为健康建立联系：通过质性研究探索社区护理在社会处方中的作用，以应对影响健康的社会决定因素

《Frontiers in Public Health》：Connecting for health: qualitative exploration of community nursing in social prescribing for social determinants of health

　　摘要
背景：随着对健康社会决定因素（SDOH）的认识日益加深，卫生系统开始采用超越传统生物医学护理的综合性社区为基础的方法。社会处方模式将患者与非临床社区资源连接起来，这是一种改善人群健康和支持预防性护理的新兴策略。在中国，快速的人口老龄化和日益增加的慢性病负担加速了人们对以社区为导向的医疗模式的关注，这与“健康中国2030”倡议相呼应。尽管如此，关于社区护士在社会处方中作用的实证证据仍然有限。

目标：本研究旨在探讨中国社区护士在社会处方实施中的贡献，并确定他们在社区环境中解决健康社会决定因素的关键角色和过程。

方法：本研究在浙江省义乌市进行，基于建构主义扎根理论的原则。采用理论抽样方法招募了24名具有社会处方或相关协调经验的社区护士。数据通过深入的半结构化访谈收集，并使用Braun和Clarke的反思性主题分析方法进行解析，以识别意义模式和角色发展。

结果：六个相互关联的主题体现了社区护士对社会处方做出的贡献：（1）患者教育与赋权以增强自我管理能力；（2）社区合作关系建立和资源中介；（3）跨健康和社会系统的护理协调与导航；（4）加强社会联系以减少孤立感；（5）专业角色扩展和身份转变；（6）政策倡导以促进系统整合和可持续性。研究结果表明，护士作为桥梁，将临床服务与社区资源联系起来，从而促进全面的、以患者为中心的护理。

结论：社区护士在中国社区医疗改革中发挥着核心领导作用。他们通过直接解决健康社会决定因素来支持预防、社会整合和健康公平。将护士主导的社会处方纳入政策框架、 workforce培训以及综合转诊系统，可能会加强可持续的社区健康策略，并推动中国的健康老龄化进程。

1 引言
全球卫生领域正在经历重大转变，这一转变的特点是越来越多地关注通过创新和非传统的护理模式来解决健康的社会决定因素（1）。这种转变代表了提供有效医疗服务的基本概念重构，超越了诊所和医院的传统界限，与人们日常生活的社区和环境相联系（2）。政策制定者、卫生管理者和一线从业者越来越认识到，仅靠医疗干预无法完全解释或解决全球面临的各种健康挑战。然而，越来越多的证据表明，住房质量、食品安全、社会支持网络和经济机会等因素对个人和人群的健康结果有着深远影响（3）。

在中国，由于前所未有的人口变化和慢性病患病率的上升，这些问题尤为紧迫。由于几十年来出生率下降以及经济增长和生活条件改善导致的预期寿命延长，人口正在以惊人的速度老龄化（4）。预计到2050年，65岁以上的人口将达到4亿，80岁以上的人口将达到1.5亿，这一趋势将对传统上照顾老年人的卫生系统、社会服务和家庭网络产生巨大压力。这种人口结构的变化与流行病学转变同时发生，非传染性疾病（如心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病和心理健康问题）已成为主要的发病率和死亡率原因（4）。这些疾病往往需要持续的管理而非即时治疗，要求患者与其环境之间持续互动。为此，“健康中国2030”倡议应运而生，强调疾病预防和可持续健康管理作为国家卫生政策的核心要素（5, 6）。这是首次有组织地将临床护理与基于社区的举措相结合，建立了一个直接解决影响健康的经济社会因素的服务网络，同时旨在缓解过度负担的医院系统的压力（5）。

社区护士以其全面的方法、健康促进工作以及与不同人群建立的可信赖关系，非常适合领导此类举措，他们既是临床专家，也是社区纽带（7）。然而，尽管政策制定者和国际卫生组织越来越认识到社会处方的潜在价值，但在学术界对于社区护士的具体贡献却鲜有研究，尤其是在中国，那里的卫生服务正在快速的社会和经济变革中进行调整（8）。

