在加纳、莫桑比克和苏丹开展的关于预防母婴传播HIV和梅毒的政治优先级研究的定性比较政策分析

《Frontiers in Public Health》：Political prioritization of prevention of mother-to-child transmission of HIV and syphilis: a qualitative comparative policy analysis in Ghana, Mozambique, and Sudan

　　**摘要**
**背景**：尽管全球各国都承诺消除母婴传播的艾滋病毒（HIV）和梅毒，但在低收入和中等收入国家，政治和资源优先级的分配仍然不均衡。这导致了资金投入、政策执行和健康结果方面的差异。本研究使用Shiffman和Smith框架，探讨了加纳、莫桑比克和苏丹在预防母婴传播（PMTCT）方面的政治优先级决定因素，以了解政治、制度和背景力量如何相互作用，从而影响各国的应对措施。

**方法**：本研究基于来自三个数据来源的文件审查，进行了定性的跨国比较政策分析。其中包括21份政府文件、22份非政府组织文件以及通过理论抽样选取的15篇同行评审文章。研究采用了归纳和演绎主题分析方法，其中演绎分析受到Shiffman和Smith框架的指导。

**发现**：PMTCT的政治优先级受到多个相互关联因素的影响，包括行为主体的力量、意识形态、政治环境、信息系统和财政资源。加纳和莫桑比克通过建立有力的倡导网络、有效的议题框架、坚定的政治承诺、可靠的数据以及持续的资金支持，取得了较高的优先级。相比之下，苏丹由于领导层分裂、协调不足、数据匮乏和长期资源限制，进展缓慢。研究结果表明，进展不仅取决于单个因素，还取决于这些因素在国家政策体系内的相互作用。

**结论**：PMTCT的政治优先级是由多种相互关联的因素共同决定的，而非单一因素。在加纳和莫桑比克，强有力的倡导、有效的议题框架、可靠的数据以及支持性的政治环境共同促进了投入的增加。协调一致的倡导、可信的证据和可预测的投资对于将全球消除目标转化为可行的国家策略至关重要。

**1 引言**
2014年，世界卫生组织（WHO）启动了全球消除母婴传播艾滋病毒和梅毒（后来扩展至包括乙型肝炎）的倡议，目标是到2030年消除这两种传染病作为公共卫生威胁（1, 2）。该倡议要求至少95%的孕妇接受艾滋病毒和梅毒检测，并为检测呈阳性的人提供至少95%的治疗服务（3）。这一倡议与可持续发展目标3紧密相关，后者旨在减少孕产妇死亡率、消除新的儿童艾滋病毒感染，并广泛控制包括艾滋病在内的传染病（4–6）。已经推出了多项全球战略和行动计划，以支持各国推进EMTCT工作，重点是为感染艾滋病毒和梅毒的妇女提供全面、整合的服务（7, 8）。
双消除EMTCT的倡议提供了一个同时解决两种可预防性传染病的战略机会，从而改善母婴健康状况，并加强现有卫生系统中的服务整合（9）。实现EMTCT的关键是广泛实施预防母婴传播（PMTCT）干预措施，包括孕期筛查、及时治疗（如抗逆转录病毒疗法（ART）和整个母婴健康期间的持续护理（2, 10）。来自低收入和中等收入国家（LMICs）的证据表明，此类双重预防策略是可行、可接受且具有成本效益的（11–13）。双重HIV/梅毒快速诊断测试的开发和应用进一步简化了检测流程，提高了高艾滋病毒负担和低艾滋病毒负担地区的服务效率（14, 15）。一些国家如古巴、白俄罗斯、阿曼、泰国、马来西亚和亚美尼亚已经获得了WHO的认可，证明在有利政策和项目环境下可以实现这一目标（3, 16）。
然而，许多LMICs在将PMTCT纳入常规母婴健康服务方面仍面临重大结构性、政治和运营挑战（17）。因此，全球范围内通过母婴传播感染的负担仍然存在，尤其是在卫生基础设施不足的地区。每年约有12万名儿童通过垂直传播感染艾滋病毒，主要集中在撒哈拉以南非洲（SSA）地区（18）。2023年，新发艾滋病毒病例中有44%发生在妇女和女孩身上，反映了该地区疫情的持续女性化趋势（18）。如果没有像ART这样的干预措施，母婴艾滋病毒传播率可能高达5–15%（19）。梅毒是导致不良出生结局（包括死产、新生儿死亡和先天感染）的主要原因。2016年，全球报告了约66.1万例先天性梅毒病例，其中绝大多数集中在撒哈拉以南非洲（20, 21）。
加纳、莫桑比克和苏丹体现了撒哈拉以南非洲地区在EMTCT方面的持续挑战和不同国家间的应对策略差异。加纳的母婴艾滋病毒患病率为2%，莫桑比克为7%，而苏丹仅为0.2%（22, 23）；三国的母婴梅毒患病率均较高，分别为2.3%、2%和1.4%（22, 23, 24）。尽管面临相似的流行病学威胁，但这些国家在PMTCT服务的整合程度和财政资源分配上存在显著差异。例如，加纳在2020年共投入194万美元用于PMTCT，占其艾滋病毒和其他性传播感染（STIs）控制预算的44%，而莫桑比克在2014年投入超过2210万美元（25, 26）；相比之下，苏丹仅投入44.8万美元，PMTCT资金仅占其艾滋病毒预防预算的7%（27）。这些差异反映在关键服务覆盖指标上：加纳和莫桑比克的孕妇艾滋病毒检测覆盖率超过88%，而苏丹仅为6%；PMTCT的ART覆盖率分别超过80%和97%，而苏丹仅为4%。此外，虽然加纳和莫桑比克在将梅毒检测和治疗纳入产前护理方面取得了显著进展，但苏丹直到最近才将其纳入国家PMTCT政策，且实施力度有限。

