采用干预映射方法开发多层次干预措施，以提高瑞士长期护理机构国家质量指标的数据质量

《Frontiers in Health Services》：The development of a multi-level intervention to improve data quality of the national quality indicators in Swiss long-term care facilities using an Intervention Mapping approach

　　摘要与引言：质量指标（QIs）在国际上被用来监控绩效并支持持续的质量改进。它们的有效性取决于基础数据的质量。研究表明，在长期护理机构（LTCFs）中，可靠和准确的数据收集存在多重障碍。本文描述了一种系统性的干预措施开发方法，旨在提高LTCFs中QI数据的质量。

方法：6步干预映射（IM）协议指导了整个开发过程。1）通过民族志研究进行了需求评估。2）制定了干预目标，并选择了行为决定因素。3）干预设计基于证据审查、与LTCF员工的焦点小组讨论以及行为改变方法。4）与利益相关者和外部专家合作开发了干预材料和信息。我们还制定了5）实施计划和6）评估计划。

结果：需求评估发现存在缺乏意识与知识、对QI测量持消极态度以及环境障碍等问题。设立专人负责该主题以及监测和使用QI数据被视作提高数据质量的促进因素。所设计的干预措施采用了“培训师培训”方法，包括培训概念和支持材料。培训旨在培养能够支持团队并领导数据质量改进活动的领导者：数据质量监控、反馈和内部员工培训。开发的材料包括培训手册、课程计划、演示文稿、事实表、海报和检查清单。其他支持措施还包括调整QI测量方法，并提供电子邮件联系以便解答与QI相关的问题。

结论：该干预措施的理论依据和设计逻辑将有助于计划中的评估研究，促进类似干预措施之间的比较，并可能为LTCFs中其他干预措施的发展提供参考。

1 引言
面对人口变化、日益复杂的医疗需求、新的先进治疗选择以及医疗劳动力短缺所带来的对医疗服务日益增长的需求，监控护理质量至关重要（1, 2）。质量指标（QIs）在国际上被用来监控医疗机构的绩效并支持持续的质量改进。虽然QIs可能不是质量的绝对衡量标准，但它们仍能通过描述期望或不期望的结构、流程和结果来提供洞察（3）。公开报告的QIs可以为政府、健康保险公司、护理接受者和社区提供透明信息，并协助决策（4, 5）。作为系统层面的质量衡量标准，它们还为政策和法规制定提供依据。为了能够依赖QIs提供的数据，医疗专业人员、护理接受者和政府需要确保QI结果能够准确反映它们应该测量的内容。此外，如果数据用于基准比较，QI结果必须在不同机构之间具备可比性（3, 6）。因此，数据需要根据一致的测量指南进行收集和记录。

在住宅长期护理机构（LTCFs）中，QI往往基于机构报告的临床数据（7），这引发了对其质量的担忧。美国的研究显示，机构采用了不同的策略来改善其公开报告的QI结果，例如通过减少不期望结果的报告（8, 9）。这些做法会导致不准确或虚假的信息，破坏对结果的信任，并降低QI的实用性。LTCFs在收集、记录和使用QI数据方面也可能面临各种障碍，如缺乏足够的专业知识、资源或认为自己对QI结果影响有限（9）。应识别并解决这些障碍，以使QI测量工作有意义并更有可能带来对居民护理质量的实际改善。然而，关于提高LTCFs数据质量的干预措施的证据很少，且没有明确的理论依据（10）。

在瑞士，LTCFs目前被要求在四个主题领域（多药使用、营养不良、身体约束和疼痛）测量六个临床QIs。这些数据在其他地方进行了报告（11）。QIs是根据定期收集的居民需求评估数据计算得出的，并由联邦公共卫生办公室（FOPH）每年公布。2019/2020年度开始在州级层面进行报告，2021年的数据首次在机构层面公开（12）。为了提高LTCFs的护理质量，政府资助了“加强老年人住宅长期护理机构护理质量合作计划”（NIP-Q-UPGRADE），旨在调查和改进QIs的数据质量，促进数据驱动的质量改进，并引入新的QIs。NIP-Q-UPGRADE中开发和测试的干预措施计划在大约1,500家LTCFs中全国范围内推广。整个项目遵循“探索、准备、实施、维持”（EPIS）框架（13），具体细节在其他文献中有详细描述（14）。

