，IPI可能是一种可行的、对患者更友好的TPI替代方案，特别是在资源限制或操作者经验影响精确触发点定位的临床环境中。

先前的研究已经证实，失活触发点和释放筋膜可以有效缓解MPS患者的疼痛和功能障碍。Lew通过使用随机效应模型进行了荟萃分析，比较了手动疗法和干针刺疗法治疗颈部和背部肌筋膜疼痛综合征的效果。该研究包括六项随机对照试验，涉及241名患者。结果表明，这两种治疗方法在短期内都能改善患者的疼痛和肢体功能。对于慢性病患者，单一模式的物理治疗往往无法达到最佳效果。TPI结合了机械释放和注射药物的放松作用，是目前最常用的注射疗法之一，可能比干针刺等保守治疗方法提供更好的短期疼痛缓解。目前尚无统一的注射药物选择标准，也没有高质量的证据证明不同药物在疗效上存在显著差异。TPI通常采用两种方法：第一种是在缓慢注射药物前重复刺激触发点；第二种是在针头放置后注射药物，然后进行按摩以促进药物在触发点区域的扩散。在年轻女性患者中，更倾向于使用局部麻醉剂来缓解注射疼痛，并采用后一种技术以减少过程中的疼痛感。MPS患者的持续疼痛或治疗效果不佳也与筋膜系统密切相关。长期慢性炎症反应和代谢异常可能导致透明质酸过度产生，从而在局部筋膜内形成密集的粘连，这会损害筋膜的正常弹性和滑动功能。Zhao指出，深筋膜和肌肉层之间的滑动不平衡可能是肌筋膜疼痛和功能障碍的潜在病理生理机制。Chen采用超声引导的肌筋膜水刀术（UMHT）通过利用盐水的扩散张力来恢复筋膜系统的正常滑动功能。研究发现，这种方法与触发点注射（1%利多卡因注射）在核心疗效上没有统计学差异。Suarez-Ramos比较了2%利多卡因溶液的筋膜平面注射与干针刺疗法治疗UT-MPS的效果，进一步验证了筋膜平面注射的有效性和临床价值。这些研究与先前的研究结果一致，表明TPI和IPI都是治疗UT-MPS的有效方法。在12周的随访期间，两种方法在疗效上没有统计学差异。因此，IPI可以作为UT-MPS的可行替代疗法。值得注意的是，两组在12周随访时NRS评分都有轻微反弹，这可能与年轻女性在工作和休闲中长时间保持头部下垂的姿势有关。

UT-MPS还涉及胶原蛋白沉积和炎症浸润等病理变化，这些变化共同导致组织硬度增加。剪切波弹性成像（SWE）能够定量评估肌肉对外部力的弹性硬度响应，将其机械特性转化为可视图像和定量参数，为疾病评估提供了宝贵的客观参考。Hao通过对UT-MPS患者和健康志愿者的评估表明，SWE可以定量反映斜方肌的硬度。患者（受影响侧和未受影响侧）的弹性硬度显著高于健康个体。Valera发现激活的触发点和休眠的触发点之间的弹性硬度没有显著差异，表明SWE与临床严重程度之间存在非线性关系。Anwar将体外冲击波疗法与TPI结合用于UT-MPS患者，结果显示治疗后疼痛显著减轻，肌肉弹性硬度也有所下降。本研究还测量了上斜方肌的SWE。研究结果与之前的研究一致，表明TPI和IPI都能改善患者的症状，同时减少肌肉僵硬。与前人研究的主要区别在于，本研究重点关注年轻女性患者的治疗体验。结果显示，在不良事件方面，IPI组的注射疼痛发生率显著低于TPI组。就患者满意度而言，IPI组在治疗效果舒适度和疼痛耐受性方面的评分均高于TPI组。这些发现凸显了IPI在年轻女性患者群体中的临床价值。TPI引起的局部肌肉抽搐反应与治疗效果之间存在显著相关性（35）。为了最大化治疗效果，一些临床医生会采用刺激多个触发点或重复刺激的方法来诱发肌肉抽搐反应，但这种做法不可避免地会导致医源性组织损伤，从而引发局部疼痛等不良反应（36）。对于针刺疼痛耐受力较低的患者来说，这种损伤更为明显。安全性是医疗服务的核心原则，而提升患者舒适度则是医疗发展的关键趋势。IPI的低不良事件率和高舒适度更符合年轻女性患者的实际需求。

除了治疗效果和安全性优势外，IPI还具有操作简单、对设备依赖性低的优点。相比之下，TPI需要精确定位触发点，这要求操作者具备较高水平的专业技能，并需要先进的超声设备，因此限制了其在基层医疗机构中的应用。而IPI仅需要识别筋膜间隙，不依赖高分辨率超声设备，因此在注重操作简便性的临床环境中具有实际优势。尿路肌肉疼痛（UT-MPS）是一种非常普遍的疼痛病症，基层医疗机构是其诊断和治疗的主要提供者（37）。能够在资源有限的情况下提供安全、有效且让患者高度满意的治疗方案，对公共卫生产生重要影响。

这项前瞻性队列研究对比了两种常用于治疗UT-MPS的注射技术。尽管这两种方法都能有效缓解症状，但它们并未直接解决UT-MPS的多因素病因（如人体工程学因素、肌肉不平衡和心理社会压力）。注射疗法可以被视为一种“过渡”治疗方法——通过快速缓解剧烈疼痛和肌肉僵硬，为患者创造一个“治疗窗口”，使他们能够更好地耐受并接受后续的长期干预措施，如姿势矫正和物理康复（38）。虽然非随机设计可能导致选择偏倚，但我们采用了符合现实临床情况的实用方法，其中患者的偏好和医生的专业技能对治疗依从性至关重要。为了最小化系统差异，我们实施了标准化的纳入标准并进行了盲法结果评估。此外，我们还使用了带基线NRS评分的重复测量方差分析（RM-ANCOVA）作为协变量，以统计调整初始组间的差异和潜在混杂因素。虽然基线特征相似，支持有效的比较，但无法完全排除未测量因素造成的残余混杂。

首先，本研究采用的是实用的前瞻性队列设计，而非随机对照试验。这种方法反映了现实临床决策和患者的实际偏好，但本质上存在选择偏倚和未测量混杂的风险。尽管基线特征相似且进行了统计调整（RM-ANCOVA），样本量相对较小且仅限于年轻女性，这可能限制其对其他人群的普遍适用性。本研究的统计功效足以检测出具有临床意义的差异（MCID = 1.5），但未来需要进行更大规模、更具多样性的多中心随机试验来验证这些发现。

**结论**：本研究比较了IPI和TPI在年轻女性患者中对UT-MPS的治疗效果。在12周的随访期内，这两种技术在疼痛强度、功能障碍和肌肉僵硬方面均显示出类似且显著的改善。虽然临床疗效相当，但IPI组的不良事件发生率显著较低，患者报告的治疗舒适度和满意度也更高。鉴于其相似的疗效和良好的安全性，IPI在注重操作简便性的临床环境中具有实际优势。