**2 方法**
2.1 **研究设计**
本研究采用定性跨国比较政策分析方法，通过审查相关政策文件来评估加纳、莫桑比克和苏丹对艾滋病毒和梅毒的PMTCT的重视程度。采用案例研究方法深入分析实际背景下的复杂卫生政策过程，以探索政策优先级的形成机制和因果路径（35, 37, 38）。这种比较设计有助于识别影响政策采纳和实施的因素，并突出支持理论结论的差异，即使研究结果不能普遍适用（39, 40）。虽然研究结果不具普遍性，但可为面临类似政治和资源限制的其他LMICs提供可借鉴的见解。研究报告遵循了《定性研究报告标准》（SRQR）（41）。

2.2 **政策框架**
本研究基于Shiffman和Smith框架进行分析，该框架是分析全球卫生倡议政治优先级决定因素的成熟模型（28）。该框架被广泛用于研究孕产妇和婴儿健康、心理健康以及生殖健康政策（43–46），在LMICs和撒哈拉以南非洲地区也得到广泛应用（47, 48）。Shiffman和Smith确定了11个影响政治优先级的因素，分为四个关键领域：参与倡导的行为主体的力量；塑造议题框架和解释的意识形态；影响优先级的政治环境；以及决定议题紧迫性的特征（28）。

2.3 **研究对象**
加纳、莫桑比克和苏丹均属于撒哈拉以南非洲地区的LMICs（49）。这些国家在STI和PMTCT项目上高度依赖外部援助，但在PMTCT的优先级上存在显著差异，适合进行比较分析。此外，这三个国家在地理位置和区域归属上也有不同：加纳和莫桑比克属于非洲西部和南部，而苏丹位于非洲东北部，属于东地中海地区（50）。这种差异可能影响到区域和国家层面的卫生治理及合作行动（51）。

2.4 **研究团队的构成**
研究团队由来自加纳、莫桑比克、苏丹和中国的六名学者组成，他们结合了内部视角和外部视角，既有理论基础也有实践经验。团队成员来自大学、三级医院、国家和区域卫生部门以及非政府组织，涵盖了全球卫生、卫生政策、母婴健康和实施科学等多个领域。其中两名资深研究员和三名博士生带来了丰富的经验和新兴的研究视角。本文通过定期进行反思性讨论，探讨了先前职业角色和政策参与对解释工作可能产生的影响，从而提高了比较政策分析的可信度和可靠性。2.5 抽样和数据收集本研究依赖于二手数据来源来评估PMTCT（预防母婴传播）的政治优先级，包括：已发表的文献、政府文件（如技术指南、流行病学报告、实施计划、会议和培训材料）、国际机构（如WHO、联合国艾滋病规划署（UNAIDS）、联合国儿童基金会（UNICEF）、总统艾滋病紧急救援计划（PEPFAR）、世界银行及相关非政府组织的报告。文件纳入标准如下：语言要求为英语、葡萄牙语或阿拉伯语（分别为加纳、莫桑比克和苏丹的官方语言）；出版年份在1990至2023年之间；内容涉及影响这三个国家PMTCT优先级的因素的定性或定量数据，并符合Shiffman和Smith的框架。数据收集工作从2022年2月持续到2023年12月，共收录了21份政府文件、22份非政府组织文件和15篇研究文章，重点关注与研究环境中PMTCT政治优先级相关的数据。各文件的重要性按主题相关性而非类型进行权重计算，数据收集、编码和分析过程是迭代进行的，直至每个国家的主题（即影响优先级的因素）达到饱和状态。SS、EKA和EK共同负责收集政府文件，不过除来自苏丹的2份政策文件（24和52份）外，所有用于支持本文结论的数据均来自公开报告。组织报告和相关文献来源于公共数据库、网站和搜索引擎。补充材料1列出了用于支持本研究结果的文件清单。2.6 数据分析采用主题分析法，结合演绎和归纳两种方法：演绎编码应用了Shiffman和Smith的11个政治优先级因素，包括政策社群凝聚力、领导力、指导机构、民间社会动员、框架构建（内部/外部）、政策窗口、全球治理结构、可信指标、问题严重性和干预效果；归纳编码则允许发现框架外的额外因素。当进一步收集文件无法获得新信息且每个国家案例都被充分理解时，即认为达到了主题饱和。NVivo 12（QSR International）软件被用于数据管理和编码工作，编码工作最初由SS和EKA完成，随后由政策分析和定性研究专家DW进行双重核查。任何分歧通过讨论解决。我们研究了每个因素如何影响政策及资源分配，以及这些因素如何在不同情境下转化为服务提供。关于优先级决定因素的结论基于多个数据来源的深入交叉验证、案例比较以及与Shiffman和Smith框架的对接。

