“你觉得自己在社会中的参与程度如何？”PILS-Stroke问卷：一种用于评估中风后患者社会参与情况的Rasch建构测量工具

《Frontiers in Neurology》：“How involved do you feel?” The PILS-Stroke questionnaire: a Rasch-built measure of social participation after stroke

　　摘要
引言：急性中风管理的进步增加了长期残疾患者的数量，这给他们在日常生活中的参与度带来了挑战。鉴于康复对患者生活质量有明显影响，重新积极参与可以被视为康复的目标。在这项研究中，我们旨在开发“生活情境中的参与度-中风”（PILS-Stroke）问卷，这是一种基于Rasch模型的自我报告工具，用于测量患者在有意义生活情境中的社交参与度。

方法：我们构建了一个包含72个问题的PILS-Stroke实验版本，该版本通过初步的项目内容审查以及随后五位慢性中风幸存者和五位物理治疗师对项目相关性和可理解性的评估来确定其内容。随后，我们将问卷发放给了105名至少出院一个月的中风患者（58%为男性；平均年龄±标准差：62±14岁）。参与者使用三点量表（0：“我想参与，但不会参与”；1：“我稍微参与”；2：“我非常参与”；?“：“我不知道/我不想参与”）来评价他们在生活情境中的参与度。我们使用Rasch测量模型（RUMM2030+软件）分析这些回应，以选择具有最佳心理测量特性的项目，从而得到一个客观且单一维度的测量工具。通过十个涵盖国际功能、残疾和健康分类（ICF）领域（身体功能、活动、参与）的临床指标来评估该工具的结构效度。

结果：最终的38个项目PILS-Stroke显示出良好的可靠性[person separation index (PSI) = 0.89]，并定义了一个用于测量中风患者社交参与度的单一维度和线性量表。社交参与度与对活动的满意度（SATIS-Stroke，rs = 0.7, P < 0.001）以及运动能力表现（ACTIVLIM-CS, ABILHAND-CS, ABILOCO-CS；0.20 ≤ rs ≤ 0.39, P < 0.049）和某些心理指标（抑郁[HADS]，rs = ?0.45, P < 0.001；自信心[CaSM]，rs = 0.47, P < 0.001）之间存在高相关性。

结论：PILS-Stroke是一种有效且可靠的单一维度工具，专门用于测量中风患者在生活情境中的社交参与度。其心理测量特性显示出在监测患者社交参与度和量化促进其社会融合的康复计划效果方面的巨大潜力。

1 引言
中风是成人死亡的第三大原因和致残原因，目前估计终生中风的风险为25%（1, 2）。急性管理的改进导致中风幸存者人数增加，其中许多患者患有长期残疾（2）。向长期残疾的转变给中风幸存者带来了维持之前社交参与水平的挑战（3）。此外，中风在年轻人群中的发病率上升（4）严重限制了他们在就业和生产力等关键生活领域的参与度（5），从而可能对其生活质量产生重大负面影响（6）。
根据国际功能、残疾和健康分类（ICF）的定义，参与度指的是“参与生活情境”（7）。然而，这一定义的缺乏精确性导致了与某些相关概念（包括日常活动）的概念重叠和混淆（8）。已有研究致力于明确社交参与度的范围，强调了其基本组成部分，如出席与参与的区别、与他人的互动和社会角色，以及个人对其兴趣和生活情境价值的偏好（8–10）。此外，社交参与度受到一系列障碍和促进因素的影响，包括个人和环境因素，突显了这一概念的高度个性化（8）。
考虑到这些关键组成部分，我们提出以下更全面的社交参与度定义：人们选择参与那些对他们有意义的生活情境，在这些情境中他们可以与他人互动或与社交角色相关联。因此，参与不仅限于观察某种情境，还意味着感受到自己正在经历该情境并投入注意力。这通过社交互动以及一定程度的动机和承诺表现出来，例如，保持关注、发表意见、鼓励他人或帮助他人完成任务。

