《Frontiers in Oncology》：Time to chemotherapy and oncofertility counseling in pediatric hematology/oncology patients: a single-center retrospective review
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背景：美国生殖医学学会（American Society of Reproductive Medicine, ASRM）和美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology, ASCO）均强调在儿科癌症患者中进行肿
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背景：美国生殖医学学会（American Society of Reproductive Medicine, ASRM）和美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology, ASCO）均强调在儿科癌症患者中进行肿瘤生殖学咨询的重要性。然而，癌症幸存者常报告未对这一关键护理方面给予足够关注。平衡及时启动治疗与进行肿瘤生殖学咨询面临着诸多挑战，包括费用、诊断年龄、信息过载和时间限制。
方法：研究人员在罗彻斯特大学医学中心对2015年1月1日至2022年5月31日期间确诊的265名儿科患者进行了病历资料提取。其中，血液系统恶性肿瘤占研究人群的37.65%。患者中位年龄为7岁，男性居多（占56.2%）。大多数患者为高加索人（占80.7%）。
结果：仅有12.5%的患者曾与生殖内分泌学或泌尿科医生进行过肿瘤生殖学咨询就诊，42.4%的患者病历中记录了由其肿瘤团队进行的咨询。仅有2.6%的患者讨论了性健康问题，仅有12.1%的患者病历中记录了坦纳分期。在剔除异常值后，血液系统恶性肿瘤患者（4.2天）开始全身治疗的时间短于颅外实体瘤（14.8天）和中枢神经系统肿瘤（97.8天）患者。更长的全身治疗前等待时间与进行肿瘤生殖学就诊存在正向关联趋势，而基于疾病严重程度，肿瘤生殖学就诊或初级团队咨询率无统计学差异。
结论：对于患有恶性肿瘤的儿科患者而言，开始化疗前的等待时间是阻碍其获得肿瘤生殖学咨询的一个独特障碍。虽然部分患者在当前一线治疗方案下可能保留生育能力，但那些具有高复发风险的患者将更可能接受威胁生育能力的治疗。本研究结果表明，针对此人群在复发前进行靶向干预可能是一种可行的策略。
研究背景与问题
在儿科癌症护理中，肿瘤生殖学咨询是贯穿从诊断到长期生存整个过程的关键环节。ASCO和ASRM的指南均推荐，所有儿童和成人患者在开始抗癌治疗前应尽快获得标准化的生育力咨询，以最大程度保留生育力选择。然而，与成人相比，儿科患者在进行生育力保存和性健康管理方面面临着一系列独特挑战，包括需要快速启动治疗的压力、家庭潜在的经济负担、不同发育阶段（青春期前与青春期后）可选的生育力保存方法差异、需要根据不同发育阶段进行定制的咨询，以及围绕镇静状态下的基线操作（如中心静脉置管、超声心动图、影像学检查、活检、腰椎穿刺等）进行协调的需求。既往研究虽然探讨了特定人群（如按年龄、性别、疾病类型区分）的咨询和保存现状，但多受限于样本选择性，并且癌症幸存者常报告尽管有明确意愿，但治疗前获得的咨询有限或无效。同时，许多肿瘤科医生也因缺乏教育或规范化资源而感到准备不足。尽管许多单中心报告强调了标准化肿瘤生殖学项目的好处，但在本研究进行期间，罗彻斯特大学医学中心的儿科血液/肿瘤项目尚未建立规范的多学科肿瘤生殖学项目。因此，本研究旨在以一个缺乏此类标准化项目的医疗中心为背景，量化并描述“从病理诊断到开始全身化疗的时间”（化疗前等待时间）与肿瘤生殖学服务（包括咨询和转诊）之间的关系，旨在为未来基于指南的肿瘤生殖学项目实施提供现实世界基准数据。
研究方法概述
本研究是一项回顾性队列研究。研究人员在罗彻斯特大学医学中心，对2015年1月1日至2022年5月31日期间确诊的儿科血液/肿瘤患者进行了病历抽象。共纳入265名患者。从电子病历中收集了人口统计学信息、诊断、病理诊断日期、开始全身化疗的日期以及疾病风险因素等变量。肿瘤生殖学相关结果主要定义为两个二元变量：1）初级肿瘤科医生在病历中明确记录了讨论治疗相关生育风险；2）患者成功完成了与生殖内分泌/不孕症专科医生或泌尿科医生的门诊就诊。研究计算了从诊断到开始全身化疗的时间（天数）。统计分析包括使用中位数和比例描述变量，并采用多变量逻辑回归模型，校正年龄、性别和疾病风险后，分析开始治疗时间等因素与肿瘤生殖学结果之间的关联。疾病高风险被定义为临床Ⅲ期或Ⅳ期，或由主治肿瘤科医生评估为高风险。
研究结果
- 1.
患者特征：研究人群以血液系统恶性肿瘤为主（占37.65%），最常见的诊断是B细胞急性淋巴细胞白血病（占15.43%）和急性髓系白血病（占7.72%）。患者中位年龄为7岁，男性占56.2%，主要为高加索人（占80.6%）。
- 2.