研究结果表明，HIV和梅毒的PMTCT举措与Shiffman和Smith框架的四个关键领域高度契合：行为者权力、理念的强度、政治环境和问题特征。此外，资源供给在归纳分析中被确认为这些国家PMTCT优先级的重要因素。表3总结了主要发现。

表3因素
加纳 莫桑比克 苏丹
1. 政策社群凝聚力
国家和国际行为者在PMTCT工作组中的紧密合作。
多机构及跨国合作形成了一个紧密的政策网络。
行为者的参与主要限于制定指导方针和策略，实际执行力度较小。
2. 领导力
第一夫人领导的OAFLAD在其第15和16次会议期间提升了PMTCT在国家议程中的地位。
2012年峰会期间，第一夫人领导的OAFLAD促进了PMTCT服务的全国覆盖。
第一夫人领导的OAFLAD参与度较低，未能带来显著的服务扩展或覆盖范围提升。
3. 指导机构
NACP（国家艾滋病控制计划）与家庭健康部门之间的职责重叠导致角色模糊；
向较低层级卫生系统的下放职权促进了PMTCT的发展。
权力分散吸引了捐助者和资金的支持。
指导机构之间协调和管理不善，导致卫生系统脆弱，准备不足。
4. 民间社会动员
加纳基督教健康协会和Rural Watch发起了Mentor Mother项目，获得了国内外支持。
基层组织实施了相关策略，但在政策制定过程中的参与度有限。
民间社会组织及志愿者未积极参与PMTCT的倡导工作。
5. 内部框架
PMTCT被视作挽救儿童生命和减少HIV感染的关键措施；
孕产妇死亡被视为社会问题，推动了LEAP等项目的实施。
关于HIV干预措施的观点不一，限制了资金和资源的分配。
6. 外部框架
PMTCT被定义为健康权利，符合UNGASS宣言和妇女/儿童权利承诺。
健康权利的框架，特别是针对弱势群体，激发了捐助者的积极性（如DREAM、PEPFAR）。
缺乏有力的外部框架来动员对PMTCT的支持。
7. 政策窗口
全球和地区承诺（如UNGASS、MDGs、SDGs）强调了PMTCT的优先地位。
UNGASS和MDGs推动了PMTCT纳入国家议程，但资源仍显不足。
8. 全球治理结构
EMTCT和TAP等多边倡议为PMTCT政策的制定和实施创造了有利环境。
薄弱的治理结构未能将PMTCT提升到政策议程的显著位置。
9. 可信指标
完善的HIS（卫生信息系统）配合标准化的PMTCT监测支持数据驱动的决策制定。
碎片化的HIS限制了可靠HIV/梅毒指标的获取。
10. 问题严重性
全球范围内，加纳有2%的儿童感染HIV；莫桑比克为10%；孕产妇梅毒患病率为2.3%。
莫桑比克仅有10%的HIV阳性儿童，孕产妇梅毒患病率约为2%；
低孕产妇HIV感染率（0.2%）以及对孕产妇梅毒严重性的不同看法（1.4-9%）降低了PMTCT的优先级。
11. 有效干预
多项研究和试点证实PMTCT在预防母婴传播方面的有效性。
HIV的PMTCT自2020年起才显示出成本效益；梅毒方面尚无相关证据。
12. 资源供给
CDC、PEPFAR、全球基金、WHO等机构提供了强大的技术和财政支持。
PEPFAR、WHO和全球基金为PMTCT提供了大量支持。
国际援助限制阻碍了PMTCT的进展。