中风后的康复应致力于最大化幸存者在日常生活情境中的自主性和参与度（11），因为这些因素似乎是生活质量的重要决定因素（6）。因此，评估干预措施的效果，而不仅仅局限于运动功能和活动的完成情况，对于全面了解患者的功能状态和具体需求至关重要。测量他们的社交参与度有助于识别中风患者面临的最限制性生活情境，从而为制定有针对性的、适应性的干预措施提供信息，以最好地促进社交重新融入和支持中风后的生活连续性。
尽管越来越多的研究将参与度作为主要结局指标，但由于缺乏合适的、有效且具有临床意义的教学工具，其在常规临床实践中的评估仍然有限（12）。现有的参与度测量工具存在几个缺点。首先，大多数工具是通用的，对特定医疗状况的关注不足，因此对临床变化的敏感度不够（13）（例如，LIFE-H（14）和Frenchay活动指数（15））。其次，这些工具通常包含与日常活动相关的项目，这些项目未能反映参与概念背后的社交互动或角色，使其临床解释更加复杂（例如，SATIS-Stroke（16）和中风影响量表-参与度（17））。第三，大多数测量工具关注患者的出席情况（即执行的活动/情境数量或执行次数），而不是参与度本身，而这显然是必要的，但不足以完全反映患者的真实参与情况（18）。这些工具没有考虑患者的偏好，例如没有仅考虑那些对个体有意义的生活情境（例如，LIFE-H（14）、Frenchay活动指数（15）和中风影响量表-参与度（17））。最后，先前的研究强调了某些参与度测量工具的心理测量质量不足（例如，线性、单维性、结构效度和重测可靠性），这限制了它们的临床解释性（19）。
针对这些观察结果，我们在本研究中开发并验证了PILS-Stroke问卷，这是一种新的患者报告结局测量工具（PROM），专门用于测量中风后成人通过他们感知的生活情境中的社交参与度。该量表使用Rasch模型开发，这是一种越来越多地用于改进健康测量工具的概率模型。Rasch模型将顺序数据转换为线性测量值，使得可以在个体和时间上进行定量比较（20）。此外，我们使用该模型通过选择具有最佳心理测量特性的项目来验证量表是否满足客观测量的要求。

2 材料与方法
本研究由鲁汶大学神经科学研究所（IoNS）的运动技能学习与强化神经康复实验室（MSL-IN Lab）与比利时布鲁塞尔的HELHa合作进行。伦理批准来自比利时鲁汶大学圣卢克医院的伦理委员会（临床试验编号：B4032022000142）。评估在参与者家中或IoNS（布鲁塞尔，比利时）进行。

2.1 参与者
我们招募了100名参与者。这一样本规模通常被认为适用于使用Rasch分析进行量表开发和评估（21）。参与者通过电子邮件或电话联系、口碑推荐，或在比利时“UCL Namur大学医院（CHU）”的外展活动进行招募。

2.2 资格标准
符合条件的参与者年龄在18至90岁之间，诊断为缺血性或出血性中风，至少在评估前一个月已出院，并能够提供知情同意。排除标准包括诊断为短暂性脑缺血发作（TIA）而非中风、居住在无法参加文化或休闲活动的设施中、暂时性的健康状况限制自主性（例如，急性骨科问题或疾病）、诊断出其他慢性神经系统疾病、严重认知障碍（MoCA/MMSE评分在评估时<10/30），或拒绝参与评估。

2.3 仪器
项目选择基于现有的测量工具和筛选过程，包括三位物理治疗研究人员的初步项目内容审查，随后由五位慢性中风幸存者和五位物理治疗师进行项目相关性和可理解性评估。这一过程形成了包含72个问题的PILS-Stroke实验问卷（见补充材料）。该问卷以十种不同的随机顺序呈现给参与者，以避免潜在的顺序偏差。问卷中的每个项目描述了一个生活情境，参与者被要求使用三级顺序量表评估他们的社交参与程度：“我想参与，但不会参与”（0）、“我稍微参与”（1）和“我非常参与”（2）。对于参与者认为不相关或缺乏个人兴趣的情境，还有一个额外的回答选项“我不知道/我不想参与”（?），在Rasch模型分析中将其视为缺失值，因为该工具旨在仅捕捉有意义生活情境中的社交参与度。有关PILS-Stroke使用说明的更多细节请参见补充材料。