社会处方的合理性基于这样的认识：疾病不仅仅是生物学事件，还是个人在其生命周期中与环境的复杂互动中形成的社会产物。收入不平等、教育差异、住房不稳定、就业不安全、性别动态和系统性种族主义等结构性条件影响了个人面临健康风险的程度，影响了症状的解释和沟通方式，以及最终获得临床干预的效果（1）。这些健康社会决定因素越来越被认为是健康不平等的根本原因，导致了无法仅用生物因素或医疗保健可及性来解释的健康结果差异。这种认识促使人们呼吁采取针对决定因素本身的干预措施，而不仅仅是通过药物或手术手段解决其生物医学后果，因为这些方法无法改变潜在的社会条件（9）。因此，社会处方代表了社会医学原则在临床环境中的实际应用，将关于健康和疾病社会产生的理论见解转化为可操作的患者护理策略。它涵盖了各种当代社区护理实践，包括系统性的风险评分以识别脆弱人群、定期家访以了解患者的生活状况、尊重患者自主性的动机访谈技巧（同时鼓励行为改变）、基于行为经济学见解的微妙行为“助推”，以及严格的转诊率审核以确保公平获取社区资源（见图1）。这些实践共同扩展了护士的传统临床角色，要求新的技能、知识和协作。本研究通过调查社区护士在中国实施社会处方中的多方面作用来解决这一关键空白，尽管这一领域的重要性尚未得到充分关注。通过让社区护士发声并记录他们的经验、挑战和创新，本研究不仅有助于理论上的理解，也为寻求加强基于社区的卫生服务的卫生管理者和政策制定者提供了实践指导。

图1 概念框架

2 文献综述
全球范围内，社会处方得到了显著扩展，至少有17个国家的欧洲、亚洲、澳大利亚和北美地区采用了这一模式（10）。每个地区都根据自身的文化背景、卫生基础设施和社区需求对社会处方模式进行了调整（10）。这种适应性体现在实施策略的多样性上，从纳入国家或地区卫生系统的正式转诊途径到由当地组织和社区团体推动的非正式草根倡议（10）。这些差异表明，社会处方作为一个框架，能够适应不同的卫生环境和服务人群需求。社会处方的广泛采用标志着卫生服务提供方式的范式转变，即健康社会决定因素不再是次要考虑因素，而是患者护理的重要组成部分。这一转变反映了人们越来越意识到健康结果深受临床环境之外因素的影响，解决这些因素可以带来更加全面、有效和可持续的健康干预（10）。

2.1 社会处方作为护理整合策略
社会处方已从基层社区发展举措发展成为多个国家中的正式卫生干预措施（11）。英国的国家卫生服务处于这一演变的前沿，建立了联络工作者角色并制定了标准化的转诊途径（12）。评估研究表明，社会处方对心理健康、社会联系和卫生利用有积极影响，尽管效果因人群和实施环境而异（13）。实施研究确定了影响社会处方效果的几个因素，包括转诊者与联络工作者之间的关系质量、社区资源的可用性和可及性，以及临床系统与社区系统之间的整合程度（14）。研究了前线从业者（特别是护士）在英国现有护理团队中实施社会处方的实际挑战（14）。在 Social处方仍处于起步阶段且正式基础设施不完善的地区，这一差距尤为明显。社会处方是一种转型性方法，将重点从纯粹的医疗干预转向解决更广泛的健康社会决定因素。特别是在英国，国家卫生服务（NHS）已经将联络工作者等角色制度化，他们作为中介将患者与社区资源联系起来（15）。这些联络工作者促进了标准化的转诊途径，确保患者能够在社区获得定制的社会支持和临床护理。评估研究的结果强调了社会处方的好处，包括心理健康和社会联系的改善，以及可能的卫生利用减少（16）。然而，这些效果的强度并不统一，取决于人口因素、当地实施策略和社会处方基础设施的成熟度（16）。