本文描述了一种多组件干预措施的系统开发过程，旨在提高瑞士LTCFs当前国家QIs的数据质量。考虑到瑞士LTCF环境的复杂性以及影响QI数据质量的各利益相关者互动，我们采用了干预映射（IM）方法（15）来进行干预措施的开发。IM提供了一个结构化的规划框架，用于开发、实施和评估干预措施，整合了参与式方法和生态视角，以在多个层面解决问题和 contextual factors。对设计、实施和评估干预措施的每个步骤的决策过程和理由进行透明描述，有助于识别影响其实践效果的因素。它还可以指导研究人员考虑在其他环境中复制或调整该干预措施，并便于不同干预措施之间的比较。

2 方法
IM是一种基于理论和证据的干预规划方法。该方法的特点是采用生态学方法来评估和解决问题，并让关键利益相关者参与旨在行为改变的干预措施的设计、规划和评估。IM过程可以描述为一个逐步进行的过程（见图1），其中早期步骤的结果会影响后续步骤，尽管它是迭代执行的（15, 16）。

图1：干预映射步骤

IM包括六个步骤（16）。第一步是进行背景和需求评估。这包括确定需要参与的关键利益相关者、问题的行为和环境原因，以及目标人群和环境因素的决定因素。利益相关者的选择基于他们在长期护理方面的专业知识、在机构中的影响力、对项目的兴趣以及他们的可用性。我们还努力纳入不同地区（如不同国家区域）的多元视角（17）。需求评估有助于选择具体的目标群体。这一步的输出是问题的逻辑模型。我们进行了系统的文献回顾，以识别与LTCFs数据质量相关的因素（18）。接下来，在2023年进行了一项快速的民族志研究（19），包括对瑞士20家LTCF的护理和护理人员的观察和访谈，以及合作医生和药剂师的访谈。此外，我们还与三家需求评估软件提供商和七家电子健康记录（EHR）提供商进行了焦点小组讨论，并请求了软件演示。这项研究了解了护理专业人员如何收集、记录和管理QI数据，并将其传输给联邦办公室。研究还确定了在瑞士LTCF环境中促进和阻碍这些过程的因素。这项研究的详细报告单独发表（20）。

在IM的第二步中，制定了行为结果和绩效目标。这些目标代表了目标群体为达到干预目标必须表现出的（子）行为。根据需求评估的结果，选择了关键的可改变行为决定因素。

在第三步中，概念化了干预设计，包括干预组成部分、改变方法和实际应用。为此，我们参考了有关提高LTCFs数据质量的现有理论和证据（10）。考虑到计划的推广规模，我们还寻找了支持推广过程的证据。为了确保干预措施充分满足目标群体的需求，我们在瑞士三个主要语言区域的28家LTCF中进行了一项定性研究。该研究旨在进一步评估影响瑞士LTCFs QI数据收集的因素，以及支持需求和偏好。共有107名参与者参与了28次在线焦点小组讨论，包括护士、护士专家、团队领导和负责组织或进行QI评估的高层管理人员。讨论由研究团队的一名成员主持，另一人负责记录。讨论过程被录像，数据直接记录在专门的总结模板中（21）。数据收集时间是从2024年2月到9月。数据分析采用了归纳和演绎编码及主题总结方法。

在第四步中，进一步细化了干预结构和组织。为了明确干预内容和材料，研究团队成立了一个工作组：由一家主要软件提供商雇佣的护士专家、一位质量负责人和一位护理主管组成，以便进行深入讨论。此外，还咨询了所有语言区域的护士专家和LTCF管理人员的意见。参与者对已进行的研究结果、他们的想法以及对计划发展的反馈提供了反馈。在培训概念的开发过程中，我们与一家专注于成人教育的机构合作。材料是与一家专注于设计和沟通的公司共同开发的。

第五步涉及如何规划实施，以确保干预措施能够被预期用户采纳、实施和持续。在这一步中，我们还讨论了干预措施的推广方法，作为进一步的实施阶段（16）。第六步涉及规划干预过程和效果评估。NIP-Q-UPGRADE的设计考虑了这些步骤的要求，包括选择指导实施的科学框架、确保资金支持、定义传播策略以及确定关键合作伙伴，以便他们不仅参与实施阶段，还能参与整个IM过程（16）。