2.4 程序
首先，在获得书面知情同意后，符合条件的患者被要求完成一份包含各种社会人口统计学（即年龄、性别）和临床信息（即受影响更严重的侧别、中风后时间、中风类型）的一般信息问卷。其次，使用蒙特利尔认知评估（MoCA）（22）或简易精神状态检查（MMSE）（23）来评估参与者的认知状态。这两个量表的得分范围为0到30分，27-30分表示认知状态正常，得分低于10分表示严重的认知缺陷。因此，我们排除了具有重大认知障碍的受试者。
接下来，我们进行了几项临床评估。前三项评估（即修改后的Rankin量表、疼痛和疲劳视觉模拟量表）在完成PILS-Stroke问卷之前进行。修改后的Rankin量表（mRS）（24）根据残疾程度将中风幸存者分为六个等级（即从0“无症状”到5“严重残疾”）。疼痛和疲劳通过视觉模拟量表（VAS）进行评估，范围从0（无）到10（严重）。之后，参与者完成了72个问题的PILS-Stroke问卷，随后完成了八项临床评估（以随机顺序呈现）。这些额外的评估以及疼痛和疲劳VAS用于通过分析其与理论上的社交参与度相关因素的关系来检验PILS-Stroke量表的一致性结构效度。
在八项临床评估中，我们使用医院焦虑和抑郁量表（HADS）（25）来测量焦虑和抑郁，该量表包含七个抑郁（HADS-D）和七个焦虑（HADS-A）症状的子量表。每个项目的得分范围为0（无）到3（严重），每个子量表的最高得分为21分。中风后的自信心通过中风后自信心测量（CaSM）（26）进行评估，该量表包含九个自信心（9项）、积极态度（8项）和社会信心（10项）子领域，评分范围为0（无）到3（明显），总分为81分，分数越高表示自信心越强。我们进行了Timed Up and Go（TUG）（27）测试，测量从椅子上站起来、走三米、转身并回到坐姿所需的时间（以秒计），以评估功能性移动能力。我们还使用了三种基于Rasch模型的患者报告结局测量工具，即ABILOCO-CS（28）（13项）、ABILHAND-CS（29）（23项）和ACTIVLIM-Stroke（30）（20项），分别评估运动能力、双手能力和整体活动表现，每个量表的范围为0-100分，得分越高表示表现越好。
使用Rasch构建的SATIS-Stroke量表（16）（0-100分）来评估对活动和参与度的满意度，得分越高表示满意度越高。最终，与健康相关的生活质量是通过EuroQol-5 Dimensions-5 Levels (EQ-5D-5L)（31）来评估的，该工具生成了一个包含五个维度的健康概况，并使用比利时规范值集将其转换为效用指数得分，得分范围从-0.532到1单位，分数越高表示生活质量越好。这些测量中的大多数属于患者报告的结果指标（PROMs）；然而，一些参与者由于中风后的功能障碍（如视力障碍、单侧忽视、失语症或失用症）在自主回答问卷时遇到了挑战，因此需要检查者提供不同程度的帮助。此外，一些参与者希望检查者帮助他们记录答案。检查者还回答了关于理解项目内容的基本问题。如果某个项目不清楚，参与者会被指示跳过它，这将在Rasch构建的问卷中记录为缺失值。

2.5 数据分析
2.5.1 Rasch分析
使用Rasch模型RUMM2030+软件（32）（RUMM Laboratory Pty; Ltd.，西澳大利亚珀斯）分析了参与者对PILS-Stroke实验问卷的回答（32）。Rasch模型通过在概率框架内整合序数尺度上的回答来估计患者的能力、项目难度和项目阈值（即两个连续响应类别具有相同发生概率的社会参与水平），从而构建区间尺度并获得线性度量（20）。这些线性度量以logit表示，logit是一个在整个测量尺度上可重复的恒定测量单位。为了提供更全面的度量，我们将logit单位转换为0-100的PILS单位范围，0 PILS单位代表最低的社会参与度，100 PILS单位代表最高的社会参与度。

在这项研究中，我们选择了评分尺度模型（RSM）而不是部分信用模型（PCM），这意味着所有项目之间阈值位置的距离（即对应于中间响应类别“我略有参与”）被限制为相似。只有响应率≥50%的项目被保留，因为这些项目对我们样本中的大多数中风患者来说是有意义的。最后，进行了多次Rasch分析以确保保留的项目符合客观测量的标准（详见详细方法）。具体来说，只有满足以下标准的相关项目被保留：（1）区分度良好的响应类别，包括有序的响应类别（即确保较高的社会参与水平对应于较高的响应选择）以及相似的阈值位置距离（即确保使用RSM）；（2）相似的相对阈值；（3）单维性（即观察到的响应与预测响应之间的适当匹配）；（4）不受年龄（≤63岁[中位年龄] vs. >63岁）、性别、残疾程度、中风后时间（≤37个月[中位时间] vs. >37个月）和焦虑/抑郁风险（医院焦虑和抑郁量表（HADS）≤12[中位分数] vs. >12）影响的项目难度层次结构；（5）局部独立性，确保一个项目的响应与另一个项目的响应相互独立。

2.5.2 针对性和可靠性
通过将患者组的平均测量值与尺度的平均难度（50 PILS单位）进行比较来调查项目-患者的针对性，以验证尺度难度是否适应了样本。当<15%的患者在尺度上达到最低（0 PILS单位）或最高（100 PILS单位）分数时，认为地板效应和天花板效应不显著（34）。使用Rasch Person Separation Index（PSI）评估了我们样本中的量表可靠性，该指数计算为真实测量方差与观察测量方差的比率。此指数有助于确定样本中可以统计区分的不同社会参与程度的数量（35）。