2.2 中国的社会处方视角
在中国，社会处方被视为一种新兴但充满前景的范式转变，旨在将非临床的社区干预措施整合到卫生服务中，以提升整体福祉，特别是在中国快速老龄化背景下。这一概念于2018年通过受英国模式启发的学术讨论引入，虽然尚未完全制度化，但越来越符合国家卫生战略（如“健康中国2030”蓝图），该战略优先考虑预防和健康社会决定因素（17）。中国学者和从业者将其视为一种综合性机制，不仅治疗症状，还解决根本原因，如社会孤立、经济压力和环境因素，通常通过推荐参与当地活动（如小组爱好、志愿服务或教育课程）来实现（18）。这种方法强调了文化适应的重要性，集体社区参与超越了个体主义方法，多学科团队而非单独的联络工作者在初级护理访问或年度健康检查期间进行评估和联系（19）。在江西省上饶等地区的试点项目在世界卫生组织（WHO）的指导下进行了尝试，重点关注老年人的心理健康，并通过干预前后的评估显示了认知功能和社会参与的改善（18）。中国的社会处方视角融合了中国传统医学（TCM），增强了文化的相关性和可及性，将其视为古代预防原则与现代社区护理之间的桥梁（17）。在制度机制方面，中国的社会处方通过多层次的启动过程运作。不同于英国的正式联络工作者模式（通常是全科医生发起转诊），中国的方法涉及多个入口点：社区护士在常规家访和健康筛查中发现需求，初级保健医生在临床咨询中推荐患者，社区卫生中心管理人员与地方政府卫生计划协调。转诊通过现有的社区卫生服务网络进行，社区护士作为主要协调者而非专门的联络工作者。社区护士在评估社会需求、规划当地资源和促进联系方面具有重大权力；然而，他们的角色与英国的联络工作者不同，因为他们同时承担临床职责。这种模式代表了在社会护理角色中整合社会处方功能的混合方法，而不是创建单独的职位。与国际上的例子相比，特别是英国的国家医疗服务体系（NHS），该体系配备了专门的联络人员和标准化的服务流程，中国的方法更加分散，融入了更广泛的社区医疗团队中，这反映了该国一体化的初级医疗保健系统以及社区护士作为一线医疗服务提供者的突出作用（17, 19）。中国的社区护理模式和社会医疗保健在社区层面采用了“社会处方”方法，将个人与文化活动、基于自然的锻炼和数字工具等非临床资源联系起来，以促进健康老龄化并解决健康的社会决定因素（19）。以人为中心的护理理念在中国护理学界越来越受到重视，强调全面评估、共同决策以及对患者偏好和价值观的关注。在社会处方框架下实施以人为中心的方法要求护士了解患者的社会状况、文化背景和社区联系。这代表了传统生物医学护理模式的重大扩展，需要新的能力和组织支持。自2009年全面初级医疗保健改革以来，中国的社区护理和社会医疗保健体系经历了重大变化，旨在从以医院为中心的模式转向强调可及性、公平性和基于社区的服务（20）。社区护理起源于过去三十年来护理与公共卫生领域的整合，现在约有25万名注册护士在近800个城市设施中提供临床干预、慢性病管理和老年人护理服务。护士在健康促进中充当“国家代理人”，使用生物量技术（如监测跟进和数据收集）来规范行为，尽管患者不遵守规定和隐私问题仍然存在（21, 22）。在社会处方框架下，社区护士在识别有社会需求的患者、评估社区资源并将他们转介到非临床服务方面拥有相当大的自主权。他们的权威来自于他们作为值得信赖的医疗服务提供者的地位以及与患者建立的信任关系，而不是正式的联络人身份。这种嵌入式权威使护士能够有效连接临床和社区部门，但同时也意味着他们的现有工作负担增加了。改进的期望包括更广泛的覆盖范围（例如跌倒风险评估）、多样化的培训（例如模拟演练）以及支持保险政策和明确实践界限（23）。

本定性研究的理论框架基于Dahlgren-Whitehead模型。健康结果深受健康的社会决定因素（SDOH）的影响，这些因素包括社会经济地位、教育、就业、社会支持网络和环境条件等结构因素。Dahlgren-Whitehead模型提供了一个基础结构，用于理解这些决定因素作为多层次的影响，从个人生活方式因素到更广泛的社会经济和政治背景（53）。这种生态视角强调了个体、社区和社会层面之间的相互作用，强调解决SDOH需要超越临床护理的干预措施，以促进健康公平和改善健康结果。社会处方作为一种关键机制，通过将个人与非临床社区资源和活动联系起来，从而解决SDOH问题，增强幸福感、社会联系和自我健康管理。在全球范围内，社会处方已经发展成为一种将医疗保健系统与社区资源相结合的综合方法，特别是在初级和社区护理环境中（10, 24）。自我决定理论进一步阐明了这一过程，认为有效的社会处方满足了自主性、能力感和归属感等基本心理需求，从而激发内在动机、赋权并持续参与健康促进活动（25）。在社区护理中，这一框架将护士定位为社会处方倡议的关键推动者。社区护士由于接近患者并了解当地资源，在识别与SDOH相关的需求、共同设计个性化转介以及连接临床和社区部门以减轻健康不平等方面发挥着多方面的作用（26）。在中国，社会处方符合国家优先事项，如“健康中国2030”计划，其中基于社区的实践（包括健康教育、文化活动、基于自然的干预和数字支持）旨在通过利用非营利组织和地方网络来实现健康老龄化，并减少对医疗服务的依赖（19）。因此，本研究利用这些综合理论元素来探讨中国社区护士在社会处方领域的贡献，并确定定义他们在解决SDOH方面所扮演角色的主题。

