居住在社区的老年人对两种非手术治疗龋齿方法的满意度及使用体验：一项混合方法研究

《Frontiers in Oral Health》：Community-dwelling older adults’ satisfaction and experiences with two non-surgical caries treatments: a mixed methods study

　　**摘要**

**引言**：氟化银胺（SDF）和无创修复治疗（ART）是有效的非手术治疗龋齿的方法，但很少有研究评估这些治疗方法在老年人中的满意度。因此，本研究的目的是评估老年人对SDF和ART的满意度。

**方法**：参与者来自一项更大的集群随机临床试验，旨在比较SDF与ART的疗效。他们的年龄≥62岁，并且独立居住在受补贴的住房设施中。采用混合方法来评估满意度：1）定量分析通过所有参与者在52周最后一次随访时完成的6项满意度调查；2）定性分析通过与随机选择的参与者进行的焦点小组讨论。使用多种数据来源进行数据三角验证。对调查结果进行双变量分析，并对焦点小组讨论进行主题分析。讨论内容被转录、编码并分析出主要主题。

**结果**：共有485名参与者完成了满意度调查，另外进行了3次焦点小组讨论，每次讨论有20名参与者（每组6-7人）。调查结果显示，参与者对SDF和ART的总体满意度为97%。超过90%的参与者对这两种方法治疗或预防龋齿的效果、操作的便捷性以及无副作用感到满意，并且他们更倾向于选择非手术治疗方法而非需要钻孔或使用针头的方案。焦点小组讨论进一步支持了这些发现，共识别出五个主题：1）影响参与者满意度的因素；2）治疗方法的推广因素；3）非侵入性龋齿治疗的益处；4）与延迟牙科护理相关的问题；5）接受牙科护理的促进因素。焦点小组参与者认为这些治疗方法无痛、方便、能够缓解牙科焦虑且效果显著，并愿意向其他老年人推荐。

**结论**：这些结果表明，在低收入社区的老年人中，SDF和ART的满意度很高，并且可以在临床和社区环境中实施。

**1 引言**
治疗满意度受多种因素影响，如疗效、副作用、对日常生活的影响以及给药方式等。使用经过验证的工具（如药物满意度问卷）可以了解满意度或确定是否需要更换治疗方法。该问卷已通过糖尿病、抑郁症、传染病和关节炎等多种疾病情况进行了验证，并用于评估类风湿性关节炎患者和高血压患者的治疗满意度。美国65岁及以上的低收入成年人比收入高于联邦贫困线的人有更高的未治疗龋齿和牙齿缺失率。老年人面临牙科护理的障碍，包括缺乏保险覆盖（5）、牙齿结构变化和对传统修复技术中使用的局部麻醉剂的敏感度增加（6）、交通不便（7）、负面的牙科经历（7）以及牙科焦虑（8）。对于龋齿，有多种治疗选择，例如氟化银胺（SDF）和无创修复治疗（ART）都是有效的非手术方法（无需钻孔或局部麻醉）（9, 10），相比之下传统修复方法需要手术。ART是由牙科专业人员通过温和去除腐烂物质并使用玻璃离子水泥进行修复的简单技术，而SDF则是直接涂抹在牙齿上的局部制剂（11），也可由非牙科专业人员操作（12）。最近的一项临床试验发现，对于老年人来说，每年使用两次SDF在预防龋齿方面与ART效果相当（13），这为SDF的更广泛应用提供了支持。SDF的优点包括成本低且易于局部应用（11），一项研究发现它适合行动不便的人群（14）。ART无需使用钻头去除腐烂物质，且其成本低于传统治疗方法（15）。由于设备和材料的成本较低，ART在资源匮乏的社区中也得到了广泛应用（16）。此外，对于有残疾的人来说，ART也是更合适的选择（17）。目前关于老年人对SDF和ART满意度的研究较少（14, 18）。现有的满意度研究仅基于单次使用SDF的情况，而本研究则采用了之前推荐的每年使用两次SDF的方法（13, 19）。在一项针对25-60岁成年人的研究中，单次使用SDF的平均满意度得分为4.7±0.5，而氟化物清漆的满意度得分为3.5±0.8（18）。一项针对接受SDF治疗根龋的老年人的定性研究表明，如果是由可信的牙医推荐，参与者对该治疗方法评价良好；SDF导致的牙齿着色在某些牙齿上不可见，且对牙齿保护有帮助（14）。尽管SDF治疗的负面看法较少，但可能存在的问题包括对着色副作用的误解以及对根龋和SDF作为治疗方法的了解不足（14）。已有研究表明，家长对儿童和残疾年轻人的ART治疗满意度较高（17），但在老年人中的相关研究尚不足（18）。这些研究将ART与传统修复方法进行了比较（17, 20）。在一项研究中，家长或看护人在治疗后一年表示，与儿童和残疾年轻人相比，他们对ART的满意度更高（17），而在另一项定性研究中，家长表示ART有助于他们与护理团队建立良好的关系（20）。研究者认为ART是传统修复方法的替代选择（20），但这些研究中未提及患者的具体障碍（17, 20）。