2.5.3 结构效度
通过研究PILS-Stroke测量值与患者的社会人口统计（即年龄、性别）和临床因素（即中风类型、中风后时间、残疾程度）之间的关系，以及评估患者身体功能、活动、参与度和与健康相关的生活质量的临床测量值，来调查汇聚结构效度（见程序部分）。PILS-Stroke社会参与测量值与其他构念之间的假设关联基于参与相关构念框架和先前文献的发现（6, 9, 36, 37）。我们假设PILS-Stroke测量值将与残疾程度和大多数临床评估的身体功能、活动、参与度和生活质量显著相关，但与性别、中风类型或中风后时间无关。预期年龄与这些指标之间存在关系，但由于残疾可能会掩盖其对社会参与的影响，因此不太确定。由于数据不符合正态性和/或同方差性假设，我们使用了非参数统计方法来研究PILS-Stroke测量值与其他构念之间的关系。因此，对于连续或伪连续变量（如年龄、中风后时间、VAS、PROMs）计算了Spearman相关性，对于两组名义变量（如性别和中风类型）使用了Mann-Whitney检验，对于多组数据使用了Kruskal-Wallis ANOVA对等级进行比较（如残疾程度）。显著性阈值设定为p < 0.05，统计分析使用SigmaPlot 14进行。

3.3 结果
3.1 参与者
共招募了105名参与者（58%为男性；平均年龄±标准差：62±14岁）来开发PILS-Stroke量表。大多数参与者在中风前至少1年内经历过缺血性中风。尽管存在平衡障碍或失用症等持续的功能困难，但8名参与者没有报告明显的受影响侧。我们的样本中观察到了改良Rankin量表（mRS）的所有五个等级，大多数人的评分为1至3级。样本的人口统计和临床特征见表1。
表1 年龄，岁数，平均±标准差（范围）61.8±14.3（26–97）性别，n (%) 男性61（58.1%）女性44（41.9%）更受影响的一侧，n (%) 右侧41（39.0%）左侧55（52.4%）无8（7.6%）中风类型，n (%) 缺血性69（65.7%）出血性31（29.5%）数据缺失5（4.8%）中风后时间，月（Q1–Q3）（范围）37 [17.5–79.5]（2–504）残疾程度，n (%) mRS04（3.8%）mRS125（23.8%）mRS230（28.6%）mRS341（39%）mRS42（1.9%）mRS53（2.8%）
样本描述（n=105）。SD表示标准差；n表示数量；mRS表示改良Rankin量表；Q表示四分位数。

3.2 PILS-Stroke的项目选择
有一个项目被移除，因为其响应率低于50%，表明这种情况对样本中的大多数中风患者不相关。9个项目的三级响应量表没有被参与者很好地区分，且有4个项目没有共享相似的评分标准。因此，这些13个项目被移除，然后应用了RSM。此外，还有两个项目因为其响应依赖于其他项目的响应而被丢弃。四个项目不符合单维性要求，另有14个项目表现出差异项目功能（DIF），因为它们的难度在不同变量之间存在差异（n = 4），包括性别（n = 4）、年龄（n = 6）、残疾程度（n = 4）、中风后时间（n = 2）和焦虑/抑郁风险（n = 2），其中几个项目在多个特征上表现出DIF（n = 4）。这些项目与不合适的项目一起被移除。剩下的一个项目仍然在性别上表现出轻微的DIF（例如“通过电话或手机给不认识的人打电话”），但由于其在样本中的临床相关性和良好的针对性而被保留。项目选择的详细信息可在补充材料中找到。

3.3 PILS-Stroke的描述
38个PILS-Stroke项目的校准结果见表2。最简单的项目主要涉及无需身体参与的个体互动（例如“与周围的人沟通”），而大多数较难的项目涉及需要体力的情况，特别是移动（例如“使用公共交通工具”）。该量表涵盖了ICF（7）中参与领域的所有不同维度：d1 学习和知识（4个项目），d2 一般任务（5个项目），d3 沟通（8个项目），d4 移动性（5个项目），d5 自我护理（2个项目），d6 家庭生活（6个项目），d7 人际关系（12个项目），d8 主要生活领域（3个项目）和d9 社区、社会和公民生活（9个项目），其中16个项目属于多个子领域。项目的项-特质交互作用的χ2统计量不显著，表明总体而言，38个项目有助于定义一个单维的社会参与度量。这一点通过表2中的单个项目拟合统计得到了证实。