3 结果
3.1 IM步骤1 – 需求评估
民族志研究（18）显示，护理人员对QIs的了解程度较低。由于QIs是根据定期收集的数据计算得出的，护理人员可能不了解QI数据的收集方式及其用途。测量指南往往未被遵守，因为它们要么未知，要么被认为是不清楚的。一些员工对QI数据收集持消极态度，认为这是额外的行政负担，会占用他们与居民相处的时间。他们还觉得自己在QI结果方面的影响力有限，特别是在多药使用方面，因为与医生的合作不足。其他发现的障碍包括一些员工的信息技术或语言技能不足，使得电子文档过程具有挑战性。

在环境层面，我们了解到一些LTCF管理人员也不认为QIs有用或对实践至关重要，因此不愿意投入时间和资源进行数据收集，这也是由于某些机构的工作量大和人员短缺。此外，我们还发现了一系列与QI数据注册相关的技术问题。软件提供商使用不同的算法来计算体重减轻和多药使用情况，这影响了数据在机构间的可比性，并导致QIs的过度报告或不足报告。居民文档软件与需求评估软件之间的不兼容性要求手动传输数据，增加了数据注册的工作量并增加了出错的风险。同时，很少有软件提供商实现了自动化数据质量控制的功能，例如当数据超出范围时发出警告。图2展示了问题的逻辑模型。图2问题的逻辑模型。3.2 干预措施第二步 – 干预结果和目标我们在长期护理机构（LTCF）层面确定了四个目标群体进行干预：1）负责进行评估并在需求评估或电子健康记录（EHR）软件中记录质量指标（QI）数据的注册护士（RNs）和部分持证实践护士（LPNs）；2）不在评估工具中记录QI数据的LPNs和护士助理，但他们进行并记录一些用于QI注册的常规评估，例如体重数据；3）LTCF管理层；4）具有扩展职责和/或对质量负有特定责任的员工（例如质量经理、团队领导、护士专家、需求评估工具专家）。针对LTCF员工的行为决定因素包括对测量的认识和知识、对QI的态度、在居民评估中的技能和自我效能、撰写与QI相关的居民文档以及在居民需求评估工具中注册QI项目。环境层面的关键参与者是需求评估和EHR软件的提供者以及联邦当局。尽管他们不是主要的干预目标，但他们的合作被认为是解决数据质量环境障碍的关键。表1描述了为每个群体定义的行为结果和绩效目标。

表1 结果 表现目标（预期行为）
负责QI评估和记录的RNs和LPNs能够准确评估和记录QI数据。
承担起准确评估和记录QI的责任。
确定正确的评估周期。
审查居民文档，例如药物清单、体重或疼痛方案、护理记录。
根据需要与居民、家属、团队成员和医生沟通以获取信息。
准确记录所有用于QI评估所需的信息。
按照测量说明进行评估，即使用软件、量表、观察。
将评估结果准确直接记录在需求评估工具中或在需要时记录在EHR中。
无法使用需求评估工具的LPNs和护士助理能够准确进行和记录评估。
准确进行体重和居民报告的疼痛评估。
记录与疼痛、抑郁、认知表现和预期寿命相关的观察结果。
根据需要与居民、家属和团队成员沟通以交流信息。
LTCF管理层促进准确的QI评估和记录。
决定促进QI评估和记录，并将其传达给员工。
决定监督QI评估和记录流程，并指定负责人。
在工作计划中安排时间用于QI评估、记录和数据质量监控。
提供QI评估和记录所需的设备以及员工QI培训的资源。
决定实施支持准确QI评估和记录的流程和工具，并指定负责人。

负责质量发展的LTCF员工监控和促进QI评估和记录。
决定促进QI评估和记录流程。
在工作计划中包括QI评估和记录及数据质量控制所需的时间（团队领导）。
计划并提供定期的员工QI培训。
需求评估工具和EHR的提供者对软件进行更改以支持正确的QI评估和记录。
决定进一步开发其软件，以支持QI评估和记录。
根据测量规则实施更改。
设计并实施数据质量控制和支持功能。

