在患者数量较少地区发生的自发性冠状动脉夹层：塞尔维亚（RS）SCAD登记处的研究结果

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Spontaneous coronary artery dissection in an underrepresented region: insights from the Serbian (RS) SCAD registry

　　摘要

背景：关于自发性冠状动脉夹层（SCAD）的证据主要来自西方国家的登记研究，而来自东方过渡地区的数据相对有限。塞尔维亚SCAD登记研究提供了该地区的首项全面的多中心数据。

方法：从14个PCI中心招募了通过血管造影确诊的SCAD患者，并在住院期间、30天后以及1年后对其进行了随访。

结果：在123名患者（平均年龄47.8±11.8岁；85.4%为女性）中，传统的心血管危险因素非常普遍（高血压49.6%、血脂异常46.3%、吸烟41.5%），这些比例超过了西方队列报告的比例。情绪压力是最常见的诱发因素（38.5%）。左前降支受累比例为56.1%，其中2a型SCAD最为常见（42.1%）。51.3%的患者接受了PCI治疗，87%的患者被开具了双联抗血小板药物，这两个比例均显著高于西方登记研究的数据。住院期间发生重大不良事件（MACE）的比例为23.6%（死亡率为8.1%）。30天时观察到了轻微的不良事件，而1年内的MACE发生率为8.2%。

结论：这项东欧SCAD队列的研究结果显示，与传统心血管危险因素负担较高、PCI使用频率较高以及住院期间不良事件发生率较高等特点相比，与西方登记研究存在显著差异。更严格地遵循基于指南的保守治疗策略可能会改善治疗效果。

引言
自发性冠状动脉夹层（SCAD）越来越多地被认为是一种急性冠状动脉综合征的关键病因，尤其是在年轻人和女性中（1, 2）。这种情况涉及冠状动脉壁层的自发性分离，导致内膜血肿形成，从而阻塞冠状动脉血流（3）。SCAD占所有急性冠状动脉综合征病例的1.7%-4%，是心肌梗死和突发性心脏死亡的重要原因（2, 4, 5）。它主要影响中年女性和没有传统动脉粥样硬化危险因素的人（6, 7）。SCAD的确切原因仍不完全清楚。然而，年轻和中年女性的高发病率，以及其与妊娠和产后的关联性，强烈提示女性性激素可能在其发病机制中起作用（8）。最常见的危险因素包括外源性激素使用、显著的身体或情绪压力，以及潜在的炎症或结缔组织疾病（9）。最新的文献表明，高血压（18%-57%）、高脂血症（10%-52%）和吸烟（11%-57%）较为常见，这挑战了SCAD主要影响健康女性的传统观点（8）。尽管对SCAD的认识日益增加，但在最佳管理策略和长期预后方面仍存在重要的知识空白，因此需要建立专门的登记研究（10）。目前，所有关于SCAD诊断和治疗的共识文件都来源于高收入西方国家进行的个案系列研究和观察性登记研究（11）。我们展示了来自东欧过渡地区唯一SCAD登记研究——塞尔维亚（RS）SCAD登记研究的结果，该研究包括来自14个PCI中心的123名患者。这项登记研究旨在阐明塞尔维亚人群中SCAD的人口统计学、临床和血管造影特征。同时，我们也想确定这些患者的短期和长期预后以及预后指标。