表2 项目 项目难度（PILS单位）SE（PILS单位）拟合度 剩余值（z）卡方值（p值）1 履行父母角色 d6, d7 41.9 2.2 ?0.9 10.072 与周围的人沟通 d3 42.4 2?1.1 70.373 通过短信或社交媒体与亲人沟通 d3 43.2 2.1 0.29 0.194 在紧急情况下请求帮助 d3 43.5 21.7 30.165 通过电话或手机给认识的人打电话 d3 43.7 1.9 0.58 0.126 管理我的时间如何以及与谁共度 d2 44.7 1.9 ?0.44 0.077 与兄弟姐妹保持联系 d7 45.1 2.2 0.25 0.138 感知他人的情绪（快乐、愤怒、担忧、惊讶等） d1, d7 45.4 1.9 ?0.08 0.289 管理我的财务 d8 45.4 1.9 0.13 0.271 支持我的亲人的项目 d7 45.5 1.9 ?1.29 0.061 参与夫妻关系 d7 46 2.1 ?0.01 0.2913 根据我的优先事项选择活动 d1, d2 46.4 1.8 0.48 0.1514 去餐厅 d9 46.4 1.8 1.35 0.5215 向我的亲人表达我的愿望 d3, d7 48.1 1.8 0.47 0.2116 帮助准备在家款待朋友/家人 d6 48.5 1.9 ?0.10 0.5117 去朋友家吃饭 d7, d9 48.7 1.8 ?0.19 0.2318 参与准备简单的餐点（三明治、吐司、小吃等） d6 49.4 1.9 1.26 0.1819 在家中维持令人愉悦的环境（整洁、干净、有序等） d6 49.7 1.7 ?0.87 0.7120 提前计划以便与他人一起活动 d2 49.8 1.9 ?0.86 0.3121 在家/周围的户外空间活动以陪伴我的亲人 d4 49.9 1.7 ?0.34 0.9522 拜访朋友 d7, d9 50.6 1.7 ?0.89 0.0923 礼貌地表达不同意见 d3, d7 50.9 1.7 0.23 0.8624 出门做我选择的活动 d2, d4 51.2 1.7 1.31 0.7225 在社区中移动 d4 51.2 1.8 ?0.95 0.1526 通过提出论点与他人辩论 d1, d3 52.2 1.8 ?0.21 0.0927 与同事（工作、志愿服务、俱乐部等）保持关系 d7, d8 52.6 1.8 ?0.24 0.2328 在问题出现时立即处理（意外事件、冲突等） d2, d9 53.2 1.7 ?0.38 0.8729 监督孩子们玩耍 d6, d7 53.4 2.1 1.42 0.8830 享受爱好（园艺、DIY、棋盘游戏、纸牌游戏等） d9 53.6 1.7 0.38 0.3931 通过电话或手机给不认识的人打电话 d3 53.9 1.9 0.50.1533 在性生活中感到满足 d5, d7 55 2?0.63 0.4533 帮助准备更复杂的餐点如开胃菜、主菜或甜点 d6 55.2 1.8 ?0.10.734 进行娱乐性体育活动（散步、庭院游戏等） d9 55.4 1.7 1.46 0.635 在商店试穿新衣服 d5, d9 58 1.9 ?0.55 0.2236 使用公共交通工具 d4 59.7 2.3 1.77 0.6137 与朋友或家人在不平的地形上散步（森林、海滩等） d4 59.7 1.8 0.92 0.1638 组织聚会 d1, d9 61.4 1.9 ?0.35 0.87
3.4 PILS-Stroke的刻度校准
项目按难度从高到低排列。较高的PILS单位（范围：0–100）表示更困难的情况。SE：标准误差。ICF参与子领域：d1：学习和应用知识，d2：一般任务和要求，d3：沟通，d4：移动性，d5：自我护理，d6：家庭生活，d7：人际关系和关系，d8：主要生活领域，d9：社区、社会和公民生活。
PILS-Stroke在图1中表示。患者的平均社会参与度为60.4 PILS单位（范围：40.5–100），而项目难度的平均值按照惯例设定为50 PILS单位（阈值范围：36–67.3），表明该量表对我们的样本来说特别容易完成，或者我们的样本在该量表难度上表现特别好（图1的顶部和中间面板）。然而，只有一名参与者获得了最高分100 PILS单位，没有参与者获得最低分0 PILS单位，这突显了没有地板效应和天花板效应。PSI等于0.89，表明该量表具有良好的内部一致性，使我们样本中的四个社会参与程度能够被统计区分。图1的中间面板显示了给定项目最可能的响应，作为潜在PILS-Stroke测量的函数。通过比较给定中风患者的社会参与度与每个项目的难度，可以确定患者对这些项目最可能的得分。图1的底部面板展示了序数总原始分数与PILS-Stroke测量值之间的非线性关系。