目前关于老年人对SDF和ART治疗满意度的文献较少（14, 18）。本研究采用混合方法，从两个方面评估社区居民对两种非手术龋齿治疗的满意度：1）通过参与集群随机临床试验（cRCT）的老年人完成的满意度调查进行定量分析；2）通过随机选择的cRCT参与者进行的焦点小组讨论进行定性分析，探讨他们的满意度、经验、建议、障碍及所需资源。

**2 方法**
2.1 **研究设计**
本研究利用了一项更大规模的集群随机临床试验（cRCT）中的满意度调查和焦点小组数据，该试验比较了SDF与ART的效果（21）。试验在33个受补贴的住房设施中进行。在最后一次随访时收集了满意度调查数据（22）。所有参与者在完成最终访问后，可以选择参加焦点小组。使用多种数据来源进行三角验证（23）。该研究获得了凯斯西储大学伦理委员会的批准，并在clinicaltrials.gov网站上注册（NCT03916926）。研究参与者在参与前签署了书面同意书。本研究符合混合方法研究的良好报告指南（GRAMMS）。

2.2 **研究环境和对象**
cRCT的招募工作从2019年9月持续到2023年4月。参与者来自俄亥俄州东北部Cuyahoga县、Lorain县和Summit县的公共补贴住房项目（HUD Section 202；低收入住房优惠券计划）（n=33），且独立居住。纳入标准包括：年龄≥62岁、居住在参与项目的住房设施中、愿意遵守研究程序，并且至少有一个国际龋齿检测与评估系统（ICDAS）评分为≥3的根龋或冠龋病变。住房设施被随机分配到SDF（干预组）或ART（对照组），同一设施内的参与者接受相同的治疗。

2.2.1 **干预措施**
cRCT中的牙科检查和治疗由受过培训并经过校准的牙科保健员在每个住房设施的指定区域内，在牙科医生的监督下进行。检查分别在基线时、26周和52周时进行。检查和治疗使用便携式设备。在干预组中，ICDAS评分为≥3的参与者在基线和26周时接受每年两次38%的SDF局部应用；在对照组中，相同评分的参与者在基线和26周时分别接受ART和每年两次2.5%的氟化物清漆局部应用。清理病变后，使用树脂增强型玻璃离子水泥进行修复（13）。只有在完成52周牙科检查、治疗和满意度调查的参与者才能被纳入定量分析。为了实现定性目标，每个治疗组的随机选择参与者在52周结束后的随访时参加了焦点小组讨论。

2.3 **社会人口统计学特征**
所有参与者在基线时填写了社会人口统计学问卷。问卷内容基于第三次国家健康与营养调查（NHANES III）（25），包括性别（男性、女性）、种族（美洲原住民或阿拉斯加原住民、亚裔、黑人或非裔美国人、夏威夷人或太平洋岛民、多种种族以及白人）、平均年龄以及教育程度（小学或以下（0-8年）、高中或部分完成高中（9-12年）、部分完成大学学业、完成大学学业或拥有硕士学位及以上）。

2.4 **满意度调查**
所有参与者在52周的最终随访时完成了修订后的药物满意度问卷（TSQM）（1）和新的龋齿治疗满意度问卷（26）。TSQM已经过验证（1），其中四个问题针对牙科治疗（预防和治疗龋齿的效果、操作便捷性、副作用以及总体满意度）进行了调整。两个问题来自之前的研究，用于评估新的龋齿治疗方法（与传统使用局部麻醉或钻孔的方法相比的优劣）（26）。TSQM的回答采用5点李克特量表（从极其不满意到极其满意），新治疗方法的回答采用4点李克特量表（从极不可能到非常可能）。