联邦统计局和联邦公共卫生办公室支持提高QI数据质量的干预措施。
识别LTCF和软件提供者的支持需求。
合作调整测量和数据记录规则，定义统一的计算算法。
开发和传播关于正确QI数据记录的信息。

预期结果和绩效目标。

EHR：电子健康记录；LTCF：长期护理机构；QI：质量指标；RN：注册护士；LPN：持证实践护士。

抑郁征兆和认知状态是用于风险调整的数据元素；预期寿命低于6个月在计算QI营养不良时作为排除标准。

3.3 干预措施第三步 – 干预设计通过与LTCF员工的焦点小组讨论，我们了解到，指定一个或一组对QI负有明确责任的人员有助于确保数据质量。一些LTCF已经将此类责任分配给特定角色，例如护士专家或专门接受过需求评估软件使用培训的个体。他们的任务包括监控文档质量、回答有关QI的问题以及指导员工进行评估和数据记录。提供培训机会也被认为是一个促进因素，尽管此前只有大约10%的参与LTCF开展了QI培训。参与者经常表示希望由具有实际经验且了解其LTCF组织结构的人员内部提供培训。此外，他们指出由于员工流动，现有的知识很容易丢失。关于支持材料，我们了解到参与者在实践中经常使用流程描述、标准和检查表。主要愿望是这些材料应易于获取，使用视觉元素和简单语言。一些参与者希望通过电话或电子邮件获得关于QI问题的互动外部帮助。其他支持数据质量的因素包括数据质量监控和向员工提供反馈。一些LTCF会评估和交流QI结果，这有助于提高对可靠数据重要性的理解。本研究的发现与关于LTCF中有效干预措施和影响文档质量的因素的文献一致（10）。此外，系统评价表明，诸如审核和反馈（22, 23）、使用倡导者（24）和培训师培训模式（25）等策略可以有效地改善医护人员的行为决定因素和专业实践。这些策略，以及与利益相关者的合作，也常用于LTCF中的大规模或复杂干预措施（26）。

干预措施包括引入LTCF中的倡导者角色，该角色将领导旨在提高数据质量的活动：定期数据质量监控和数据收集及记录的反馈、对收集QI的护理员工进行内部培训，并提供指导，例如作为QI问题的参考人员。研究团队采用培训师培训方法为倡导者开发了培训概念和支持材料。另一种支持形式是倡导者和LTCF领导之间的电子邮件联系。理论和基于证据的改变方法被咨询并整合到干预措施中。针对个人层面的方法包括促进、指导练习和建模（15），这些将在第4步中进一步描述。通过引入倡导者角色，我们应用了组织变革方法。添加新的角色和任务可以被视为结构上的重新设计（15, 27）。部分角色是在LTCF中创建QI和数据质量的意义（意义构建）（15, 28）。倡导者还提供数据质量的组织诊断和反馈（15, 27）。

预期的变化机制是，倡导者从已经负责质量或QI评估和记录的护士中选出。他们参加外部培训，这有助于发展倡导者的角色并实施数据质量改进任务。培训师培训方法促进了同伴间的学习，并实现了情境适应，因为倡导者了解当地的工作流程，可以将其示例和解释调整适应其LTCF的实践。作为护理团队的一员，他们很可能受到同事的信任和认可。最后，培训师培训方法具有潜在的成本节约效果，并有助于在个别组织和国家层面建立持续干预的能力（25, 26, 29, 30）。支持材料促进了学习和实施过程。进行数据质量监控有助于识别问题和培训需求。向管理层提供反馈可以使团队当前的知识水平透明化，并可以计划内部培训课程。通过向团队提供反馈，倡导者可以提高对数据质量问题的认识并强化良好实践。倡导者是团队的一部分，在日常实践中充当榜样和促进者。他们鼓励同事反思和提问。通过个别反馈和内部培训，可以提高员工的知识、动机、自我效能和技能。这些行为决定因素是影响个人层面实施努力和质量改进的因素（31, 32）。预计这些活动将重复进行，涉及所有相关员工群体。这是为了防止知识丢失，并建立质量意识，有助于构建质量文化（33），从而提高数据质量。