方法
塞尔维亚（RS）SCAD登记研究是一项多中心、观察性的队列研究，既具有前瞻性也具有回顾性。塞尔维亚心脏病学会及其伦理委员会于2021年10月批准了这项研究（UKS登记编号26858）。
该国家登记研究招募了来自塞尔维亚境内14个导管实验室以及塞尔维亚共和国和波斯尼亚和黑塞哥维那的心血管病学协会附属机构的SCAD患者（塞尔维亚共和国的Banja Luka大学临床中心和波斯尼亚和黑塞哥维那的Tuzla大学临床中心）。所有参与中心的当地伦理委员会均给予了伦理批准。
除了上述塞尔维亚共和国境内的中心外，多中心研究还包括：Nis大学临床中心；Novi Sad的Vojvodina大学临床中心；贝尔格莱德大学临床中心；Kragujevac大学临床中心；贝尔格莱德Zvezdara临床医院中心；贝尔格莱德Zemun临床医院中心；贝尔格莱德Dedinje心血管疾病研究所；Belanjska Kosa大学医院医疗中心；以及Zajecar健康中心；贝尔格莱德塞尔维亚军事医学院心脏病学诊所；Leskovac综合医院和Krusevac综合医院。我们的多中心观察性研究最初包括131名患者。经过核心实验室的仔细审查后，有8名患者不符合SCAD的标准。我们的数据库包含回顾性和前瞻性两部分数据。回顾性部分详细记录了2014年1月至2021年10月16日的病例，而前瞻性部分则涵盖了2021年10月至2024年11月1日的患者记录。患者被随访了一年（图1）。这种全面的方法使我们能够对该地区SCAD的趋势和结果进行可靠的分析，为之前研究不足的人口群体提供了独特的见解（3）。

图1：塞尔维亚（RS）SCAD登记研究的流程图。
前瞻性招募的患者在初次住院期间提供了知情同意书，而回顾性招募的患者根据《赫尔辛基宣言》和当地伦理委员会的要求获得了同意书豁免。

数据收集
所有招募患者的医疗记录都被收集，包括基线特征、既往病史、住院期间的诊断程序、治疗和结果。对于前瞻性组，患者在初次事件发生后30天和1年时接受了体检。研究协调员偶尔通过电话联系来检查患者的状况。对于回顾性组，最后的联系日期和结果是从招募时可用的医疗记录中获取的。
只有那些通过独立核心实验室对侵入性冠状动脉造影确认为SCAD的患者被纳入研究。参与 sites 将冠状动脉造影图像上传到一个由Nis大学临床中心托管的安全在线数据库中。核心实验室的评估由每个参与PCI中心的至少一位资深介入心脏病专家完成。所有其他数据均手动输入到安全的电子数据库中。SCAD的分类使用了Yip-Saw分类法。1型SCAD的特点是出现双腔假腔，通常在造影剂清除后伴有局部的腔外染色残留。这种类型的SCAD在病理生理学上不同于2型和3型，其发病率低于三分之一的患者。2型和3型SCAD是内膜血肿的变体。2a亚型的特点是血肿远端血流得以恢复。相比之下，2b型SCAD的狭窄存在于受累血管的远端段。3型SCAD很难与典型的局灶性动脉粥样硬化病变区分开来，但可以通过冠状动脉内成像和其他临床及血管造影特征来区分，如冠状动脉的迂曲程度、小的动脉粥样硬化病变的存在以及患病前的风险因素（年轻女性、围产期等）。4型SCAD表现为不符合1-3型标准的血管闭塞，包括广泛的近端夹层、混合表现和弥漫性非局灶性狭窄（12）。

结果
主要终点是发生MACE，MACE包括复发性心肌梗死、心源性休克、复杂室性心律失常、充血性心力衰竭、计划外的血运重建（PCI/CABG）、中风和死亡（定义为任何原因引起的死亡）。同时，也关注了所谓的轻微不良事件（secondary AE），包括胸痛、就诊于心脏急诊科和新诊断出的心房颤动。

统计分析
对于正态分布的连续变量，计算了平均值和标准差；对于非正态分布的变量，则获得了中位数和四分位数范围（IQRs）。使用计数和比例来描述分类变量。单变量和多变量逻辑回归模型用于评估预先指定的临床变量与MACE之间的关联。对于每个参数，计算了比值比（ORs）、95%置信区间（CIs）和P值。预先指定的变量基于现有文献和临床相关性进行选择。招募方法（前瞻性与回顾性）并未作为变量纳入结果分析。所有在单变量分析中p值<0.05的参数都被纳入多变量分析。使用逐步回归法获得了最终模型。统计分析使用IBM SPSS Statistics版本26.0进行，双侧p值<0.05被认为是统计学上显著的。