图1 PILS-Stroke项目图。顶部面板：中风幸存者的PILS-Stroke测量值分布（以PILS单位表示）（n = 105，其中一名参与者（1P）因为参与了所有生活情况而无法被量表测量，其得分为100 PILS单位）。中间面板：个体对每个项目最可能的响应（“我想参与，但我没有参与”用浅蓝色表示，“我略有参与”用中蓝色表示，“我非常参与”用深蓝色表示），作为潜在PILS-Stroke测量的函数。38个PILS-Stroke项目按难度从高到低排序。底部面板：S形曲线显示了序数总原始分数（从0到76）与线性PILS-Stroke测量结果之间的关系，后者以PILS单位表示（实线），以及考虑到标准误差的95%置信区间（虚线）。3.4 构念有效性收敛构念有效性结果总结在表3中，并在图2中进行了说明。参与者临床测量的详细描述见补充材料。正如假设的那样，PILS-Stroke测量结果与残疾程度以及大多数测试身体功能、活动、活动与参与和生活质量的临床评估显著相关。最强的关联观察到在活动与参与满意度（SATIS-Stroke）方面，而与抑郁、总体信心和自我信心测量之间存在中度关系。尽管较弱，但仍存在显著的相关性，在运动能力和总体活动表现上也有相似情况，以及对疲劳、积极态度和社会信心、功能活动能力、手动能力和与健康相关的生活质量上也有一定程度的关联。表3 变量 评估工具 统计检验 p值 社会人口统计因素 年龄 = ?0.19 0.053 性别 U = 1169 0.261 临床因素 中风类型（缺血性/出血性） U = 83 6.5 0.083 中风后时间 = 0.01 0.913 残疾程度 mRSH = 9.57 0.023 ICF领域：身体功能 疼痛 VAS疼痛 rs = ?0.04 0.697 疲劳 VAS疲劳 rs = ?0.31 0.002 抑郁和焦虑 HADS-total rs = ?0.34 < 0.001 抑郁 HADS-Drs = ?0.45 < 0.001 焦虑 HADS-Ars = ?0.12 0.238 中风后的信心 CaSM-total rs = 0.47 < 0.001 自信心 CaSM-self confidencers = 0.43 < 0.001 积极态度 CaSM-positive attituders = 0.32 0.002 社会信心 CaSM-social confidencers = 0.30 0.003 ICF领域：活动 功能活动能力 TUG rs = ?0.25 0.016 运动表现 ABILOCO-CS rs = 0.38 < 0.001 手动表现 ABILHAND-CS rs = 0.20 0.049 全体表现 ACTIVLIM-CS rs = 0.39 < 0.001 ICF领域：活动与参与 活动与参与的满意度 SATIS-Strokers = 0.70 < 0.001 生活质量 与健康相关的生活质量 EQ-5D-5L rs = 0.32 0.001 PILS-Stroke测量结果与患者社会人口统计和临床因素以及临床测量结果（身体功能、活动、活动与参与和生活质量）之间的关系。mRS，改良Rankin量表；VAS，视觉模拟量表；HADS，医院焦虑和抑郁量表；CASM，中风后信心量表；TUG，计时起立行走；EQ-5D-5L，EuroQol - 5维度 - 5等级；rs，Spearman相关性；U，Mann-Whitney秩和检验；H，Kruskal-Wallis单因素方差分析。p值<0.05以粗体显示。图2 生活情境中的社会参与（PILS-Stroke）与四个临床指标之间的关系：残疾程度（改良Rankin量表[mRS]）；抑郁症状（医院焦虑和抑郁量表的抑郁子量表[HADS-D]）；中风后的信心[CASM-total总分]；以及日常生活中的总体表现（ACTIVLIM-CS）。相比之下，性别、中风后时间、疼痛和焦虑与PILS-Stroke社会参与测量结果无显著关联。年龄或中风类型也没有发现显著关联；然而，数据显示，随着年龄的增长，社会参与倾向减少，而缺血性中风后的社会参与略高于出血性中风。4 讨论 本研究的目的是开发PILS-Stroke问卷，这是一种专门设计用于测量患有长期中风后果的成年人在有意义的生活情境中的社会参与的新工具。遵循Rasch程序，问卷的最终版本包括38个相关、单维且局部依赖的条目，这些条目具有明确的响应分类和共同的评分，并且条目难度层次结构在年龄、性别、残疾程度、中风后时间和焦虑/抑郁风险方面保持不变。4.1 量表内容和可靠性 PILS-Stroke是第一个专门设计用于测量所有ICF（7）参与子领域的中风后社会参与的欧洲工具。它显示出令人满意的内部一致性，PSI为0.89，尽管这个值略低于一些其他基于Rasch构建的参与相关测量工具（16, 38）报告的值。这可能部分是由于量表略微偏离了参与者的平均社会参与水平。值得注意的是，条目难度层次结构与先前的研究结果一致，表明需要更多体力要求的情境被认为更困难（16, 30）。虽然通过包含更具挑战性的条目（如“对社会贡献”）可以提高工具的可靠性，但这些条目往往不太普遍，因此对许多人来说相关性较低（8）。此外，我们样本中个体的高整体社会参与水平可能也导致了这种偏离。尽管有这些保留意见，PSI仍足以区分四个不同的社会参与水平，从而支持该工具的临床和研究实用性（39）。4.2 构念有效性 PILS-Stroke测量结果与社会人口统计/临床参数之间的关系不仅对量表构念验证很重要，而且也具有临床意义。事实上，此类先前的工作（37）通常依赖于评估参与频率或满意度的测量方法（而不是参与本身），并且结合了ICF中的活动和参与概念（19）。相比之下，PILS-Stroke问卷旨在具体捕捉患者在需要社会互动或与社会角色相关的生命情境中的参与感。4.2.1 社会人口统计背景因素 在我们的样本中，年龄与社会参与呈负相关趋势。这一趋势可能反映了老年人群中中风相关损害更严重以及共病率更高的情况，这两者通常会对参与产生不利影响（37, 40）。我们没有发现性别在PILS-Stroke测量结果中的差异。尽管先前的研究表明女性在中风后的参与水平可能较低（37），但文献中的发现并不一致，也没有报告性别差异（16）。4.2.2 临床背景因素 具有缺血性病变的参与者往往比具有出血性病变的参与者在生活情境中更积极参与。迄今为止，关于中风类型对参与的影响，文献中尚无共识。