本研究采用了建构主义扎根理论方法，强调研究人员与参与者之间的知识共同构建，同时保持系统的分析程序（27）。选择这种方法是因为它能够从参与者的角度产生对社会过程的理论解释（28）。关注社区护士如何协调跨越边界的角色与扎根理论中对过程和行动的重视非常契合（29）。研究遵循《赫尔辛基宣言》中规定的伦理原则，并获得了中国义乌市第四附属医院伦理委员会的批准（K2023034）。所有参与者在收到关于研究目的、程序和保密性的详细信息后都提供了书面知情同意书。报告结果时使用了化名，以保护参与者的匿名性。

研究在中国东部快速城市化的浙江省义乌市进行，该市人口约190万。选择义乌作为研究地点是因为当地积极实施了基于社区的医疗改革和持续的社会处方试点计划。城市和农村医疗环境的结合为研究不同实施背景的边界提供了机会。参与者通过理论抽样招募，这是一种扎根理论技术，其中样本选择受到新兴分析类别的指导（30）。理论抽样是扎根理论的核心技术，指导了参与者的迭代选择，以确保视角的多样性和新兴分析类别的饱和。然而，对于数据分析，我们采用了Braun和Clarke的反身主题分析方法，为数据集中的意义模式提供了系统框架。这种整合使我们能够利用扎根理论的抽样严谨性，同时利用主题分析的结构化方法进行主题开发，这种方法特别适合探索专业角色和经验。最初通过专业网络和滚雪球抽样确定了参与者，随后的参与者被选中以填补新兴的理论类别并探索实践背景中的差异（31）。纳入标准要求参与者是在社区医疗环境中工作的注册护士，并具有社会处方或相关护理协调的直接经验。

访谈指南基于文献的初步审查，并通过与两名未纳入主要研究的社区护士的试点访谈进行了完善[54]。开放式问题探讨了参与者在社会处方实施方面的经验，包括他们如何识别患者的社会需求、将患者与社区资源联系起来、协调跨专业关系以及协商角色边界。

数据收集是通过2023年4月至8月期间进行的深入半结构化访谈完成的。第一作者受过定性研究方法培训，并在中国医疗环境中具有经验，用普通话进行了访谈。访谈持续时间为60至120分钟（平均78分钟），在方便参与者的私人地点进行以确保保密性。初步访谈揭示了城市、郊区和农村环境中护理实践的差异，因此特意从每个背景中招募了参与者。随着与专业角色扩展相关的主题的出现，我们有意寻找具有不同社会处方经验的护士（不到1年、1-2年和超过2年），以确保对这一现象的全面覆盖。这种迭代抽样过程（28, 32）一直持续到达到主题饱和，额外访谈中没有新的实质性主题出现。每次访谈后都保持了现场笔记，记录了情境观察、研究者的反思和新兴的分析见解。这些笔记通过为解释访谈数据提供额外背景和支持对研究者假设及其定位的反身思考，有助于分析过程。

转录文本使用Braun和Clarke的六阶段主题分析方法进行了主题分析。主题分析是一种系统地识别、组织和揭示定性数据集中意义模式（主题）的方法。这使研究人员能够理解数据的共享意义和体验。与扎根理论或解释现象学分析等更规定性的方法不同，主题分析在理论上具有灵活性，可以应用于现实主义/本质主义、情境主义或建构主义框架中（33）。选择这种方法是因为其在理论上的灵活性和系统性的数据识别、分析和报告模式的方法。虽然理论抽样指导了数据收集以确保对现象的全面覆盖，但六阶段主题分析过程（熟悉化、编码、主题生成、主题审查、主题定义和报告撰写）提供了一个结构化的分析框架。这些方法的结合确保了主题开发既受数据驱动（通过理论抽样），又系统地组织（通过反思性主题分析）。

在Braun和Clarke开发的反思性主题分析方法中，研究者在解释数据方面发挥主动和主观的作用，而不是追求编码者的可靠性或共识。该过程通常包括六个递归阶段：（1）熟悉数据，（2）生成初始代码，（3）构建主题，（4）审查潜在主题，（5）定义和命名主题，（6）撰写报告（52）。这种方法优先考虑深度、丰富性和有机的主题发展，而不是刚性主题发展。

研究包括24名参与者，其中大多数在 urban community health centers 工作（12，50.0%），其次是 suburban clinics（7，29.2%）和 rural health stations（5，20.8%）。样本主要为女性（22，91.7%），仅有两名男性参与者（8.3%）。关于经验年限，最多的群体是6-10年（6，27.3%），11-15年有5人（22.7%），16-20年有4人（18.2%），21年以上有3人（13.6%）；22名参与者报告了这一变量的数据。在教育方面，超过一半的人持有学士学位（12，54.5%），8人持有副学士学位（36.4%），2人持有硕士学位（9.1%）。关于社会处方经验，10名参与者（45.5%）有1-2年的经验，6人（27.3%）不到1年，另外6人（27.3%）超过2年（表1）。