研究确定了关键因素，三个圆圈表示了每个因素对PMTCT政治优先级影响的证据强度。绿色表示影响较大的因素，橙色表示影响较小的因素。

3.1 行为者权力
3.1.1 政策社群凝聚力
在关键问题上达成共识的政策社群更有可能获得政治支持，因为统一的立场提升了决策者的可信度。在加纳、莫桑比克和苏丹，PMTCT的政策制定涉及多个部门，包括公共部门、私营部门、民间社会和国际机构。定期举行的多利益相关者会议为共识构建和协调提供了平台。例如，加纳在2019年与WHO和UNICEF的合作将早期婴儿诊断和预防纳入了PMTCT的核心内容。莫桑比克与OPEC基金、WHO非洲区域及WHO/意大利倡议的合作提升了卫生系统的能力，并扩大了社区为基础的PMTCT工作。在苏丹，尽管多方在政策制定层面达成了共识，但未能转化为强大的政治影响力以推动实施。此外，私营部门的参与度较低。
3.1.2 领导力
强有力的倡导者对于在所有层面推动响应行动并影响政策环境至关重要。非洲第一夫人反对艾滋病大会（现称为OAFLAD）为第一夫人提供了倡导PMTCT平台的平台。这三个国家的首夫人均给予PMTCT支持，但其对政策和服务提供的实际影响各不相同。例如，2012年南部非洲发展共同体峰会上，莫桑比克的第一夫人Maria Dia Luz Guebuza推动了《消除儿童新发HIV感染和保障母婴生命的全球计划》，动员了国家和地区的努力。加纳的第一夫人在任期间也倡导消除儿童HIV感染。在苏丹，2011年参与OAFLAD会议后，首夫人发起了推广PMTCT的活动，使服务站点从2009年的27个增加到2011年的70个。然而，这并未显著提升服务覆盖范围。三国的领导力主要集中在高层人物，卫生政策制定者、医疗服务提供者和学术机构的参与度不高。
3.1.3 指导机构
指导机构及其协调机制对项目成功至关重要。在加纳、莫桑比克和苏丹，国家艾滋病控制计划和妇女儿童健康部门是监督PMTCT服务的主要政府机构。然而，加纳和苏丹的分散领导结构阻碍了关键利益相关者之间的有效协调。这种分散结构影响了人力资源管理和HIV护理与产前服务的整合。在加纳，不同层级之间的沟通不畅限制了PMTCT服务的有效传播；但在莫桑比克，权力下放机制显著提升了服务提供。这种机制使加纳和莫桑比克的PMTCT服务得到显著扩展。
3.1.4 民间社会动员
基层组织在倡导工作中起关键作用，确保了国家和国际层面的政策变革责任。加纳的民间社会组织通过Christian Health Association和Rural Watch的努力提升了PMTCT的国家级优先级。莫桑比克的民间社会组织虽然参与实施，但主要侧重于实际行动而非政策倡导。值得注意的是，这些努力还扩展到了莫桑比克。
3.1.5 内部框架
PMTCT被视作拯救儿童生命和减少HIV感染的关键措施；
孕产妇死亡被视为社会问题，推动了相关项目的实施。关于HIV干预措施的共识不一，影响了资金和资源的分配。
3.1.6 外部框架
PMTCT被定义为健康权利，符合联合国大会特别会议（UNGASS）和妇女/儿童权利承诺。健康权的框架，特别是针对弱势群体，激励了捐助者的支持（如DREAM、PEPFAR）。同样，在苏丹，国内非政府组织越来越多地参与艾滋病教育、抗逆转录病毒治疗（ART）和孕产妇、新生儿及儿童预防传染（PMTCT）服务，这符合政府促进更广泛社区参与的目标（73）。然而，这些组织在影响政策方面面临重大障碍，包括技术能力有限、机构认可度低以及难以进入决策平台。因此，它们对PMTCT政策制定的影响仍然有限（60）。

3.2 想法

3.2.1 内部框架
框架的一致性对社会和资源动员具有潜在影响（74）。国内外领导人和科学家在PMTCT指南上的强烈共识使PMTCT成为加纳和莫桑比克的国家重点（55, 75）。在加纳，政府加强了对母婴健康服务的承诺，强调减少儿童中的新艾滋病感染是重要的公共卫生和发展优先事项（75）。由于艾滋病导致的母婴死亡和孤儿数量的增加被视为威胁家庭完整性的社会问题。因此，PMTCT被纳入了加纳人力和就业部的社会福利计划中，成立了“对抗贫困的生计赋权”项目，该项目提高了孕妇和儿童获得社会服务的机会，并减少了母婴传播（MTCT）率（54）。莫桑比克于2009年6月1日推出的“儿童健康卡”计划是更广泛儿童生存策略的一部分，该计划显著增加了新生儿的艾滋病检测率——这是PMTCT的关键干预措施。检测率从2008年的14%上升到了2009年底的30.9%，反映了国家对PMTCT策略的投资（55, 57）。而在苏丹，对于有效艾滋病干预措施的看法并不统一。世界银行倾向于针对高风险人群进行干预，而不是像PMTCT这样的社区范围干预，这影响了国家优先事项的选择（27）。尽管许多利益相关者接受了这种方法，但政府对PMTCT的支持仍然明显，这体现在全国范围内PMTCT中心的扩展上（3.2.2）。

3.2.2 外部框架
健康问题的框架设定显著影响了它们在国家和全球政策议程中的地位，尤其是在向管理资源的政治领导人呼吁时（76）。一个具有战略性和说服力的框架，如人权和社会正义视角，可以提高问题的重要性，推动政策行动和资金承诺（77）。在加纳和莫桑比克，PMTCT已被成功地定位为一个人权问题，加强了政府和国际社会的承诺。自2001年以来，加纳通过签署联合国大会特别会议（UNGASS）的宣言，承诺保护艾滋病患者的人权。政府实施了政策来赋予艾滋病女性权力，确保她们能够获得预防、治疗和护理。这些举措符合《儿童权利公约》以及加纳消除医疗服务中性别歧视的目标（78, 79）。莫桑比克利用健康权框架获得了政治支持，例如由PEPFAR资助的“对抗艾滋病和营养不良的药物资源增强计划”（DREAM），该计划为孕妇和哺乳期妇女提供ART作为PMTCT服务的一部分。自2002年启动以来，DREAM计划专注于改善母婴艾滋病毒护理，到2022年，该项目占PEPFAR莫桑比克总预算的8%，突显了其在基于权利的PMTCT方法中的作用（80, 81）。与加纳和莫桑比克不同，苏丹缺乏连贯的倡导策略，这降低了其在全球健康平台上的影响力。