不同诊断的化疗前等待时间：不同诊断类型的化疗前等待时间存在显著差异。在剔除异常值后，血液系统恶性肿瘤患者的中位等待时间最短（4.2天），其次为颅外实体瘤（14.8天），而中枢神经系统肿瘤患者的等待时间最长（97.8天）。通常需要立即住院开始治疗（如急性白血病、伯基特淋巴瘤）的患者等待时间极短（1-4天），而主要在门诊治疗的疾病（如肉瘤、霍奇金淋巴瘤）则治疗启动相对不急迫（7-20天）。
- 3.
肿瘤生殖学服务现状：总体而言，仅有12.5%的患者曾就诊于生殖内分泌/泌尿科进行肿瘤生殖学咨询。由肿瘤团队记录的咨询率也仅为42.4%。性健康话题的讨论比例极低（2.6%），记录坦纳分期的患者比例也仅为12.1%。在诊断时年龄通常在青少年和年轻成人范围（例如霍奇金淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤、生殖细胞肿瘤）的患者群体中，专科就诊和初级团队咨询的比例相对较高。
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影响因素分析：在调整了年龄、性别和疾病风险后，开始全身治疗前的时间与肿瘤生殖学专科就诊存在临界显著的关联趋势，等待时间越长，就诊几率有增加趋势。而开始全身治疗前的时间与初级团队的肿瘤生殖学咨询也呈现临界显著的关联趋势，但趋势相反，等待时间越短，咨询几率有降低趋势。患者的性别和疾病风险与两种咨询结果均无显著关联。唯一与两种咨询结果均显著相关的因素是诊断时年龄更大，其与肿瘤生殖学专科就诊的校正比值比为1.28，与初级团队咨询的校正比值比为1.06。
讨论与结论
本研究深入探讨了在缺乏标准化肿瘤生殖学项目且未使用现代风险分层工具的背景下，化疗前等待时间对儿科患者获得肿瘤生殖学咨询的影响。研究发现，临床医生在实践中倾向于对青春期后患者进行咨询和转诊，尽管指南建议应覆盖所有年龄段。即使在初级肿瘤科医生咨询率本已不高的情况下，咨询后的专科转诊率则更低。这一定程度上反映了青春期前患者可用的生育力保存方案有限且更具侵入性的现状。研究强调了由初级肿瘤科团队进行标准化肿瘤生殖学咨询和记录的必要性。
本研究的一个重要局限是无法根据基于具体治疗方案的详细不孕风险对患者进行分类。因此，研究采用了疾病风险/严重程度作为实际但非完美的替代指标。研究未发现疾病严重程度对肿瘤生殖学咨询或专科转诊率有影响，这表明尽管预期治疗强度更高，但转诊率并未相应增加。即使在那些明确会接受中高程度性腺毒性治疗的患者亚组中，咨询和专科就诊率仍然较低，表明所描述的系统性障碍广泛存在。
值得注意的是，这些数据涵盖了患者的生存期，因此这一护理缺口不仅存在于初始治疗前，也可能存在于缓解期。这对于血液系统恶性肿瘤患者尤为重要，因为其一线治疗本身可能不会导致不孕，但二线治疗（如同种异体干细胞移植）则极有可能造成影响。这凸显了肿瘤生殖学标准化的另一层次需求，即从前期咨询扩展到生存期的持续监测和再评估。
研究还指出，本研究的局限性包括回顾性设计、缺乏纵向生育力保存结局数据、缺乏性发育评估的离散指标、诊断编码使用不一致以及文档记录仅以二元形式判断等。未来的研究应在当前风险分层模型和更广泛可及的生育力保存技术背景下，利用改进的电子病历文档，更清晰地描绘治疗等待时间与肿瘤生殖学结局的关系。
基于研究结果，研究人员提出，至少应在文档中标准化记录以下内容：适当的发育/性史、明确说明发生生育功能损伤的可能性及程度、指出的具体保存选择、记录是否提供/完成了向生殖专科医生的转诊，以及捕捉患者/家庭的决策偏好。将此类要求嵌入结构化的电子病历模板和护理协调工具，并结合多学科团队资源支持至关重要。例如，可将简化环磷酰胺等效剂量计算以在特定风险水平触发转诊提醒的工具整合到电子病历中，或引入最佳实践建议弹窗，这些已被证明可显著提高转诊率。将多学科团队与这些自动化转诊措施相结合，已被证明能改善咨询记录、生育力保存结局和患者报告结局。
研究结论：开始化疗前的等待时间是阻碍儿科恶性肿瘤患者获得肿瘤生殖学咨询的一个独特障碍。虽然部分患者在当前一线治疗方案下可能保留生育能力，但那些具有高复发风险的患者将更可能接受威胁生育能力的治疗。本研究结果表明，针对此人群在复发前进行靶向干预可能是一种可行的策略。