统计分析—建模策略
为了识别与研究结果相关的因素，采用了两步建模方法。首先对所有候选变量进行了单变量分析。显示出与结果潜在关联的变量（p<0.10）被考虑纳入多变量模型。多变量分析用于识别独立预测因子，同时尽量减少过拟合的风险。根据结果事件的数量限制了模型中变量的数量。在模型构建之前，评估了变量之间的共线性。只有在调整后仍然显著的变量才被保留在最终模型中。使用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验来评估模型校准。非显著结果（p<0.05）表示模型拟合良好。

结果
在回顾性部分，我们纳入了27名患者，在前瞻性部分，我们招募了96名患者。表1总结了纳入国家登记研究的SCAD患者的基线人口统计学、临床和超声心动图特征，包括回顾性和前瞻性患者。

表1：调查的参数
总患者数 n = 123
前瞻性患者数 n = 96
回顾性患者数 n = 27

p值
年龄，岁（平均值 ± 标准差） 47.84 ± 11.84 47.15 ± 11.07 50.30 ± 14.24 0.224
性别 女性 105 (85.4%) 85 (88.5%) 20 (74.1%) 男性 18 (14.6%) 11 (11.5%) 7 (25.9%) 0.060
体重指数，kg/m2（平均值 ± 标准差） 26.06 ± 5.54 25.60 ± 4.39 26.20 ± 4.51 0.557
妊娠或产后 12 (9.8%) 5 (5.2%) 7 (25.9%) 0.003
既往妊娠次数 2.46 ± 1.74 2.53 ± 1.64 2.25 ± 2.04 0.580
激素替代疗法或口服避孕药 11 (8.9%) 11 (14.3%) 0 (0.0) 0.045
体外受精 6 (4.9%) 4 (5.7%) 2 (10.0) 0.498
绝经 35 (28.5%) 30 (36.6%) 5 (41.7%) 0.743
高血压 61 (49.6%) 46 (48.4%) 15 (57.7%) 0.402
糖尿病 7 (5.7%) 7 (9.2%) 0 (0.0) 0.116
血脂异常 57 (46.3%) 49 (51.6%) 8 (29.6%) 0.044
既往心脏病 11 (8.9%) 10 (10.4%) 1 (3.7%) 0.280
SCAD前的心脏介入治疗 6 (8.6%) 6 (8.6%) 0 (0.0) 0.151
既往脑血管疾病 10 (8.1%) 8 (9.4%) 2 (7.4%) 0.890
脑动脉瘤 2 (1.6%) 2 (2.8%) 0 (0.0) 0.211
家族突发性心脏死亡史 11 (8.9%) 8 (9.4%) 3 (11.1%) 0.796
心肌梗死家族史 22 (17.9%) 19 (26.4%) 3 (12.5%) 0.161
甲状腺疾病 13 (10.6%) 13 (16.9%) 0 (0.0) 0.028
甲状腺疾病中的激素替代疗法 11 (8.9%) 11 (14.3%) 0 (0.0) 0.045
已知纤维肌发育不良 2 (2.8%) 1 (4.2%) 0.735
偏头痛 12 (9.8%) 10 (11.5%) 2 (7.7%) 0.581
抑郁 6 (4.9%) 6 (8.5%) 0 (0.0) 0.165
吸烟状况 不吸烟者 59 (48.0%) 46 (47.90) 13 (48.1%) 现在吸烟者 51 (41.5%) 38 (39.6%) 13 (48.1%) 既往吸烟者 9 (7.3%) 8 (8.3%) 1 (3.7%) 缺失 4 (3.3%) 4 (4.2%) 0 (0.0) 0.549
就诊时ACS类型 STEMI 84 (68.3%) 67 (69.8%) 17 (63.0) NSTEMI 39 (31.7%) 29 (30.2%) 10 (37.0) 0.501
左心室射血分数（LVEF） 51.18 ± 10.34 51.72 ± 10.26 49.30 ± 10.62 0.285
LVEF范围 <40% 22 (18.2%) 16 (17.0%) 6 (22.2%) 40–50% 36 (29.7%) 27 (28.7%) 9 (33.3) >50% 63 (52.1%) 51 (54.3%) 12 (44.4) 0.654
典型症状/疼痛、呼吸困难 96 (78.0%) 72 (75.0%) 24 (88.8%) 0.251
诱发因素 未知 33 (27.0%) 28 (29.2%) 5 (19.2) 心理压力 47 (38.5%) 34 (35.4) 13 (50.0) 无已知压力 29 (23.8%) 25 (26.0) 4 (15.4) 身体压力 13 (10.7%) 9 (9.4) 4 (15.4) 0.315
既往妊娠次数 无 7 (6.7%) 4 (4.7) 3 15.0) 一次 13 (12.4) 9 (10.6) 4 (20.0) 两次及以上 85 (81.0) 72 (84.7) 13 (65.0) 0.105