2.5 **焦点小组**
在cRCT中，住房设施的招募时间各不相同，参与者在研究的第2至5年完成了52周的最终检查。焦点小组的选取方式如下：1）参与者必须同意接受焦点小组录音；2）参与者完成了52周的牙科检查和治疗；3）生物统计学家从符合上述条件的参与者数据库中随机生成名单；4）研究工作人员联系名单上的参与者，确定能参与且愿意参加的者。焦点小组讨论在研究的第2、4和5年进行，每次讨论的参与者不同。由于COVID-19和物流限制，原计划在第3年进行的焦点小组被推迟了一年。讨论通过Zoom软件进行。对于无法使用自己设备的参与者，研究工作人员提供了平板电脑和技术支持。

2.6 **数据分析**
满意度调查和焦点小组数据的分析使用了描述性统计方法（频率、平均值和标准差）。对社会人口统计学特征和两组之间的满意度调查进行了双变量分析（t检验、X2）。分析使用了R语言的tidyverse包（版本4.4.2，R Group for Statistical Computing）、RStudio（Posit Software，版本2024.12.1，Build 563）来进行。在分析阶段，采用了计划行为理论（TPB）和实施研究综合框架（CFIR）来指导从参与者经验和观点中提取的焦点小组讨论主题的解释和对齐（共30-32位参与者）。TPB之前已被用于理解人们接受牙科护理的意愿或口腔健康行为的变化（33, 34），本次研究也使用这一理论来解读对SDF和ART治疗的看法和接受意愿。CFIR框架（例如相对优势、外部环境）曾在之前的研究中用于理解SDF治疗的决定因素（如优势、患者需求）（35）。在本研究中，用于解释的CFIR领域包括：创新（相对优势）、实施过程、内部环境和外部环境（31），以评估SDF和ART治疗的优点、推广情况和障碍，以及未来牙科治疗的促进因素。

焦点小组的数据仅使用了Zoom音频记录。这些记录经过去标识化处理后，由另一位研究团队成员进行了转录和核对。转录文本保存在受密码保护的计算机上。研究团队中的四位编码员采用了Braun和Clark（36）概述的类似方法进行了主题分析。最初使用五个带有引导性问题对数据进行编码，随后进行了开放式编码。编码员们随后单独将数据分类为不同的模式和趋势。出现的主题由编码员和其他一位非编码员共同讨论确定。通过与数据的互动迭代过程，形成了这些主题，当没有新的信息出现时，编码员们一致认为数据已经达到饱和状态。通过整合多角度的观点，增强了研究的可信度（23）。焦点小组的数据分析使用了NVivo 14软件（QSR International）。

## 结果

### 满意度调查
在参与随机对照试验（RCT）的568名参与者中，有485人完成了满意度调查，平均年龄为70.07岁（标准差6.79岁）。参与者主要为女性（51%），黑人或非裔美国人（65.5%），并且大多数完成了高中或部分高中学业（56.8%）。不同治疗组在年龄、性别和种族方面存在显著差异。SDF组的女性人数较多，而ART组的男性人数较多。尽管ART组的百分比稍高（表1），但两个治疗组中黑人的比例都较高。

**表1：满意度调查的社会人口统计变量**

| 变量 | SDF | ART |
|--------------|------|------|
| 年龄 [平均（标准差）] | 70.07 (6.79) | 69.29 (6.32) |
| 性别 (%) | 51.4 (44.0) | 48.6 (48.6) |
| 种族 (%) | 65.5 (74.5) | 59.7 (59.7) |
| 多重种族 (%) | 4.0 (4.0) | 3.7 (3.7) |
| 教育程度 (%) | 7 (1.5) | 12.4 (28.2) |
| 高中或以下 | 7 (1.5) | 274 (56.8) |
| 部分高中/完成高中 | 27 (5.6) | 158 (54.3) |
| 大专及以上 | 12 (2.6) | 60 (12.4) |
| 硕士学位及以上 | 14 (2.9) | 39 (13.4) |