有些报告指出出血性中风的功能结果更好（41），而其他研究则持相反观点（42）。中风发作后的时间与报告的社会参与无显著相关性，这与最近的研究结果一致，即参与限制的普遍性在中风后往往会持续存在（3, 43）。最后，社会参与度的降低与残疾程度（用mRS评估）呈正相关，这与先前发表的文献一致（37, 44）。4.2.3 临床测量结果 本研究中使用的大多数临床评估（测量身体功能、活动、活动与参与和生活质量）与PILS-Stroke问卷测量的有意义生活情境中的社会参与水平显示出显著相关性。在身体功能领域，抑郁症状与社会参与之间存在中度相关性，这与先前的研究结果一致（37, 44–46）。大约四分之一的中风幸存者患有抑郁（3），并且已知抑郁会限制参与，并且会因社会隔离而加剧（47）。因此，解决抑郁可能是改善社会参与的一个重要临床目标。相比之下，尽管先前的研究将其与抑郁、生活质量下降（48）和日常功能较差（49）联系起来，但在我们的研究中，焦虑与社会参与之间没有显著关联。所有三个中风后信心子领域（即自我信心、积极态度和社会信心）与社会参与均显示出显著相关性，从弱到中等不等，其中自我信心的相关性最强。这与先前的文献一致，表明与自我相关的结果和积极态度有助于社会参与，而他人的负面看法可能成为社会重新融入的障碍（50）。此外，我们的发现支持了参与相关构念框架（fPRC）（9），该框架明确指出自我意识（包括信心、满意度、自我决定和自尊）与参与相互关联。在ICF框架的活动领域内，社会参与与运动表现的相关性比与手动能力的相关性更强。这一发现得到了条目难度层次结构（图1）的支持，在该层次结构中，需要在社区中移动的身体活跃的生活情境被列为最具挑战性的条目。有趣的是，功能活动能力与社会参与的相关性较弱，这证实了在现实生活情境中，参与似乎更与运动表现（由ABILOCO-CS测量）相关，而不是与标准化的运动能力测量（如TUG）相关（7）。与总体活动表现的中等相关性进一步增强了之前支持活动与社会参与领域之间密切关系的证据（37, 50）。然而，即使报告没有总体活动能力限制的个体（即达到100 ACTIVLIM-CS单位），他们的社会参与测量结果仍然表现出广泛的分数范围（从50到100 PILS单位）（图2D）。在较低的活动表现水平上也观察到了类似的模式，其中社会参与的变异性仍然很大。这一发现强调了ICF（7）和fPRC（9）框架中活动领域和参与领域之间的概念和经验差异，并强调了独立评估每个领域以全面捕捉中风后功能的重要性的重要性。关于活动与参与满意度（SATIS-Stroke）的积极相关性以及PILS-Stroke所得分数之间的强关联支持了其收敛有效性，因为这两个量表都在测量参与领域内相关但不同的构念（即满意度和社会参与）。最后，社会参与测量结果与与健康相关的生活质量之间的显著但较弱的相关性证实了先前的发现，即参与是患有身体残疾的老年患者生活质量的多个预测因素之一（51）。4.3 可能影响社会参与的环境背景因素 在我们对收敛有效性的分析中，我们仅关注了社会参与与个人因素之间的关系，没有考察环境和文化决定因素。然而，越来越多的证据表明环境因素显著影响中风后的参与。诸如促进独立的环境适应性、服务的可及性、交通、物理环境、社会支持以及他人的态度等环境特征一直被认为是参与的主要促进因素或障碍（52, 53）。此外，文化价值观影响与社会参与相关的行为，塑造个体的期望、社会规范和寻求帮助的感知合法性（53）。系统评价进一步表明，尽管社会人口统计决定因素与参与的关系不一致，但心理社会因素（如动机、自尊、接受度）和环境因素（如支持网络、社会态度、物理环境和获得医疗及护理服务的机会）是跨研究的反复出现决定因素（36）。此外，一项使用结构方程模型分析的研究强调，社会态度和物理环境似乎中介了系统、服务和政策对参与的间接影响（54）。总而言之，这些发现表明个人、环境和文化因素在塑造社会参与方面的相互作用，突出了未来使用PILS-Stroke进行验证研究时整合环境和文化决定因素的必要性。4.4 优势、局限性和展望 就我们所知，PILS-Stroke是第一个通过社会参与的角度设计来测量欧洲背景下患有中风后果的个体的参与情况的Rasch构建问卷。其高测量精度、强烈的临床相关性和易于使用性，加上通过https://www.rehab-scales.org的免费在线访问，为临床实践和研究应用提供了新的机会。我们注意到本研究的几个局限性。首先，尽管100名患者的样本量通常被认为足以用于大多数目的的量表校准（21），但观察到的轻微偏离可能会降低参数估计的准确性。实际上，包括更多参与度较低的患者的评估可能会提高量表的精度。然而，这些患者本身不太可能参与研究。此外，需要更大的样本量来正式调查量表的不变性。尽管当前样本似乎足以识别出在临床相关亚组中表现出主要差异项目功能的状况（DIF），但不能排除存在轻微DIF效应的可能性。根据Scott等人（55）的研究，每个组至少需要100名，最好是200名受访者才能检测到更微妙的DIF。因此，可能需要进一步的大规模研究来更全面地检验PILS-Stroke的不变性。其次，我们承认实验用的72项版本的PILS-Stroke耗时且有时令人疲劳，加上其他评估也是如此。尽管PILS-Stroke总是在实验开始时进行，但疲劳可能对社会参与测量结果产生了一些影响。尽管最终的问卷长度仅为38项，但其结果有效性值得进一步评估。如果受访者疲劳成为一个确定的问题，那么在未来的研究中考虑开发简化版本或探索计算机化自适应测试（CAT）方法将是重要的。第三，我们注意到在整个研究期间，认知筛查并不一致。对于前12名参与者，我们使用了简易精神状态检查（MMSE）；在评估人员完成所需的认证后，我们转而采用了蒙特利尔认知评估（MoCA）。尽管这两种工具都采用30分制来评估认知障碍，并且涵盖了一些重叠的评估领域，但它们在敏感度和题目结构上的差异可能会影响认知评分的可比性。然而，文献中普遍采用的一个临界值（< 10/30）被用来表示严重的认知障碍（56–58）。我们选择这个相对宽松的阈值，是为了排除那些因认知障碍而无法进行有意义自我报告的个体。值得注意的是，MMSE或MoCA所评估的一些认知功能（如命名能力、视空间能力或定向能力）可能会受到中风相关病变的影响，但这些功能对于完成问卷并非必不可少，这或许可以解释为什么轻度到中度的认知障碍并未影响受访者的回答模式，这一点通过令人满意的人-工具匹配统计结果得到了证实。