基线特征
SCAD：自发性冠状动脉夹层；ACS：急性冠状动脉综合征。
加粗的p值具有统计学意义。
参与者的平均年龄为47.85 ± 11.84岁，女性占多数（85.4%）。在临床表现方面，大多数患者表现为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）。两组患者中几乎都报告了ACS的典型症状（胸痛和呼吸困难）。总体而言，心理压力是最常见的诱发因素。大约10%的患者处于妊娠或产后期，平均既往妊娠次数为2.46 ± 1.74次。共有162次妊娠，其中96次存活分娩，66次妊娠失败。28.5%的女性报告了绝经。
关于心血管危险因素，近一半的患者患有高血压（49.6%）或血脂异常（46.3%），而糖尿病的发病率较低，为5.7%。其他合并症包括偏头痛和抑郁。已知纤维肌发育不良的病例占2.4%。值得注意的是，回顾性招募的患者中血脂异常更为普遍。同时，两组在其他心血管危险因素、生殖史变量或合并症（包括动脉高血压、糖尿病、偏头痛或抑郁）方面没有显著差异。
52.1%的患者左心室射血分数（LVEF）高于50%，而18.2%的LVEF低于40%。LVEF各类别（<40%、40%–50%、>50%）的分布在这两组之间也相似。
血管造影特征见表2。治疗方法（PCI/POBA vs. 仅药物治疗）在两组间没有显著差异。32名患者接受了冠状动脉内成像（OCT/IVUS）。在10名（8.1%）患者中，观察到PCI（经皮冠状动脉介入治疗）过程中SCAD（自发性冠状动脉疾病）的进展。表2中列出了血管的血管造影特征和其他相关信息。

表2 血管造影特征
总例数 = 123
前瞻性研究例数 = 96
回顾性研究例数 = 27
p值

血管直径（厘米）：2.88 ± 0.75 vs 2.94 ± 0.79 vs 2.68 ± 0.56 （p值 = 0.195）
病变长度（毫米）：34.30 ± 18.42 vs 37.38 ± 20.07 vs 26.21 ± 9.52 （p值 = 0.023）
>50%的狭窄：74例（60.1%）vs 54例（56.3%）vs 20例（74.0%）（p值 = 0.731）

受影响的冠状动脉：
LM：5例（4.1%）vs 5例（5.2%）vs 0例（0.0%）
LAD：69例（56.1%）vs 53例（55.2%）vs 16例（59.2%）
LCx：1例（0.8%）vs 1例（1.04%）vs 0例（0.0%）
RCA：11例（8.9%）vs 6例（6.2%）vs 5例（18.5%）
RI：4例（3.3%）vs 3例（3.1%）vs 1例（3.7%）
DG：2例（1.6%）vs 0例（0.0%）vs 2例（7.4%）
OM：5例（4.1%）vs 4例（4.2%）vs 1例（3.7%）
多血管病变：1例（0.8%）vs 1例（1.04%）vs 0例（0.0%）
PDA：1例（0.8%）vs 1例（1.04%）vs 0例（0.0%）（p值 = 0.189）

SCAD类型：
1型：25例（21.9%）vs 21例（24.1%）vs 4例（14.8%）
2A型：48例（42.1%）vs 36例（41.4%）vs 12例（44.4%）
2B型：16例（14.0%）vs 12例（13.8%）vs 4例（14.8%）
3型：7例（6.1%）vs 5例（5.7%）vs 2例（7.4%）
4型：18例（15.8%）vs 13例（17.9%）vs 5例（18.5%）（p值 = 0.888）