3.3 政治背景

3.3.1 政策窗口
当各种条件为政策变革创造机会并使政策团体能够影响决策时，就会出现政策窗口（82）。诸如UNGASS、千年发展目标（MDGs）和可持续发展目标（SDGs）等关键国际框架，在促进加纳、莫桑比克和苏丹的艾滋病和梅毒PMTCT倡议方面发挥了重要作用（57, 79, 83）。全球对千年发展目标的承诺显著推动了梅毒母婴传播（MTCT）作为主要公共卫生问题的地位。这些目标——MDG 4（减少儿童死亡率）、MDG 5（改善孕产妇健康）和MDG 6（抗击艾滋病/疟疾和其他疾病）——与梅毒MTCT密切相关，促使世界卫生组织（WHO）在加纳和莫桑比克的投资（12, 78）。WHO非洲区域办事处报告称，加纳和莫桑比克承诺履行多项全球和地区协议，专注于母婴生存和艾滋病预防，从而增加了将资源投入到PMTCT的 political pressure（78）。此外，这两个国家被认定为2015年前消除儿童新艾滋病感染的22个优先国家之一，突显了全球对扩大PMTCT项目的支持（84）。苏丹虽然也是千年峰会的签署国之一，承诺减少母婴死亡率和预防艾滋病感染，但并未将这些承诺纳入其战略 STD 控制计划中（85）。尽管如此，PMTCT的整合仍然不足，需要进一步努力才能全面实施和维护MTCT项目。

3.3.2 全球治理结构
全球治理结构包括国际规范、立法和条约，为卫生倡议提供了合作基础。WHO在其他联合国机构的倡导下，推出了多项支持和PMTCT的全球和地区行动计划，包括2014年和2017年的《关于艾滋病和梅毒双重MTCT验证标准和流程的全球指南》（1, 3），以及预防儿童新艾滋病感染和保障母亲生命的承诺（6）。与此相一致，WHO非洲和东地中海区域办事处为成员国创建了平台，以便共同制定PMTCT策略、整合和实施工作（78, 86）。加纳、莫桑比克和苏丹将其国家战略与全球和地区目标保持一致。然而，全球治理框架似乎更重视加纳和莫桑比克的PMTCT倡议，这体现在每个国家的健康政策中PMTCT的整合和执行程度上。“双重MTCT计划”将加纳和莫桑比克列为优先国家，在数据收集、监测和决策方面给予了更多支持，以推进艾滋病和梅毒的PMTCT。治疗加速项目（TAP）联合了各国和机构（WHO、世界银行和联合国非洲经济委员会）来实现PMTCT目标，为加纳和莫桑比克提供了合作框架，加强了PMTCT倡议，并促进了向MTCT目标迈进的一致行动（87）。

3.4 问题特征

3.4.1 可信的指标
强大的、具体的健康指标有助于倡导健康问题（88, 89）。加纳和莫桑比克拥有强大的卫生信息系统（HIS），支持PMTCT的决策制定。它们建立了强大的PMTCT监测系统，确保了战略规划和政策制定的可靠指标。莫桑比克的国家级PMTCT HIS 简单、及时、灵活，并涵盖了全国所有的孕产妇和新生儿护理服务（ANC）客户（90）。莫桑比克政府定期使用WHO的估算工具分析服务提供情况，包括艾滋病和梅毒的检测和治疗（91, 92）。加纳使用估算和预测包来制定国家和次国家级艾滋病趋势数据，为地理规划和监测提供精确、详细的信息（58）。同样的方法也适用于梅毒的监测数据；在加纳，监测系统允许准确追踪，从而提高了决策的合理性（67）。WHO将加纳和莫桑比克列为12个被选中进行先天性梅毒消除的国家之一，因为它们拥有可靠的PMTCT指标。只有具备强大监测系统的国家才有资格获得WHO在该领域的投资（12）。

相比之下，苏丹的PMTCT HIS 显著落后。2022年WHO对苏丹HIS的评估指出报告过时且不完整。该系统排除了许多初级医疗设施和大多数私人医疗服务提供者（93）。2019年的 ANC 哨兵血清调查仅在37个地点进行（24），引发了关于代表性的担忧。此外，由于缺乏对HIV阳性母亲婴儿的聚合酶链反应（PCR）检测，关键指标（如母婴配对结果）未能得到跟踪（56）。梅毒指标的缺乏也阻碍了MTCT的有效监测。苏丹在信息方面的不足和不可靠性是该国服务覆盖率低的重要原因（94）。重要的是，苏丹PMTCT指标的缺乏不仅反映了数据系统的技术缺陷，还反映了历史上对PMTCT的政治重视程度较低，再加上最近才将梅毒PMTCT纳入国家健康议程，导致政策文件和常规数据可用性有限。