第四，样本主要由社区居住的幸存者组成，这符合PILS-Stroke最初的研究目的，即捕捉各种生活情境下的社会参与情况。这就限制了我们研究结果的普适性（例如PILS-Stroke与临床测量结果之间的关系），因为机构化的个体所处的环境更加受限且具有特定背景（例如，仅限于机构提供的护理和娱乐活动）。此外，极度孤立或严重受损的个体在样本中的比例非常低。因此，我们的发现仅适用于轻度至中度残疾的社区居住人群。需要进一步的研究来验证该量表在这些人群中的适用性。

最后，本研究基于单一的数据集，并未包含外部验证样本，这增加了样本依赖性项目校准的风险。通过使用Rasch模型可以降低这种风险，因为该模型具有特定的客观性属性（33, 59），即在模型假设得到满足的情况下（即拟合统计结果良好时），受试者的测量结果原则上不受所使用项目难度的影响，同样，项目难度的估计值也不受用于校准的特定样本的影响。未来的研究应该包括在更多异质性样本中的交叉验证，以确认项目难度估计的稳定性，改进对整个社会参与水平的覆盖范围，并进一步支持测量结构的普适性。工具的验证是一个持续的过程，没有任何一项研究能够全面涵盖其所有的心理测量特性。除了交叉验证之外，还需要进一步的研究来评估PILS-Stroke的重复测试可靠性和对变化的敏感性，以确保其能够准确捕捉中风患者社会参与方面的临床显著变化。

**结论：** PILS-Stroke提供了一种直接且具有临床意义的测量方法，用于评估个体在重要生活情境中的感知社会参与度，这是研究和临床实践中关注的主要结果和治疗目标之一，尤其是对于中风后遗症患者而言。它在欧洲人群中填补了缺乏可靠心理测量工具的空白，这些工具能够评估社会参与这一核心维度。未来的研究应重点关注该量表对变化的响应能力和随时间的重复测试可靠性，以及其在不同人群中的适用性，特别是对于极度孤立或严重受损的个体。