SCAD在血管中的位置：
近端：1例（3.1%）vs 1例（4.8%）vs 0例（0.0%）
中间段：6例（18.8%）vs 2例（9.5%）vs 4例（36.4%）
远端：7例（21.9%）vs 5例（23.8%）vs 2例（18.2%）vs 更多（18例（56.3%）vs 13例（61.9%）vs 5例（45.5%）（p值 = 0.290）

SCAD涉及的冠状动脉数量：
一个：93例（93.9%）vs 68例（91.9%）vs 25例（100.0%）
两个：5例（5.1%）vs 5例（6.8%）vs 0例（0.0%）
三个：1例（1.0%）vs 1例（1.4%）vs 0例（0.0%）（p值 = 0.340）

治疗方式：
PCI：36例（29.2%）vs 25例（26.1%）vs 11例（40.7%）（p值 = 0.147）
POBA：31例（25.2%）vs 26例（27.1%）vs 5例（18.5%）（p值 = 0.284）
药物：60例（48.7%）vs 47例（48.9%）vs 13例（48.1%）（p值 = 0.466）

植入的支架数量：
一个：18例（54.5%）vs 12例（52.2%）vs 6例（60.0%）
两个：4例（12.1%）vs 2例（87%）vs 2例（20.0%）
三个：7例（21.2%）vs 6例（26.1%）vs 1例（10.0%）
四个：4例（12.2%）vs 3例（13.0%）vs 1例（10.0%）（p值 = 0.633）

血管造影方法：
桡动脉：91例（74.0%）vs 70例（72.9%）vs 21例（77.8%）
股动脉：32例（26.0%）vs 26例（27.1%）vs 6例（22.2%）（p值 = 0.611）

并发症：
复发性心肌梗死：7例（5.7%）vs 6例（6.3%）vs 1例（3.7%）（p值 = 0.021）
血流动力学不稳定：10例（8.1%）vs 8例（8.3%）vs 2例（7.4%）（p值 = 0.255）
恶性心律失常：14例（11.4%）vs 12例（12.5%）vs 2例（7.4%）（p值 = 0.195）
充血性心力衰竭：11例（8.9%）vs 10例（10.4%）vs 1例（3.7%）（p值 = 0.113）
计划外血运重建：8例（6.5%）vs 8例（8.3%）vs 0例（0.0%）（p值 = 0.120）
中风：1例（0.8%）vs 0例（0.0%）vs 1例（3.7%）（p值 = 0.250）
ST段抬高缓解：88例（71.5%）vs 67例（69.8%）vs 21例（77.8%）（p值 = 0.599）

术后TIMI血流：
开始时TIMI 0级：17例（13.8%）vs 12例（13.0%）vs 5例（18.5%）
TIMI 1级：25例（20.3%）vs 19例（20.7%）vs 6例（22.0%）
TIMI 2级：15例（12.2%）vs 9例（9.8%）vs 6例（22.2%）
TIMI 3级：62例（50.4%）vs 52例（56.5%）vs 10例（37.0%）（p值 = 0.208）
结束时TIMI血流：
TIMI 0级：6例（4.9%）vs 4例（6.3%）vs 2例（8.3%）
TIMI 1级：6例（4.9%）vs 4例（6.3%）vs 2例（8.3%）
TIMI 2级：10例（8.1%）vs 8例（12.5%）vs 2例（8.3%）
TIMI 3级：66例（53.7%）vs 48例（75.0%）vs 18例（75.0%）（p值 = 0.921）

表3展示了两组患者接受的抗血小板和额外药物治疗情况。抗血小板药物中，阿司匹林是最常用的，其次是替卡格雷和氯吡格雷。

表3 治疗方式
总例数 = 96
回顾性研究例数 = 27
p值

SAPT（单药抗血小板治疗）：16例（13%）vs 13例（13.5%）vs 3例（11.1%）
DAPT（双药抗血小板治疗）：107例（87%）vs 83例（86.4%）vs 24例（88.9%）（p值 = 0.762）
LMWH（低分子肝素）：70例（56.9%）vs 53例（55.2%）vs 17例（62.9%）（p值 = 0.555）
阿司匹林：79例（64.2%）vs 66例（68.7%）vs 13例（48.1%）（p值 < 0.001）
氯吡格雷：12例（9.8%）vs 10例（10.4%）vs 2例（7.4%）（p值 = 0.572）
替卡格雷：16例（13.0%）vs 11例（11.4%）vs 5例（18.5%）（p值 = 0.393）
他汀类药物：28例（22.8%）vs 17例（17.7%）vs 11例（40.7%）（p值 = 0.014）