### 社交焦点小组数据
**n = 20**
| 变量 | SDF | ART |
|--------------|------|------|
| 年龄 [平均（标准差） | 72.5 (9.56) | 66.65 (6.72) |
| 性别 (%) | 70.0 (70.0) | 60.0 (60.0) |
| 种族 (%) | 0 (0.0) | 0 (0.0) |
| 教育程度 (%) | 4 (6.7) | 4 (4.0) |
| 推荐治疗给他人的意愿 | 97.3 (97.3) | 98.4 (98.4) |

**表2：满意度调查问题**
以下是关于治疗效果满意度的具体问题及其结果：

| 问题 | SDF | ART | p值 |
|----------------------------------|--------|--------|-------|
| 对治疗预防或改善口腔健康状况的能力满意程度？ | 452 (93.2) | 180 (93.3) | 0.331 |
| 副作用对整体满意度的影响有多大？ | 481 (99.2) | 191 (99.0) | 0.457 |
| 如果需要局部麻醉是否选择新的非手术治疗方法？ | 439 (91.1) | 182 (94.8) | 0.067 |
| 如果需要钻孔是否选择新的非手术治疗方法？ | 444 (91.5) | 181 (93.8) | 0.342 |

### 焦点小组讨论
焦点小组的时长在45至49分钟之间。三个小组的参与者共20人，来自33个居住地点中的10个地点（SDF组7人，ART组4人）。参与者主要为女性（70%），白人占65%，大多数完成了高中或部分高中学业（50%），平均年龄为72.5岁（标准差9.56岁）。不同治疗组之间没有发现显著差异（表1）。

**表3：焦点小组讨论中出现的主题**
焦点小组讨论中识别出了五个主题（表3）：

| CFIR领域/TPB构建 | 关键问题 | 参与者引述 |
|-----------------|-----------------|:----------------------------------------------|
| 创新（相对优势）与态度 | 描述您接受的牙科治疗（SDF或ART + FV）的经验和满意度 | |
| | | “…安排得当并且立即得到了照顾，地点也很方便。” （FG1P7） |
| | | “治疗让我牙齿不再疼痛，我非常满意。” |
| 实施过程与意愿 | 接受治疗后，您是否会向其他老年人推荐这些治疗方式？ | |
| | | “我想知道如何传播这个消息。”（FG3P4） |
| | | |
| 内部环境 | 在接受牙科治疗时遇到的障碍和挑战是什么？ | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| 外部环境 | 对您或其他老年人来说，接受牙科治疗的障碍和挑战是什么？ | |
| | | | |
| | | | |

根据研究结果，参与者对SDF和ART的治疗效果总体满意，且大多数认为副作用不会影响他们的整体满意度。此外，大多数人愿意在未来再次接受这些非手术治疗方法。研究结果表明，参与者对SDF（直接氟化物应用）和ART（抗龋疗法）治疗的满意度很高。焦点小组讨论进一步深入分析了参与者为何感到满意，以及他们在研究之外面临的治疗障碍。在调查和焦点小组讨论期间，老年人可能并不清楚自己的龋齿是否得到了控制，但我们推测他们的满意度可能受到他们对口腔护理的整体感受以及疼痛和敏感度减轻的影响。这些治疗过程简单、降低了他们的牙科焦虑感，并且非常便捷。治疗的便利性以及无需使用针头或进行钻孔等优势可能也激发了他们未来愿意接受类似治疗的意愿。此外，研究还指出，在研究之外，老年人接受进一步牙科治疗时仍存在一些障碍和资源限制。

先前已有研究表明，年轻人群体对SDF和ART治疗的满意度也较高（18, 17）。通过调查和焦点小组数据，我们更深入地了解了老年参与者为何对这些治疗感到满意。首先，在满意度调查中，老年人表示他们对这些治疗能够有效治疗和预防龋齿感到满意。一位参与者在焦点小组中提到，治疗确实减轻了他们的疼痛。另一项研究也提出，SDF的治疗效果可能与患者的满意度相关，这与我们的研究结果一致，尽管SDF存在染色这一副作用，但受访者对其满意度仍然很高（18）。在焦点小组中，参与者进一步反馈这些治疗过程无痛且减少了牙科焦虑。此前有研究显示，60岁及以上的成年人中有90%存在牙科焦虑，而对治疗过程中的疼痛恐惧是他们不寻求牙科护理的常见原因（8），因此SDF或ART等无创治疗方法对于这类人群尤为合适。其次，大部分参与者认为这些治疗易于接受；焦点小组参与者还指出，治疗在他们的居住地附近进行，减少了交通方面的麻烦。这些结果暗示可能需要移动牙医或社区牙科服务来服务这一群体。第三，焦点小组中提到的另一个治疗优势是治疗免费。许多老年人没有牙科保险（4），而SDF和ART的成本远低于传统的修复方法（11, 15），实际上其费用仅为传统修复方法的三分之一（37）。与非美国地区的研究类似，83%的老年人表示收入、口腔健康问题和牙科恐惧影响了他们选择SDF治疗的决定（33）。