3.4.2 严重性
严重性是制定优先级的重要标准（95）。加纳和莫桑比克中母婴艾滋病毒的高发病率为MTCT带来了大量关注，而在苏丹，由于证据冲突，高发的母婴梅毒未能引起政策制定者的兴趣。加纳和莫桑比克是16个90%的孕妇患有艾滋病毒的国家之一，也是导致儿童新艾滋病感染增加的主要国家之一。莫桑比克占这一增加数的10%，而加纳占2%（96）。因此，加纳采用了新的WHO艾滋病预防和治疗指南，作为加速实现MTCT的计划（97）。同样，为了应对莫桑比克儿童中令人担忧的艾滋病毒负担，特别是在2010-2014年的第三个战略计划PEN III和随后的PEN IV中，政府将PMTCT确定为艾滋病毒控制工作的三个主要目标之一（98-100）。在苏丹，关于艾滋病毒和梅毒MTCT严重性的矛盾导致了其优先级较低。2010-2014年的战略计划强调了PMTCT作为关键的预防方法，因为2009年的全国预测估计显示，HIV阳性母亲所生的儿童中有29%可能会被感染，预计到2011年这一数字将上升至35.74%，凸显了PMTCT干预措施的迫切必要性（56, 83）。最近，关于母婴艾滋病毒率的讨论表明，2019年的哨兵血清监测显示为0.2%（24），而2018年的Meta分析估计为1.4%（101）。一些研究报告称母婴梅毒患病率高达3-9%（102, 103），尽管国家数据显示仅为1.4%（24）。2009年，加纳卫生服务在全县范围内对 ANC 参与者实施了常规梅毒筛查，以应对2003年的0.4%上升到2008年的6.5%的母婴梅毒率（67, 104）。自20世纪90年代以来，莫桑比克的研究显示ANC 参与者中的梅毒感染率很高，支持需要采取基于社区的方法，包括定期筛查、健康评估和治疗（105）。莫桑比克卫生部在2000年前就将梅毒筛查纳入了国家健康议程（106）。此外，国际社会对加纳和莫桑比克给予了重要支持，这两个国家的产前梅毒率较高，促使WHO投资于PMTCT倡议（12）。

3.4.3 有效干预措施
成本效益指导干预措施的优先级，通过确定那些能带来最大健康效益的干预措施来优化整体健康（107, 108）。TAP 在加纳和莫桑比克的主要成果是证明了PMTCT项目的成本效益，并提高了服务提供的效率（87）。在加纳，推荐的B+选项ART方法将为HIV阳性母亲所生的668名婴儿提供预防。这是资源有限环境中（如加纳）最具有成本效益的PMTCT方法（109）。根据2013年艾滋病投资框架、2011-2016年加纳国家计划以及2025年的95-95-95快速目标，PMTCT项目被确定为有效的艾滋病应对策略。这导致2016至2025年的战略计划中PMTCT获得了更多的关注和优先级（97, 110）。苏丹在2007年采用了PMTCT；然而，2012的一项研究表明，仅在HIV发病率高的地区实施PMTCT干预措施才具有成本效益（94）。鉴于苏丹较低的艾滋病毒疫情，一项成本效益研究建议将资源分配集中在特定地区和高风险人群上，以预防29,300个额外的艾滋病毒相关 DALY（23%），表明全国性PMTCT服务只有在2020年后才有效（27）。关于梅毒PMTCT，WHO推荐双重艾滋病毒/梅毒干预措施，以提高产前梅毒检测和治疗的接受度和覆盖率（1）。因此，加纳和莫桑比克引入了针对艾滋病和梅毒的双重扩大检测和治疗（EMTCT）措施，以改善母婴检测。两国都使用快速即时检测方法进行筛查，并使用苄星青霉素进行治疗。这些干预措施安全、敏感且具有特异性，能够提供可靠的结果。它们使用简单、资源效率高且易于获取，适用于资源有限的环境（104, 111）。

3.5 资源提供
除了最初的框架之外，财政支持成为了影响母婴传播检测和治疗（PMTCT）优先级的关键因素。资金的可用性确保了实施和可持续性的充足资源（112）。莫桑比克和加纳受益于大量的捐助资金，而苏丹在PMTCT资金分配方面面临困难。作为PMTCT资金的优先事项，莫桑比克从PEPFAR和全球基金（全球最重要的PMTCT项目捐助者）那里获得了重要支持。2014年，莫桑比克为PMTCT服务拨款2210万美元，其中PEPFAR贡献了75%，全球基金贡献了10%（26）。PEPFAR通过政府间的资金支持直接帮助莫桑比克的卫生部开展PMTCT项目，并通过AJUDA站点（分析联合表现和确定援助）提供全面的HIV服务，这些站点覆盖了1055个可持续性站点中的636个（80）。2022年，PEPFAR确定了187个需要加强技术援助的儿科和PMTCT站点，进一步提升了莫桑比克的PMTCT能力（80）。在加纳，PMTCT支出占国家艾滋病控制计划的44%。资金主要来自包括全球基金、USAID（PEPFAR和疾病控制与预防中心）、联合国艾滋病联合工作组（UNICEF、WHO、UNAIDS）以及西非卫生组织在内的捐助者（25）。TAP在加纳和莫桑比克的早期阶段通过财政和技术支持以及全球合作增强了HIV PMTCT的反应（87, 113）。同样，加纳和莫桑比克的梅毒PMTCT也获得了大量资源。2012年，世卫组织发起了一项在母婴梅毒负担最重的12个国家消除先天性梅毒的倡议，大约投入了1740万美元。加纳和莫桑比克利用这些资金在能力建设、监测以及评估PMTCT服务的实施方面受益（12）。