表4 显示了住院期间的主要不良心血管事件（MACE）发生率。
总例数 = 123
前瞻性研究例数 = 96
回顾性研究例数 = 27
p值

住院期间MACE：29例（23.6%）vs 24例（30.4%）vs 5例（20.8%）（p值 = 0.362）
住院期间死亡：10例（8.1%）vs 8例（8.6%）vs 2例（7.4%）（p值 = 0.843）
30天后MACE：10例（8.1%）vs 6例（8.5%）vs 4例（15.4%）（p值 = 0.320）
30天后继发不良事件：15例（12.2%）vs 12例（18.2%）vs 3例（11.5%）（p值 = 0.437）
一年后MACE：5例（8.2%）vs 4例（9.8%）vs 1例（5.0%）（p值 = 0.525）

30天的随访后，23名（62.2%）未接受初始PCI/POBA的患者和14名（37.8%）曾接受PCI/POBA的患者接受了冠状动脉造影。其中，每组各有2名患者接受了重复PCI。

表3展示了两组患者接受的抗血小板和额外药物治疗情况。抗血小板药物中，阿司匹林是最常用的，其次是替卡格雷和氯吡格雷。

30天后，23名（62.2%）未接受初始PCI/POBA的患者和14名（37.8%）曾接受PCI/POBA的患者接受了冠状动脉造影。其中，每组各有2名患者接受了重复PCI。

讨论
塞尔维亚SCAD登记处的结果显示，传统心血管风险因素（如动脉高血压、血脂异常和主动吸烟）的患病率显著高于许多西方登记处的数据。我们队列中的PCI使用率远高于当代西方登记处的报告值。此外，住院死亡率和MACE的发生率也高于大多数主要西方登记处的数据。多血管SCAD与更高的住院死亡率独立相关。这些发现表明，塞尔维亚SCAD患者群体具有独特的表型，或者需要重新评估管理策略。

与其他登记处一样，大多数患者为女性，这与全球趋势一致，欧洲和北美的登记处数据也显示了SCAD的相似人口统计特征。平均年龄为47.8±11.84岁，与西方登记处报告的48-52岁相当。

胸痛或胸部不适是SCAD患者最常见的症状，占比90%-96%，与我们的数据一致。STEMI（ST段抬高的心肌梗死）是最常见的表现形式（68.3%），略高于某些西方队列，但符合SCAD的异质性表现谱。尽管STEMI很常见，但大多数SCAD患者的左心室射血分数（LVEF）保持正常或轻度降低。

在我们的患者群体中，情绪压力是最常见的诱发因素（38.5%），这与国际文献一致，尤其是女性患者。高血压的患病率（49.6%）远高于加拿大（33.9%）和西班牙SR-SCAD登记处（37%）的报道。Alfonso等人对318名SCAD患者的分析显示，高血压患者年龄更大，血脂异常和糖尿病的患病率更高，血管病变更严重，多血管受累的情况更多，再血管化尝试的成功率更低，并发症更多。我们的高血压患者可能是一个高风险群体，需要特别谨慎地决定是否进行再血管化治疗。

我们登记处的血脂异常患病率（46.3%）也高于西方登记处的典型水平（26%-35%），吸烟率（41.5%）明显高于加拿大（33%）和西班牙（25%）的队列。这种独特的风险因素谱并不反映年龄因素，因为我们的平均年龄（47.8岁）与西方登记处相当。这可能表明该地区SCAD患者的心血管风险因素存在真实差异，或者是筛查方法或治疗方式的不同所致。

