综述：单孔腹腔镜在妇科恶性肿瘤腹膜后淋巴结切除术中的应用及研究进展

《Frontiers in Oncology》：Application and research progress of single-port laparoscopy in retroperitoneal lymphadenectomy for gynecologic malignancies

　　

腹膜后淋巴结切除术已被广泛用于妇科肿瘤患者的手术治疗中，以清除局部区域疾病、提高分期准确性并指导辅助治疗。虽然多孔腹腔镜和开腹手术都能有效实现腹膜后淋巴结清扫，但两者都与更大的手术创伤和更长的术后恢复期相关，特别是在肥胖患者和有既往手术史的患者中。相比之下，单孔腹腔镜是用于腹膜后淋巴结切除术的一种创新性替代手术入路。该技术可提供潜在的优势，例如改善美容效果、减轻术后疼痛、加快恢复以及提高术后生活质量。尽管如此，单孔腹腔镜腹膜后淋巴结切除术仍存在争议。本文对当前关于单孔腹腔镜用于妇科恶性肿瘤腹膜后淋巴结切除术的证据进行了叙述性临床综述，并通过结构化的文献综述和对选定比较研究的定量分析进行补充。主要关注点包括困难解剖过程中对周围器官的损伤风险、淋巴结切除的完整性、患者的生存获益、适当的患者选择以及学习曲线。本综述总结了关键解剖学考量、当前手术技术、器械的进展、持续存在的技术挑战以及单孔腹腔镜腹膜后淋巴结切除术的未来方向。

单孔腹腔镜在妇科恶性肿瘤腹膜后淋巴结切除术中的应用及研究进展综述

文献检索与定量证据整合

为补充叙述性临床综述，研究者进行了结构化文献检索，并对评估妇科恶性肿瘤中单孔腹腔镜用于腹膜后淋巴结切除术的选定研究进行了定量分析。检索策略纳入了2025年10月31日前数据库收录的文献，最终纳入了8项符合标准的研究，包括随机对照试验、前瞻性或回顾性队列研究。研究的质量通过纽卡斯尔-渥太华量表等工具进行了评估。定量合成对围手术期参数、淋巴结获取、并发症及长期肿瘤学结局等进行了汇总分析。结果显示，在可比性研究中，单孔腹腔镜在淋巴结获取、并发症发生率、复发率及死亡率等方面与多孔腹腔镜无统计学显著差异，但存在样本量有限、随访时间较短等局限性，需谨慎解释。

单孔腹腔镜腹膜后淋巴结切除术的解剖学基础

腹膜后间隙是一个三维空间，其前界为腹膜后层，后界为腹横筋膜，上界为膈肌，下界为盆腔。它包含与淋巴结清扫相关的主要血管、神经和淋巴结构。盆腔淋巴结主要沿髂外、髂内和髂总血管走行，覆盖闭孔神经。腰椎淋巴结分为左、中、右三组，分别与腹主动脉、下腔静脉、输尿管和髂血管关系密切，是手术中的关键解剖标志。这些复杂的解剖结构为单孔腹腔镜淋巴结切除带来了一定挑战。

不同妇科肿瘤的淋巴结转移模式各异。在早期宫颈癌中，转移最初扩散至闭孔淋巴结，随后至髂内、髂外淋巴结，再向上延伸至髂总及腹主动脉旁区域，因此强调盆腔淋巴结切除术。在局部晚期宫颈癌中，远处淋巴结转移风险显著增加，影像学检查不足以发现隐匿性病变，手术范围可扩展至肠系膜下动脉水平。卵巢癌的淋巴转移沿腹膜后途径，从盆腔向腹主动脉旁区域延伸，当怀疑高位淋巴结受累时，术中清扫应延伸至肾静脉水平。子宫内膜癌的淋巴转移范围涵盖盆腔和腹主动脉旁淋巴结，当盆腔淋巴结阳性时，腹主动脉旁淋巴结受累的风险显著增加。淋巴结状态直接影响FIGO分期和预后评估，因此，系统的腹膜后淋巴结切除术不仅有助于准确分期，也为辅助放化疗决策提供了基础。

单孔腹腔镜技术的发展

手术入路主要有两种：经腹膜入路和腹膜外入路。经腹膜入路通过腹腔进入，提供了熟悉的视野，但容易受肠道干扰。腹膜外入路在腹直肌后鞘与腹膜之间建立操作空间，可有效规避腹腔内脏器干扰，提供更直接清晰的术野暴露。一项荟萃分析发现，腹膜外入路获取的腹主动脉旁淋巴结数量显著高于经腹膜入路。然而，腹膜外入路的学习曲线更陡峭，技术更复杂，可能导致经验有限的外科医生并发症率升高。因此，入路选择是在清扫效能和术者熟练度之间的平衡。