表1 社会研究参与者的统计变量
| 类别 | 频率/百分比 |
| --- | --- |
| 实践环境 | Urban Community Health Center | 12（50.0%） |
| Suburban Clinic | 7（29.2%） | Rural Health Station | 5（20.8%） |
| 性别 | 男性 | 2（8.3%） |
| 经验年限 | 女性 | 22（91.7%） |
| 6-10年 | 6（27.3%） | 11-15年 | 5（22.7%） |
| 16-20年 | 4（18.2%） | 21年以上 | 3（13.6%） |
| 教育水平 | 副学士学位 | 8（36.4%） | 学士学位 | 12（54.5%） | 硕士学位 | 2（9.1%） |
| 社会处方经验 | 不到1年 | 6（27.3%） | 1-2年 | 10（45.5%） | 超过2年 | 6（27.3%） |

表1 社会研究参与者的统计变量

4.1 主要提取的主题
主题分析表（表2）展示了从与护士的半结构化访谈中识别出的六个关键主题，使用Braun和Clarke的主题分析方法进行分析。主题T1“患者教育和技能赋能”强调为患者提供知识和实践技能，以促进自我管理和自主性。主题T2“社区伙伴关系和资源连接”强调了与社区组织合作以获取重要资源的重要性。主题T3“护理协调和系统导航”将护士定位为关键协调者，指导患者穿越复杂的医疗和社会服务体系。主题T4“社会联系和支持建立”通过培养网络和增强社会资本来应对社会隔离。主题T5“专业角色发展和身份”关注高级能力的培养和护理角色的扩展。最后，主题T6“政策倡导和系统改进”强调了倡导政策改革和医疗保健提供方面的广泛系统改进。

表2 主题代码 | 主题标题 | 主题描述 |
| --- | --- | --- |
| T1 | 患者教育和技能赋能 | 为患者提供知识和实践技能，以增强自我管理和自主性是必要的。 |
| T2 | 社区伙伴关系和资源连接 | 与社区组织合作以识别和获取必要的资源至关重要。 |
| T3 | 护理协调和系统导航 | 将护士定位为关键协调者，引导患者穿越复杂的医疗和社会服务体系。 |
| T4 | 社会联系和支持建立 | 通过培养网络和增强社会资本来应对社会隔离。 |
| T5 | 专业角色发展和身份 | 培养高级能力并扩展护理实践的范围。 |
| T6 | 政策倡导和系统改进 | 促进政策改革和广泛的系统变革，以改善医疗保健提供。 |

4.1.2 主题解释
4.1.2.1 （T1）患者教育和技能赋能
第一个主题关注社区护士作为教育者和促进患者赋能的促进者的扩展角色，通过定制的健康教育和技能建设。护士们描述了他们如何超越传统的医疗指导，转向一个更广泛的健康素养概念，这一概念涵盖了实际生活技能、自我倡导以及自信地导航医疗和社区系统。他们强调让患者对自己的健康和社会福祉负责，认识到有效的自我管理往往依赖于非临床能力。“我们希望患者能够获得信心和工具，为自己发声并独立管理他们的健康状况，而不总是需要我们的干预”（CN 3, 8）。“这不仅仅是告诉他们该做什么；而是教他们如何理解自己的选择，并做出符合他们生活的明智决定”（CN 1, 6）。“许多患者被信息淹没——我们会把信息简化，使用简单的语言，并一起练习技能，直到他们感到有能力”（CN 4, 10）。护士们报告说，他们根据个人的学习风格、文化背景和数字素养水平调整教育方法，采用互动式教学方法，如教学回馈技术、视觉辅助工具、目标设定工作表和数字健康教程。项目通常包括一对一辅导、小组研讨会以及后续会议，内容涵盖慢性病管理、服药依从性、预约沟通技巧、服务获取的财务知识、营养规划，以及健康应用程序和可穿戴设备的使用。