妊娠相关SCAD的发生率为每10万例妊娠中有1.81例。大约10%的患者处于妊娠期或产后阶段，这在回顾性组中更为常见。相反，在澳大利亚-新西兰（ANZ）SCAD登记处，妊娠期SCAD更多见于前瞻性组。这种差异可能是由于回顾性和前瞻性病例识别方法的不同所致。前瞻性队列通常在急性发作时纳入患者，而妊娠相关SCAD通常发生在分娩后2-32周内，这意味着许多产后病例可能不在标准的前瞻性纳入窗口期内。

8.9%的纳入女性正在接受性激素治疗或体外受精治疗，这突显了激素波动对SCAD发展的影响。绝经后女性占我们的患者群体的很大比例（28.5%）。绝经后女性SCAD患者具有独特的风险因素谱，通常年龄更大，传统风险因素的患病率更高，但STEMI的发生率较低。绝经与SCAD之间的关系不同于典型的动脉粥样硬化疾病模式，表明性别特定的风险因素在SCAD病理生理中起重要作用。

我们的研究发现，妊娠相关SCAD的发生率较高。大多数SCA患者存在结缔组织疾病和血管病变，这增加了她们患SCAD和胎盘血管功能障碍的风险。此外，导致SCA的激素变化也可能影响胎盘血管功能。我们队列中最常受影响的冠状动脉是左前降支（LAD，56.1%），这与西方登记处的报告一致。2a型SCAD是最常见的类型（42.1%），在不同地理人群中普遍存在，提示可能存在共同的病理生理机制。冠状动脉内成像（OCT/IVUS）在32%的患者中进行，可能导致SCA亚型的误分类，尤其是3型SCA病变，因为它可能类似于动脉粥样硬化疾病。冠状动脉计算机断层扫描（CCTA）已成为SCA的宝贵无创诊断方法，尤其适用于血流动力学稳定的患者，还可以评估冠状动脉外的血管病变。

我们队列与西方登记处最显著的区别在于PCI的使用率。我们的PCI使用率为51.3%，远高于西班牙登记处（22%）、加拿大队列（14.1%）和其他现代登记处的典型水平（15%-25%）。现代实践倾向于更为保守的治疗方式。

我们的患者包括2014年至2024年的病例，这可能解释了PCI的过度使用和现代指南的不足使用。我们队列中PCI的高使用率可能反映了操作者的决策、正式指南的有限可用性、对专家共识的依赖以及SCA特定诊断和管理的培训不足。大多数患者接受了更为积极的抗血小板治疗（DAPT，87%），而西方队列中这一比例为65%-70%。欧洲多中心DISCO登记处发现，接受DAPT治疗的保守治疗SCA患者在1年内的MACE发生率明显高于接受SAPT治疗的患者。西班牙SR-SCAD登记处和澳大利亚-新西兰SCAD队列也报告了类似的结果。

23.6%的患者在住院期间发生了MACE，8.1%的患者在住院期间死亡。住院期间的MACE发生率明显高于大多数大型前瞻性SCA登记处。加拿大队列具有类似的前瞻性设计，共有750名患者，住院期间MACE发生率为8.8%，死亡率为1.3%。即使西班牙登记处报告的这些发现挑战了将SCAD视为仅影响“健康”女性的传统观念，并强调了在这一人群中进行全面的心血管风险评估和管理的重要性。我们研究中观察到的住院期间主要心血管不良事件发生率（23.6%）和死亡率（8.1%）显著高于西方主要前瞻性注册研究中的报告数据。虽然这些差异部分可以归因于PCI（经皮冠状动脉介入治疗）和DAPT（双抗治疗）在这些研究中的使用更为频繁，而这与SCAD患者的较差预后相关，但它们也可能揭示了更广泛的系统层面和实践相关的问题，需要进一步探讨（10, 35, 36）。改善SCAD的预后需要及时和准确的诊断、提高临床医生的认识以及严格遵循当前国际推荐标准，尽可能优先采用保守治疗方案。同时，患者应接受系统的动脉病变筛查，并接受有针对性的、基于证据的心血管危险因素管理。最后，来自不同地区的比较数据对于明确这些观察到的差异是真正的流行病学差异还是可调整的医疗系统因素至关重要。通过教育、指南普及和标准化管理途径来弥补潜在的差距，可能是全球范围内改善SCAD预后的关键步骤。