为消除数据质量的环境障碍，与居民需求评估和EHR软件提供者、临床专家、联邦统计局（FSO）和FOPH成员进行了多次会议，以促进互操作性，调整QI测量规则（例如多药使用和疼痛观察），并开发统一的计算算法（例如体重减轻和分配给居民的活性成分数量）。这些调整旨在提高清晰度，减少数据收集的复杂性以及LTCF员工的工作负担。这些变化是通过参与式问题解决实现的。图3提供了干预措施的概览。

图3 干预设计。

3.4 干预措施第四步 – 干预措施开发

3.4.1 提倡者培训概念
最初的培训概念包括14小时的培训，分为3天，在现场（8小时）和在线（4小时和2小时）两种形式进行。混合形式的目的是通过面对面会议促进网络建设，同时通过在线课程节省资源。培训计划分布在几个月内进行，以便在培训日期间开展实施活动，如明确角色、数据质量监控和内部员工培训。培训内容根据需要传授QI测量的目的和规则、培训的交付和反馈。引入了实际任务和支持材料以发展技能和自我效能。表2总结了倡导者培训中使用的主要方法、实际应用和材料。

表2 提倡者的示例绩效目标（PO）
决定因素 示例方法和应用 材料
PO1. 解释为什么以及如何测量QI，以及哪些因素影响他们LTCF中的数据质量。
意识、知识 通过交流证据提高意识。
通过培训师和同龄人的讨论进行建模。
对自己机构中的QI数据收集进行详细说明。
通过材料和电子邮件支持进行促进。
准备任务描述，培训演示文稿，事实表
PO2. 决定承担倡导者角色。
态度、知识、技能和自我效能、结果预期、感知规范
为QI数据质量的益处提供论据
通过现场会议和与同龄人的交流动员社交网络
通过培训和材料进行促进
角色描述
PO3. 与管理层一起分析角色中的推论、障碍和促进因素。
与PO2相同
指导练习 – 实际任务，讨论与上级的接口，在下一次培训会议中分享经验
通过材料和培训进行促进
实际任务描述
用于澄清接口的检查表
PO4. 向他们LTCF中的利益相关者解释角色。
与PO2相同
指导练习
通过材料进行促进
实际任务描述
PO5. 进行数据质量监控。
与PO2相同
通过材料进行促进
实际任务描述
用于数据质量监控的检查表
PO6. 向管理层和团队提供反馈。
与PO2相同
通过培训师提供知识
通过材料进行促进
实际任务描述
PO7. 进行内部QI培训。
与PO2相同
通过培训师提供知识
通过材料进行促进
示范课程计划
演示文稿
海报
材料使用说明
PO8. 规划进一步的数据质量保证活动。
与PO2相同
指导练习
讨论
目标设定
实际任务描述
在倡导者培训中使用的方法、实际应用和材料

3.4.2 教育和支持材料
材料针对不同的目标群体。为倡导者培训的提供者准备的材料包括一本手册，解释培训概念，即目的、目标群体和条件，例如培训提供者的预期概况。我们还为每次培训准备了会议大纲、PowerPoint演示文稿和实际任务描述。为LTCF准备的支持材料旨在促进新角色和相应任务的实施。其中包括用于澄清LTCF中角色和接口的检查表、倡导者角色描述和候选人概况、数据质量监控的检查表，以及教育材料的可用性说明。教育材料包括四份事实表，其中包含每个QI的更新测量说明、七份重点教育海报，信息可以在大约一分钟内阅读和理解（34），以及用于促进内部培训的PowerPoint演示文稿。海报主题包括QI概述、QI数据周期以及六个QI的目标和测量方法。这些材料可以打印并挂在员工经常出入的地方。五份报告涵盖了关于质量指标（QIs）和数据质量主题的介绍，以及每个质量指标领域的内容：多重用药、营养不良、疼痛和身体约束。这些报告是为30至60分钟的培训课程设计的。根据海报内容，也可以进行更短的教育活动。这些内容是为护理人员准备的，旨在根据每个长期护理机构（LTCF）的资源和需求定制内部培训。事实表包含了质量指标测量和计算的详细解释，以及如何在实践中处理这些质量指标问题。这些不同的材料共同提供了反复接触这些主题的机会。