在手术技巧方面，单孔腹腔镜采用陡峭的头低脚高体位，利用重力使小肠等脏器向头侧移位。经皮缝线悬吊是基本且广泛应用的方法，可在低压气腹甚至无气条件下维持操作空间，尤其适合心肺功能不全的老年患者。然而，这些暴露技术也存在争议，如体位可能导致低血压等并发症，悬吊技术则可能削弱单孔手术“无疤”的优势。

单孔腹腔镜面临的主要技术挑战包括：1) 器械碰撞与操作受限，即“筷子效应”；2) 视野有限与缺乏深度感知，尤其是在处理深部结构时；3) 陡峭的学习曲线。累计和分析显示，掌握子宫内膜癌单孔腹腔镜手术的基础能力大约需要11例，掌握复杂病例则需超过40例。而宫颈癌根治术中，需完成至少15例才能克服高风险的学习平台期。机器人辅助手术和淋巴结清扫的系统熟练度也需要大约24例病例。前哨淋巴结（SLN）标测的掌握则需要30至48例。学习曲线是限制其广泛应用的主要障碍，目前尚无统一的熟练度定义标准。

解决方案与技术革新

在器械创新方面，多自由度（DOF）柔性器械，如达芬奇系统的Vessel Sealer Extend^?和模仿手腕运动的ArtiSential^?关节器械，可改善可操作性并减少“筷子效应”。然而，其成本效益是关键的争议点。

在视觉系统升级方面，3D腹腔镜可提供立体视觉，改善空间感知。一项荟萃分析发现3D腹腔镜可缩短约8%的总手术时间。但在单孔腹腔镜手术中，其益处尚不明确，大多数研究也显示其在淋巴结获取方面无显著差异，长期肿瘤学结局也缺乏大型试验比较。

在机器人单孔平台方面，da Vinci SP系统于2008年推出，通过单通道置入柔性3D高清摄像头和三个关节器械。回顾性研究表明，该入路在妇科肿瘤中是可行且安全的，具有相似或略优的淋巴结获取数和并发症率。在机器人单孔与多孔腹腔镜的长期随访比较中，无病生存期（DFS）和总生存期（OS）也无差异。然而，高成本和学习曲线仍是其应用面临的挑战。

单孔腹腔镜的临床应用与疗效评估

现有的比较研究表明，在选定的患者中，单孔腹腔镜是可行的，其围手术期和短期肿瘤学结局与多孔腹腔镜大体相当。然而，多数研究是回顾性的，样本量较小或人群经过选择，长期随访有限。

在围手术期结局方面，荟萃分析显示，单孔腹腔镜显著缩短了术后住院时间，术中出血量有减少趋势但无统计学意义，总手术时间无明显差异。但需注意，这些研究可能存在选择偏倚，且结果受术者经验、学习曲线阶段等影响。虽然住院时间缩短可能降低直接医疗成本，但单孔专用器械和平台的较高成本可能抵消此获益。

在淋巴结清扫方面，单孔腹腔镜的淋巴结总获取数略高于多孔组。有比较研究显示，经腹膜外单孔入路获得的腹主动脉旁淋巴结数量显著多于经腹膜多孔入路。但淋巴结获取数本身是否是肿瘤学充分性的充分替代指标仍有争议。获取数受多种因素影响，应被视为有用的技术指标，而非肿瘤学等同性的确定性证据。

在肿瘤学预后方面，现有证据验证了单孔腹腔镜在手术安全性和长期肿瘤学结局方面的可靠性。分析表明，两种术式在总体并发症率、中转开腹率、肿瘤复发率（无进展生存期PFS/DFS）和长期死亡率（OS）方面均无统计学显著差异。低统计异质性支持了这些发现的内在一致性。高质量随机对照试验显示，在早期子宫内膜癌中，单孔与多孔组的3年PFS和OS无显著差异。大规模倾向评分匹配研究也支持了这一点。近年的回顾性研究和系统综述表明，对于经过充分评估和完成标准分期的早期卵巢癌患者，单孔手术在长期生存结局上不劣于开腹手术。然而，关键争议和证据缺口仍然存在：多数研究随访时间较短，不足以发现具有长自然史肿瘤的复发差异；缺乏具有长期随访的高质量随机对照试验；尚无关于单孔腹腔镜是否影响孤立性淋巴结复发风险的数据。

在患者满意度方面，单孔腹腔镜最直观的优势是其卓越的美容效果。荟萃分析结果显示，单孔组在切口美容方面的满意度评分显著高于多孔组。同时，手术创伤减小有助于减轻术后疼痛，支持了加速康复外科（ERAS）理念。然而，必须将美观益处与肿瘤治疗的治愈目标相权衡，且缺乏标准化的患者报告结局评估工具。