在苏丹，2013年的国家艾滋病支出评估报告显示，用于PMTCT服务的资金仅为640万美元，仅占 total支出的7%。这种有限的资金使得PMTCT无法成为具有成本效益的艾滋病政策选择之一（27）。

4. 讨论
一个问题要上升到政府的议程并获得高度重视，必须持续吸引政治层面的关注——这是一个许多重要健康问题未能达到的标准，同时也仍然被忽视（114）。本研究以加纳、莫桑比克和苏丹的案例为基础，详细探讨了低收入和中等收入国家（LMICs）中艾滋病和梅毒PMTCT政治优先级确定的因素。世卫组织制定了政策文件、指南和框架，定义了消除母婴HIV和梅毒传播的全球和国家目标。各国获得了技术支持、能力建设工具和支持机制，以促进PMTCT/EMTCT项目的采纳、实施和监测。然而，各国的反应各不相同。加纳和莫桑比克通过采纳并实施世卫组织的双重消除计划取得了显著进展并取得了实质性成果，而苏丹尽管有正式承诺，但进展有限（表1）。研究表明，PMTCT反应受到政治、制度和背景因素相互作用的影响，并强调了将全球EMTCT目标转化为可执行的公共卫生政策的重要性。分析显示，强大的行动者网络、有效的框架策略、与全球健康承诺的一致性、可靠的数据系统以及充足的财政投资是加纳和莫桑比克获得更高政治优先级的关键驱动因素。相比之下，苏丹的进展有限，反映了领导层的混乱、薄弱的政策框架、不利的政策环境、不充分的卫生信息系统以及长期的资金短缺。

4.1 影响PMTCT优先级的关键因素
行动者权力和机构协调：研究结果表明，PMTCT的政治优先级受到相关行动者的存在、政策社区内部协调和领导力的影响。在加纳和莫桑比克，强大的政策社区和领导力对于推动PMTCT的实施至关重要，从而促进了有效的政策制定和执行。在苏丹，尽管政策社区就发展PMTCT政策达成了共识，但行动者之间的协调不足阻碍了实施，导致资源分配和服务覆盖范围有限。在其他非洲国家也观察到了类似的情况。例如，在乌干达，团结多元的政策社区在将母婴健康问题纳入国家议程方面发挥了关键作用（115），而在埃塞俄比亚，多部门参与的不足被确定为青少年性和生殖健康服务的障碍（116）。

三位国家的首席夫人参与高级倡导工作为PMTCT提供了重要支持。这与早期强调领导力在PMTCT整合中的重要作用的研究结果一致（84）。然而，基层倡导者的缺乏可能会削弱行政效率并损害服务提供，阻碍进一步的进展（16）。在苏丹和莫桑比克，民间社会的参与仍然有限，主要集中在服务提供而非政策制定上。有限的倡导能力、不足的资金、捐助者竞争以及限制性的政治环境进一步限制了民间社会的参与。
将母婴健康问题置于人权和社会正义的框架下，有助于在国际舞台上获得更高优先级（77）。这与加纳和莫桑比克的情况相符，那里将PMTCT视为人权和母婴健康问题，有助于与全球议程保持一致。相比之下，苏丹缺乏这种框架，因此未能获得足够的政治关注。
正如许多低收入和中等收入国家的公共卫生挑战一样，千年发展目标（MDGs）和可持续发展目标（SDGs）提供了将PMTCT作为国家优先事项的重要政治机会，有助于维持政治承诺并动员资源实现消除目标（88, 117）。在加纳和莫桑比克，MDGs、SDGs以及《消除儿童新发HIV感染全球计划》被用来将PMTCT纳入国家卫生战略，从而确保了国内和国际投资。其他低收入和中等收入国家的研究也指出政治环境和重大事件对HIV政策制定有重要影响（118, 119）。然而，苏丹错过了利用全球健康承诺的关键机会。尽管签署了重要的国际协议，但它难以将承诺转化为有效的政策措施。未来，苏丹应抓住诸如SDGs和全民健康覆盖框架等出现的全球政策机会，将PMTCT纳入更广泛的国家卫生战略中。