3.5 实施策略

交互系统框架（ISF）（35）指出，干预措施和实施策略需要在不同的层面上进行。总结证据并开发干预措施的研究团队可以被视为所谓的综合与转化系统。长期护理机构的工作人员（倡导者和管理人员）是执行系统，因为他们组织和实施干预措施以确保数据质量。在它们之间还有一个支持系统，应该提供帮助，例如培训和支持材料。在我们的案例中，瑞士最大的需求评估软件公司成为了初始倡导者培训的合作伙伴。该公司在为长期护理机构组织需求评估和质量指标数据收集培训方面拥有丰富的经验。它通过为长期护理机构提供培训和解释材料成为了支持系统的一部分。研究团队支持培训组织的策略包括参与干预措施的开发过程和执行，通过提供专门的材料来协助倡导者的培训，以及利用之前收集到的关于现有需求的证据来提高意识和知识水平。通过项目传播策略，还可以联系到其他潜在的培训组织。领导NIP-Q-UPGRADE的长期护理机构协会是支持系统的重要组成部分。它们通过自己的渠道推广培训和支持材料，并运营一个网站，使长期护理机构可以免费访问这些材料（36）。

不同的传播策略被规划出来。长期护理机构协会利用外展访问、会议、网络研讨会、通讯和媒体宣传（37）在长期护理机构和其他利益相关者中传播NIP-Q-UPGRADE和开发的资源。研究团队通过LinkedIn帖子、会议、网络研讨会和通讯来介绍该项目。区域咨询小组也定期获得项目进展的最新信息。传播策略的目标决定因素包括意识与知识、态度、结果期望和感知规范。所使用的方法侧重于信息传递和有说服力的沟通，通过提供来自已进行研究的证据，以及通过成功实施干预措施的倡导者的案例来展示效果。

在长期护理机构层面采用、实施和维护干预措施需要得到管理层的热烈欢迎和积极支持（38, 39）。获得管理层的承诺首先是从選定倡导者并送他们参加培训开始的。在整个培训过程中，鼓励倡导者寻求支持，并让他们的上级参与实施活动，例如明确角色和接口、与团队的沟通，以及规划和参与内部培训。

作为干预和实施的一部分而选择的策略也有助于持续性的维护。让关键利益相关者参与规划和实施过程，基于现有系统和结构，争取长期护理机构领导的支持，允许根据每个机构的个别需求定制实施，并持续提供培训以提升能力，这些都被认为是维持持续性的策略（40–42）。资金是影响可持续性的重要因素（40）。还需要进一步关注确保长期护理机构能够以可承受的成本持续获得倡导者的培训。倡导者是实施和维持的关键推动者。我们将进一步探索如何在培训之外培养倡导者之间的持续网络，以保持知识交流和积极的态度。我们的情境分析显示，确保高质量护理是长期护理机构的首要任务（4）。不断强调确保数据质量的重要性，以便使用可靠的数据来提高护理质量和居民的生活质量，这有助于保持长期护理机构的最终目标与干预措施及员工的承诺一致（40）。这一信息被纳入项目传播策略中，同时也体现在员工培训和海报中。表3提供了实施策略的概述。

表3

目标群体 | 样本绩效目标 | 决定因素 | 样本方法和应用
|----------|-------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | |
| 软件提供商 | 决定在其软件中实施调整 | | |
| | | | |
| | 提高意识 | | |
| | 参与需求评估研究和关于调整的咨询会议 | | |
| | 组织关于质量指标和数据质量的培训 | | |
| | 提高意识 | | |
| | 通过网站上的材料进行指导 | | |
| | 通过倡导者的案例进行示范 | | |
| | 识别/承认干预需求 | | |
| | 选拔倡导者并送他们参加培训 | | |
| | 提高意识 | | |
| | 通过传播策略传递定制信息 | | |
| | 通过网站上的材料进行指导 | | |
| | 负责质量发展的长期护理机构员工 | | |
| | 提高意识 | | |
| | 通过倡导者的培训和支持材料进行指导 | | |
| | 通过材料的选择、频率和内部培训的时长进行定制 | | |
| | 需要 | | |
| | 通过报告和建议提供知识 | | |
| | 通过扩大规模的概念进行指导 | | |