研究结果揭示了影响老年人选择SDF或ART作为未来龋齿治疗方式的因素。调查显示，超过90%的老年人更倾向于选择这些方法而非需要使用针头或钻孔的修复治疗，焦点小组的反馈进一步证实了这一点。这一比例明显高于先前的研究（26），其中54%的家长表示会更愿意为孩子的后牙选择SDF治疗而非传统的钻孔修复方法。在同一研究中，治疗便利性和行为障碍也会影响选择（26）；然而，染色问题对儿童来说仍然是个重要因素（26），但在本研究中老年人并未表现出这一问题。所有焦点小组参与者均表示会推荐这些治疗，因为他们觉得这些方法无痛且方便。另外，一项针对类风湿性关节炎患者的治疗满意度研究也发现，口服药物相比注射给药的方式更受患者欢迎（2），这再次强调了便利性和减少疼痛的重要性，这与本研究中SDF和ART治疗的体验相符。最后，先前研究指出老年人前牙变色会影响他们是否选择SDF治疗（14）。调查中，大部分参与者表示副作用并未影响他们对SDF治疗的满意度，且焦点小组中也没有反馈因染色问题而拒绝治疗的情况。实际上，只有7名参与者在初次评估时因前牙变色而拒绝SDF治疗，后续随访中仅有3人再次拒绝。这与先前针对成年患者的研究结果一致，因为85%的参与者认为SDF的染色效果是可以接受的（18）。

研究仅探讨了老年人面临的障碍和资源限制。大多数老年人表示，在研究之外接受牙科治疗时存在各种障碍和资源限制，这些问题包括经济负担、交通不便以及不良的牙科治疗经历（6, 7）。值得注意的是，许多焦点小组参与者表示多年来未曾看过牙医，其中有人将缺乏动力作为原因。动力不足可能是老年人保持良好口腔卫生、从而增加患龋齿风险的因素（38）。在本研究中，没有收到关于SDF或ART治疗障碍的报告，仅有一位参与者提到在COVID疫情期间预约困难。尽管如此，未来牙科治疗的资源仍然有限，参与者提到的资源包括社会工作者、交通帮助、家人的支持以及牙科保险或支付计划。

这些障碍和资源限制凸显了推广SDF和ART治疗的必要性，以改善老年人在牙科、医疗和社区环境中的治疗可及性。可以为牙医提供继续教育课程，介绍本研究的结果以及SDF和ART治疗的可行性，特别是针对有牙科焦虑、残疾或行动不便的患者。此外，由于美国医学会已批准了相关治疗的编码（12），医疗提供者可以在门诊为患者提供这些治疗。这将使那些因保险、牙科焦虑或交通问题无法看牙医的患者也能接受龋齿治疗。同时，继续教育项目也可以帮助医疗人员掌握这些治疗方法和 billing 信息。在社区层面，牙科或医疗人员可以通过定期流动医疗服务向老年人提供这些治疗。

尽管本研究存在一些局限性：首先，参与者是在研究团队的指导下完成满意度调查的，可能存在社会期望偏见；其次，焦点小组的回忆偏差也是一个潜在问题，因为部分参与者可能在讨论前几个月就已经接受了治疗。不过，本研究采用了未经参与者预先接触的主持人来进行讨论，从而减少了偏见，这也是这种定性数据收集方法的优点。

总之，本研究探讨了老年人在社区环境中接受SDF和ART龋齿治疗的满意度和体验。老年人更倾向于选择这些微创治疗方法，而非传统的需要钻孔和局部麻醉的修复方法。