延伸与应用

在特定肿瘤背景和分子分型指导下的淋巴结清扫方面，近年来越来越关注遗传和分子谱的重要性。分子分型不仅预测预后和复发风险，还与淋巴结转移率及所需清扫范围相关。例如，p53异常亚型与淋巴结转移风险显著相关，而POLE突变组转移率最低。分子分型为单孔腹腔镜应用的争议增添了新维度：对于p53异常等需要全面淋巴结清扫的高风险分子亚型，单孔腹腔镜是否安全尚缺乏证据。但从未来角度看，分子分型可能有助于完善手术决策，从而优化患者选择，解决高风险疾病中关于清扫彻底性的担忧。然而，一个主要的证据缺口是：尚无已发表的研究按分子亚型分层评估单孔腹腔镜的围手术期或肿瘤学结局。

在与其他技术的整合方面，影像组学亚区域绘图通过基于MRI/CT的影像组学模型结合机器学习，分析肿瘤和瘤周组织的微观特征来预测淋巴结转移，为更个体化的淋巴结评估和靶向手术规划提供了解剖学基础。术中导航系统，如使用吲哚菁绿（ICG）进行前哨淋巴结（SLN）标测、放射性示踪剂（如^99mTc）以及磁性示踪剂（如超顺磁性氧化铁纳米颗粒SPIO），可提高淋巴结的可见性，解决单孔腹腔镜视野有限的争议。然而，示踪剂和设备的额外成本、最佳示踪剂的选择以及学习曲线等问题仍存在争议。人工智能辅助实时导航，通过术前影像与术中视野的配准叠加，可提供三维解剖背景下的视觉定位，并实时识别腹膜后解剖结构，是解决单孔腹腔镜技术限制的有前景的研究工具，但其在改善清扫彻底性或肿瘤学结局方面的价值尚未确立，且缺乏大规模临床验证。

局限性、争议与发展

目前，单孔腹腔镜似乎最适合在经验丰富的中心接受治疗、经过仔细选择的患者，而在高危疾病、广泛高位腹主动脉旁清扫以及更广泛的常规应用中的作用仍不确定。

关于淋巴结清扫的彻底性是主要争议，焦点在于单孔腹腔镜是否能在复杂的解剖区域（如深部闭孔窝、骶前区、肾上腹主动脉旁区域）达到与传统入路相同水平的清扫彻底性。虽然小样本研究报告了可比的淋巴结获取数，但由于视野受限和器械可操作性，对遗漏微转移的担忧仍然存在。此外，淋巴结获取数本身可能无法完全反映肿瘤学的充分性。因此，当前证据不足以在技术要求更高或风险更高的环境中确认同等的清扫充分性。

在患者选择方面，目前尚未就哪些妇科癌症患者是单孔腹腔镜的最佳候选人达成共识。关键争论包括：单孔腹腔镜是否适用于需要全面淋巴结清扫的高危亚型；在肥胖或有腹部手术史患者中的作用；以及是否应将具有高危特征的早期宫颈癌/卵巢癌患者排除在外。证据缺口包括：缺乏基于肿瘤特征、患者因素和术者经验的患者选择指南或算法；以及缺乏按患者风险特征分层结果的研究。

在标准化手术方案和综合培训体系方面，鉴于单孔腹腔镜与传统腹腔镜在操作模式、术野暴露和手术策略上的显著差异，目前缺乏统一的标准化方案和培训体系。由于单孔腹腔镜技术难度高，应由具备丰富腹腔镜经验的团队逐步采用。新手应从较简单的手术开始积累经验，再逐步进行复杂的淋巴结清扫等操作。目前，临床上缺乏专门针对单孔腹腔镜腹膜后淋巴结清扫的技术标准、分层培训和资质认证，这导致了术者经验和术后并发症率、清扫质量的显著异质性。为推广该技术，应制定涵盖术前评估、器械配置、关键手术操作和并发症管理的标准化操作规程，并建立多中心培训和质量监控体系，整合模拟培训和基于证据的学习曲线评估。

结论

总之，在妇科肿瘤学中，单孔腹腔镜用于腹膜后淋巴结切除术具有重要的微创优势，包括改善美容效果、减轻术后疼痛和加快恢复，同时现有证据表明在选定患者中其短期肿瘤学结局大体相当。然而，关于其在技术要求高的区域内的清扫彻底性、在高危疾病中的作用以及缺乏强有力的长期比较数据等问题仍未解决。

未来的进展可能不仅依赖于机器人平台、3D可视化、人工智能辅助导航等技术进步，还取决于更精确的患者选择策略。特别是，确定分子分型是否有助于指导单孔腹腔镜的选择，是未来研究的重点。这种方法可能有助于识别最有可能从单孔腹腔镜中受益的低风险患者，同时为p53异常等具有生物学侵袭性的亚型保留更传统的手术入路，直到获得更强有力的证据。这可能代表了妇科肿瘤学迈向更个体化、肿瘤学上更可靠的手术管理的重要一步。