在长期护理机构层面实施、维护干预措施需要管理层的首肯和积极支持（38, 39）。为了获得管理层的承诺，首先需要选定倡导者并送他们参加培训。在整个培训过程中，鼓励倡导者寻求支持，并让他们的上级参与实施活动，例如明确角色和接口、与团队的沟通，以及规划和参与内部培训。

作为干预和实施的一部分而选择的策略也有助于维持性。让关键利益相关者参与规划和实施过程，利用现有系统和结构，争取长期护理机构领导的支持，允许根据每个机构的个别需求定制实施，并持续提供培训以提升能力，这些都被认为是维持性的策略（40–42）。资金是影响可持续性的一个重要因素（40）。还需要进一步关注确保长期护理机构能够以合理成本持续获得倡导者的培训。倡导者是实施和维持的关键推动者。我们将进一步探索如何在培训之外培养倡导者之间的持续网络，以维持知识交流和积极的态度。我们的情境分析表明，确保高质量的护理是长期护理机构的优先事项（4）。不断强调确保数据质量的重要性，以便能够使用可靠的数据来提高护理质量并改善居民的生活质量，这有助于保持长期护理机构的最终目标与干预措施及员工的承诺一致（40）。这一信息被纳入项目传播策略中，同时也体现在员工培训和海报中。

以下是实施策略的概览：

表3

| 目标群体 | 样本绩效目标 | 决定因素 | 样本方法和应用 |
|---------|-------------------------------------------------|-------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | |
| | 决定在其软件中实施调整 | | |
| | 提高意识 | | |
| | 参与需求评估研究和关于调整的咨询会议 | | |
| | 通过传播策略提高意识 | | |
| | 组织关于质量指标和数据质量的培训 | | |
| | 通过网站上的材料进行指导 | | |
| | 通过倡导者的案例进行示范 | | |
| | 识别/承认干预需求 | | |
| | 选拔倡导者并送他们参加培训 | | |
| | 提高意识 | | |
| | 通过传播策略传递定制信息 | | |
| | 通过网站上的材料进行指导 | | |
| | 负责质量发展的长期护理机构员工 | | |
| | 提高意识 | | |
| | 向管理层传达干预需求 | | |
| | 如上同长期护理机构管理层 | | |
| | 软件提供商 | 根据更新的测量规则调整接口和算法 | | |
| | 提高意识 | | |
| | 组织关于质量指标和数据质量的培训 | | |
| | 通过网站上的支持材料进行指导 | | |
| | 执行长期护理机构的数据质量改进任务 | | |
| | 态度 | | |
| | 自我效能 | | |
| | 社会支持 | | |
| | 通过倡导者的培训和支持材料进行指导 | | |
| | 通过选择材料、内部培训的频率和时长进行定制 | | |
| | 长期护理机构管理层 | 明确任务和与倡导者的接口 | | |
| | 支持倡导者组织员工培训 | | |
| | 提高意识 | | |
| | 通过传播策略传递定制信息 | | |
| | 通过扩大规模的概念进行指导 | | |

在评估和优化之后，该干预措施计划在全国范围内实施。为此，设计遵循了Barker及其同事的模型（43）的分阶段扩大过程。在设置阶段，我们设计了干预措施和实施策略。可扩展单元开发阶段涉及在小范围内初步测试干预措施作为一个可扩展单元，以确定开发的资源是否在三个语言区域的系统和当地网络中有效（试点研究）。在扩大规模的测试阶段，将在更广泛的范围内进行有效性测试。全面实施将是最后一个阶段，在此阶段，知识、经验、技能和基础设施已经就绪，可以全面实施干预措施。定期监测干预措施的执行是另一个促进维持性的策略（42）。这可以通过代理措施来实现，例如监测使用包含干预材料的网站的情况，监测培训提供者对材料的访问请求，或者更直接地通过定期调查长期护理机构和培训组织。研究团队将与其他利益相关者探讨可能的应用方式，并向协调扩大过程的长期护理机构协会提供建议。