问题特征和可信指标：各国卫生信息系统（HIS）能力的差异以及可靠的PMTCT数据的可获得性有助于解释三国之间政治优先级的差异。加纳和莫桑比克可靠的母婴HIV和梅毒负担指标，加上关于PMTCT效果的强有力的证据，吸引了国际关注和政策支持。基于具体背景和证据的决策在选择PMTCT优先级和推进更广泛的母婴健康倡议方面起着关键作用（31, 120, 121）。相比之下，苏丹不足的PMTCT数据收集限制了可见度、政策响应性和捐助者投资。先前的研究还表明，苏丹不完善的监测系统削弱了对其他关键健康问题的规划（122）。因此，加强国家监测、常规数据报告和HIS集成对于提高政策优先级和监测进展至关重要（123）。
财政资源在确定PMTCT优先级和可持续性方面起着决定性作用。加纳和莫桑比克受益于大量捐助资金，特别是来自PEPFAR和全球基金的资金，以及TAP等多边倡议和世卫组织对母婴梅毒项目的投资。先前的研究一致认为，国际伙伴提供的财政和技术支持是推进母婴健康（包括MTCT预防）的关键（115, 124–127）。相反，倡导工作的分散和缺乏有效的卫生服务很大程度上归因于资源限制（128, 129）。在苏丹，国内和外部资金的短缺限制了项目的扩展、培训以及社区宣传，导致PMTCT覆盖率长期偏低。为解决这些问题，苏丹必须增加国内对PMTCT的投资，并探索公私伙伴关系的机会。

4.2 影响PMTCT政治优先级的相互作用因素
图1阐明了塑造PMTCT政治优先级的关键决定因素之间的动态相互作用。行动者权力、政治背景、问题框架和证据系统以相互增强的方式影响资源动员和政治承诺。强大的行动者网络和有效的框架提高了PMTCT的可见度和合法性，进而吸引国内和国际资源。充足的资源则加强了卫生信息系统和机构能力，形成了支持持续倡导和政治参与的反馈循环。相反，薄弱的数据系统或分裂的领导力会降低可见度，削弱捐助者的信心，并限制资源分配——进一步削弱行动者的影响力和政治势头。该图突出了这种循环关系，表明只有在支持性的政策环境中各个领域协同运作时，才能实现持续的优先级。

4.3 启示
本研究强调，PMTCT的持续政治优先级取决于能够协调行动者、思想和资源的战略倡导。对于那些致力于提升PMTCT在国家及全球卫生议程上地位的人来说，建议采取以下关键行动：
- 建立和加强倡导联盟，促进政府机构、民间社会和发展伙伴之间的多部门合作，以确保协调的倡导努力和共同目标。
- 重新定义PMTCT的概念，使其更具政治吸引力，将其同时视为人权和母婴健康问题，以与国家发展优先事项和全球公平议程保持一致。
- 利用全球政策机会，利用国际承诺（如SDGs和世卫组织的EMTCT目标）作为动员国内政治意愿和加强国际合作的切入点。
- 战略性地使用证据，利用可靠的数据和可衡量的指标来展示PMTCT的进展，增强捐助者的信心，并加强透明度和问责制。
- 倡导可持续的融资，促进国内资源动员，并与全球捐助者建立长期合作关系，以确保可预测和公平的资金支持。

4.4 研究的优缺点
本研究提供了比较政策分析，揭示了三个不同国家背景下PMTCT优先级决定的因素。这些见解对于解决其他被忽视的低收入和中等收入国家健康问题也有价值。使用Shiffman和Smith框架分析这些非洲国家的复杂政治环境，得出了清晰、独特的基于证据的结果。它有助于全面理解PMTCT优先级是如何在不同背景下形成和持续的。该研究为分析国家和全球层面的卫生政策提供了宝贵的见解；然而，它更侧重于全球议程。通过归纳推理，该研究调整了框架，以更好地反映具体国家的因素。其中，资源提供被确定为影响PMTCT政治优先级的关键因素。这一发现表明，该框架可以进一步完善，以准确反映国家资源分配如何影响政策议程。本研究受到二手数据的限制，可能遗漏了最近的政策变化和利益相关者的观点。未来的研究应通过访谈政策制定者、捐助者和卫生保健提供者来收集一手数据，以增强对国家决策过程的理解。此外，使用政策和项目文件可能会导致带有捐助者倾向的叙述偏差，因为官方文件经常突出声明的目标和成就，而低估了实施中的障碍。在本研究中，我们通过政府政策、捐助者报告和同行评审文献进行三角验证，并通过可观察的政策指标（如资金趋势、服务扩展和监测系统）来解读政治承诺，而不是仅仅依赖声明的意图。另一个局限性是某些主题的数据可用性较低，这限制了全面比较。此外，三国中梅毒的数据相比HIV较少，阻碍了对这两种疾病优先级的比较。在苏丹，最近将梅毒PMTCT纳入国家议程的情况使得书面数据难以获取。然而，这种数据稀缺性突显了苏丹在梅毒PMTCT方面的忽视。通过跨案例比较并应用通用标准框架，我们在一定程度上缓解了数据缺失的影响。

5. 结论
这项比较分析表明，PMTCT的政治优先级是由多个决定因素的动态相互作用产生的，而不是单一因素的结果。加纳和莫桑比克通过协调倡导联盟、可靠的证据和财政支持，在支持性的政治环境中实现了更强的国家承诺，而苏丹的有限进展反映了协调不足和参与分裂。因此，要持续有效地进行优先排序，就需要采取一种综合性的方法，同时加强这些相互关联的领域。战略性倡导、使用可靠的数据以及稳定的资源调动对于维持政治关注至关重要，这些措施有助于将全球预防母婴传播（EMTCT）的目标转化为持久的国家行动，从而消除艾滋病毒和梅毒的母婴传播。