4.1.2.2 （T2）社区合作与资源连接
第二个主题关注护士作为资源中介的角色，他们与社区组织建立并维持合作关系，将患者与非临床支持服务联系起来。参与者认为，社会处方是一种解决健康社会决定因素的核心机制，旨在将有需要的患者与促进健康福祉的当地资源有效连接起来。他们强调与社区实体建立值得信任且互惠的关系的重要性，以确保患者能够持续获得支持。“我们的职责是深入了解社区，并成为在适当时间将患者引向适当支持的桥梁”（CN 2, 5, 9）。“我们花时间培养这些合作关系。这不仅仅是一个服务目录；真正使推荐机制发挥作用的是这些真实的关系”（CN 1, 7）。“患者常常不知道当地有哪些资源。我们会为他们绘制资源地图，并亲自帮助他们连接起来，让他们从一开始就感到被支持”（CN 4, 10）。护士们主动梳理当地的各种资源，如食品银行、运动小组、艺术项目、志愿服务机构和债务咨询中心，并与社区合作伙伴制定正式和非正式的合作协议，以解决影响健康的社会决定因素。推荐过程是个性化的，会进行跟进以确保患者参与，护士们还经常共同主持入门会议、提供交通协助或陪同患者参加初次预约，以减少服务使用的障碍。

4.1.2.3 （T3）护理协调与系统导航
第三个主题将社区护士定位为核心协调者和导航者，帮助患者应对分散的医疗和社会护理系统。参与者强调他们能全面了解患者的需求，从而能够协调多学科支持，防止未来的护理缺口。护士们认为自己是将复杂的系统要求转化为患者可操作步骤的关键人物。“患者经常在系统中感到迷茫；我们成为他们的向导，确保没有任何环节遗漏”（CN 1, 4, 7）。“协调意味着看到全局，把所有线索串联起来，这样患者就不必自己费心了”（CN 3, 8）。“当服务发生变化或重叠时，我们始终在场，提出建议并确保一切顺利进行”（CN 6, 9）。他们报告说，会积极进行病例管理，包括跨服务提供者安排预约、与社会工作者和其他服务部门联络、在多学科会议中发声，并维护共同的护理计划。特别关注有复杂需求的弱势群体，护士们协助他们在医院和社区环境之间的过渡，在社会环境变化时确保连续性，并支持残疾辅助设施和家庭改造的应用。

4.1.2.4 （T4）社会联系与支持构建
第四个主题探讨了护士们通过促进社会联系和增强患者的社会资本来对抗社会孤立的刻意努力。参与者认识到孤独感和有限的社会网络是健康的重大障碍，因此将社会处方视为建立支持性关系和融入社区的关键策略。他们强调有意义的社会交往和归属感的治疗价值。“我们的许多患者都感到孤独；将他们引入团体或活动中往往能产生与药物治疗同等的影响”（CN 6, 10）。“我们看到一个友好的团体能让患者重新感到被接纳”（CN 2, 5）。“这关乎逐步重建信心；有些人只需要一次鼓励就能积极参与，然后他们会蓬勃发展”（CN 1, 8）。护士们会推荐患者参加交友服务、同伴支持小组、社区中心、志愿服务机会和兴趣小组，还会组织由护士主导的社交活动，如咖啡晨会或园艺活动。他们会监测患者的参与情况，并提供持续的鼓励，帮助患者克服参与初期的焦虑，解决交通等实际困难，并庆祝在建立关系方面的小成就。

4.1.2.5 （T5）专业角色发展与身份认同
第五个主题探讨了社区护士在社会责任框架下专业角色的演变。参与者描述了从传统临床任务向综合性、预防性和关系型实践的转变，这需要他们在社区参与、倡导和跨学科合作方面的新能力。这种扩展既具有挑战性，又在职业上带来了成就感，认可了护士在解决更广泛健康决定因素方面的价值。“社会处方改变了社区护士的角色定位，让我们有机会以真正能产生影响的方式运用我们的技能”（CN 2, 5, 8）。“这在职业上对我们提出了挑战，但我们也因此变得更全面了——我们不仅仅是临床专家；我们是推动更广泛变革的推动者”（CN 3, 7）。“发展这一角色增强了我的信心；我感到有能力领导和推动患者护理的创新”（CN 4, 9）。护士们接受了动机访谈、文化能力、基于资产的社会发展、创伤知情护理和非临床结果评估等方面的针对性培训。他们反映了对自主决策、多学科团队领导力以及与非卫生领域跨界合作的日益自信。此外，他们还在增强残疾辅助设施应用和家庭适应方面的支持。