3.6 评估计划

在瑞士的22个长期护理机构中进行了一项试点研究，评估干预措施的实施结果，包括可接受性、可行性、忠实度、成本，以及对可持续性和扩大规模的看法。该研究于2025年1月至6月期间进行。数据收集包括对倡导者、长期护理机构管理层和护理团队的调查和焦点小组讨论，以及对倡导者培训提供者的访谈和活动日志。该研究已在临床试验注册处注册（NCT06848725）。结果和影响将分别报告。计划在2026年进行一项有效性研究，以评估干预措施对质量指标数据评分者间可靠性的影响（NCT06160024）。这两项评估研究将有助于确定干预措施的可扩展性（44）。

4 讨论

我们利用干预科学（IM）和实施科学框架开发了一种改进长期护理机构质量指标数据收集的干预措施。该干预措施包括调整质量指标测量规则、培训概念和教育材料，以支持倡导者的引入，这些倡导者将协助团队并领导数据质量改进活动：数据质量监控、反馈和内部培训。开发的干预措施在不同层面采用了多种策略和方法：长期护理机构组织、个别长期护理机构员工、软件提供商和联邦当局。这种生态视角使我们能够全面解决数据质量问题。以往旨在改进长期护理机构数据质量的干预措施通常只包含一个组成部分，例如提醒策略（评估和文档工具、检查表）、教育会议或新电子文档系统。此外，很少有研究报告开发或实施过程（10），这限制了对背景、变化机制和可比性的理解。

干预科学作为一种系统和结构化方法非常有用，它涵盖了实施科学的关键方面，并注重使用基于证据的方法来改变行为。然而，正如其他作者所指出的（45, 46），这种方法也复杂且耗时，特别是在涉及多个目标和实施者的干预措施中。该方法使用特定的语言，并需要大量的文档工作，这使得与不太熟悉该方法的利益相关者或团队成员沟通、进行和验证步骤变得困难。由于许多现有的变革方法可以针对多个行为决定因素，且应用可能包括多种方法，因此精确的映射过程可能会让人感到困惑。在我们的项目中，基本上按照预定的方式遵循了干预科学，但根据情况和实际需求进行了一些调整和迭代。在干预科学协议中，首先将基于理论的方法映射到变革目标上，然后选择应用方法来实施它们（15）。在我们的项目中，这一顺序被颠倒了，因为干预措施的内容明显是从文献和基于情境的证据中得出的。因此，整体内容是事先定义的，随后根据理论方法及其使用参数进行了验证。由于倡导者同时也是实施者，我们不得不为这一群体制定了一套额外的绩效目标。此外，许多与步骤5和6（实施和评估计划）相关的考虑和决策是在正式的干预措施开发过程开始之前就做出的，作为整个国家实施计划的一部分。最后，干预科学协议建议建立一个至少由关键利益相关者组成的规划小组，该小组在整个开发过程中进行合作（15）。鉴于我们项目的规模、三个语言区域中利益相关者的多样性以及时间限制，我们选择建立在现有的合作基础上，形成更小的、以任务为中心的小组。

我们方法的优势在于结合了干预科学框架和实施科学，不仅包括开发和实施方面的考虑，还包括扩大规模的计划。开发过程涉及广泛的需求评估、决定因素和干预组成部分的识别工作。我们邀请了各种利益相关者和专家参与，以促进对需求和不同层面合作的理解。开发的干预措施和实施策略不仅关注收集数据的长期护理机构员工，还关注代表组织和更广泛系统的环境因素。这种方法允许设计定制的支持方法，并解决关键的环境障碍。然而，我们的方法资源密集且耗时，可能在其他情境下不可行。与多个以任务为导向的小组合作可能会限制利益相关者群体之间的观点交流和对干预内容的决策。我们的研究团队在实施科学方面具有丰富的经验，但在干预科学方法方面则不是。尽管大多数团队成员都接受了相关培训，并且我们咨询了外部专家来制定干预措施的前三个步骤，但我们可能没有充分发挥干预科学方法的潜力。虽然遵循结构化的流程和清晰记录开发步骤对于透明度和可重复性很重要，但过度关注遵循方法论要求可能会妨碍共同设计，并限制现有团队专长的有效利用。理想情况下，开发团队应该由结合了情境知识和共同设计、干预科学过程及实施科学专长的研究人员领导。尽管如此，本文仍提供了关于质量指标数据质量改进干预措施开发过程的全面描述，旨在为计划中的评估提供透明度，并促进其他行为改变干预措施的可能的调整和发展。