4.1.2.6 （T6）政策倡导与系统改进
第六个主题体现了护士们致力于政策倡导和推动系统变革，以将社会处方纳入主流医疗保健的决心。参与者指出了结构性障碍，如资金限制、服务碎片化以及非临床干预措施的低估值，并自称为心理健康服务改革的有力倡导者。他们希望通过分享一线证据来影响决策者。“我们每天都能看到这些差距；我们的责任是推动制定政策，使每个人都能获得社会处方”（CN 3, 7, 9）。“倡导意味着将我们的故事和数据带给那些能够改变现状的人；我们不能仅仅待在床边”（CN 1, 6）。“如果我们不站出来呼吁可持续的资金和支持，这些宝贵的方法将始终停留在边缘”（CN 5, 10）。护士们参与了多项活动，包括为地方健康策略咨询提供意见、向管理者和综合护理委员会展示成果数据、合作开展试点评估和研究，并与专业机构建立联系，以促进对扩展护理角色的认可。他们倡导可持续的资金模式、统一的数字转诊系统、标准化培训路径和劳动力发展，以支持社会处方实践的广泛采纳和公平实施。

5 讨论
本研究的主题分析揭示了社区护士在实施社会处方方面的多方面和不断扩展的角色，这是一种以患者为中心的方法，将个人与非临床社区资源连接起来，以解决健康的社会决定因素并提高整体福祉。这些发现为社会处方作为一种创新策略提供了更多证据，尤其是在护士与患者保持长期关系的社区环境中（10, 34, 35）。确定的主题反映了向综合性、预防性和关系型护理实践的范式转变，这与国际发展趋势一致，即强调整合社会干预措施以减少医疗利用和提高慢性病及社会孤立状况的结果（36–38）。主题T1（患者教育与技能赋权）强调了社区护士在提供定制教育、促进自我管理、健康素养和自主性方面的作用。通过采用互动式方法和解决文化及数字能力问题，护士使患者能够独立导航医疗和社会系统。这与证据相符，表明社会处方干预通过技能建设和赋权策略增强了患者的长期疾病自我管理能力（39, 40）。类似的护士主导的方法已经显示出患者信心和生活质量的提升，尤其是在糖尿病和癌症等慢性病方面（41, 42）。

主题T2（社区合作与资源连接）和T3（护理协调与系统导航）突出了护士的中介和导航功能，包括资源梳理、个性化推荐和多学科协调。这些角色有助于患者获取当地资源，防止护理碎片化，尤其是在弱势群体中。这种做法与全球模型一致，即连接工作者或导航者帮助桥梁医疗和社区服务，提供可持续的途径并减少参与障碍（37, 43, 44）。高收入国家之间的比较分析进一步支持了跨专业合作在初级护理和社区护理中整合社会处方的价值（38, 45）。主题T4（社会联系与支持构建）强调了护士通过推荐社交活动和同伴网络来缓解孤独感和孤立的努力，认识到这对临床干预具有同等的治疗效果。系统评价证实，社会处方对增强社会资本、归属感和心理健康有积极影响，特别是在老年人和患有长期疾病的人群中（44, 46, 47）。针对孤独感的干预措施显示减少了孤立感，并改善了心理社会结果，突显了社区护理在老年人群中的重要性（34）。

主题T5（专业角色发展与身份认同）和T6（政策倡导与系统改进）展示了社会处方对护理实践的变革性影响，包括在倡导和协作方面获得的新能力。护士们为资金、整合和认可而发声，反映了他们在应对实施挑战方面的第一线见解（35, 43）。经济评估表明社会处方具有投资回报，支持呼吁政策改革以维持这些扩展角色的可持续性（48）。跨专业合作对于克服角色模糊性和促进以患者为中心的服务提供至关重要（45, 49）。总体而言，这些主题肯定了社区护士在推动社会处方倡议中的关键作用，利用他们在社区中的嵌入性和整体专业知识（35, 42）。实际应用包括基于资产和动机方法的针对性培训，而政策建议提倡统一的系统和公平的资金支持（10, 34, 51）。本研究的优势在于来自在职护士的丰富定性数据，提供了实用的实施见解。研究的局限性在于其结论的特定背景性和潜在的可转移性限制。未来的研究应优先考虑纵向评估和跨文化比较，以加强证据基础（39, 40）。

6 结论
本主题分析揭示了社区护士在推进社会处方方面的关键和多方面作用，他们作为教育者赋能患者自主性、作为资源中介建立社区伙伴关系、作为协调者导航复杂系统、作为连接者促进社会资本、作为创新者发展专业身份以及作为倡导者推动系统变革的努力。这些发现强调了社会处方在解决健康的社会决定因素、减轻孤立感和提升整体福祉方面的变革潜力，特别是在社区环境中患有慢性疾病的人群中。通过利用他们的嵌入位置和关系专业知识，社区护士非常适合领导这些倡议，这与国际证据一致，表明非临床干预在减少医疗负担和改善结果方面的有效性（35, 42）。这些发现对护理实践具有重要意义，包括需要加强基于资产的方法和倡导技能的培训，以及为可持续资金、统一转诊系统和劳动力发展制定政策建议（10, 34, 50, 51）。本研究的优势还包括来自实践护士的丰富定性数据，为实施提供了实际见解。研究的局限性在于其结论的特定背景性和潜在的可转移性限制。未来的研究应优先考虑纵向评估和跨文化比较，以加强证据基础（39, 40）。

6 结论
本主题分析强调了社区护士在推动社会处方方面的关键和多方面作用，他们作为教育者赋能患者自主性、作为资源中介建立社区伙伴关系、作为协调者导航复杂系统、作为连接器促进社会资本、作为创新者发展专业身份以及作为倡导者推动系统变革的重要贡献。这些发现突显了社会处方在解决健康社会决定因素、减轻孤立感和提升整体福祉方面的变革潜力，特别是在社区环境中患有慢性疾病的人群中。通过利用他们的嵌入位置和关系专业知识，社区护士非常适合领导这些倡议，这与国际证据一致，表明非临床干预在减少医疗负担和改善结果方面的有效性（35, 42）。这些发现对护理实践具有重要意义，包括需要加强基于资产的方法和倡导技能的培训，以及为可持续资金、统一转诊系统和劳动力发展制定政策建议，以将社会处方纳入医疗保健框架。最终，这些发现强调了社区护士在引领社会处方倡议中的战略地位，利用他们在社区中的嵌入性和整体专业知识（35, 42）。实际应用包括针对资产和动机方法的培训，而政策建议提倡统一的系统和公平的资金支持（10, 34, 51）。本研究的优势还包括来自实践护士的丰富定性数据，为实施提供了实用见解。研究的局限性在于其结论的特定背景性和潜在的可转移性限制。未来的研究应优先考虑纵向评估和跨文化比较，以加强证据基础（39, 40）。医疗机构应优先考虑专业发展计划，这些计划旨在培养护士掌握激励性访谈、基于资源的社区发展、文化能力以及数字导航工具等先进技能，以提高他们在提供个性化、全面护理干预措施方面的有效性。此外，将“社会处方”（social prescribing）融入常规社区护理工作流程中，可以通过系统性地解决影响健康的社会决定因素来优化患者的治疗结果，减少对临床服务的依赖，并促进预防性护理。在政策层面上，本研究强调了需要建立可持续的资金模式、综合转诊平台以及将“社会处方”纳入初级和社区医疗系统的监管框架。政策制定者应倡导公平的资源分配，以支持跨专业的合作，并解决诸如服务碎片化等结构性障碍，确保弱势群体能够获得必要的医疗服务。在护理教育中，课程应包含关于“社会处方”原则、跨学科团队合作及倡导等内容的模块，为未来的护士做好准备，使其能够适应以人为本和预防为主的医疗保健模式。

6.2 未来研究方向
未来的研究应基于这些定性见解，采用纵向研究设计来评估护士主导的“社会处方”对患者治疗效果的长期影响，包括健康相关生活质量、医疗利用情况和社会资本等方面。建议进行定量或混合方法研究，以衡量这些干预措施在各类人群和不同环境中的效果和成本效益，从而使其更具普适性。跨不同医疗系统或国家的比较分析将有助于了解影响实施成败的各种背景因素。此外，针对特定患者群体（如老年人、患有精神健康问题的人或少数族裔）的研究可以找出更适宜的方法，并解决公平性问题。从患者和社区合作伙伴的角度探讨相关障碍和促进因素，将为更加包容性的护理模式提供参考。最后，通过干预性研究测试标准化的培训项目或数字工具，可以为此类政策的推广和优化提供实证依据。

6.3 研究局限性
本研究存在一些局限性，在解释其结果时需要予以考虑。作为一项基于半结构化访谈的定性主题分析，研究对象仅为来自特定医疗环境的24名社区护士，因此研究结果可能无法完全推广到更广泛的护士群体或不同的地理和社会文化背景中。研究依赖于护士的自我报告数据，这可能导致回忆偏差和社会期望效应，即参与者可能会夸大自身工作的积极方面或忽略其中的挑战。此外，该研究仅涵盖了社区护士的观点，未能纳入患者、社区合作伙伴或其他医疗专业人员的意见，从而可能影响对“社会处方”实施情况和效果的全面理解。横断面设计限制了研究护士角色变化及“社会处方”干预措施长期影响的能力。尽管Braun和Clarke的主题分析方法应用严谨，但定性研究的解释性本质本身就涉及研究者的主观性，这可能会影响主题的识别和描述，尽管研究人员已尽力确保研究的反思性和透明度。这些局限性凸显了未来研究需要采用更大样本量、多视角和纵向研究方法来解决这些问题。