综述：美国家长对疫苗的犹豫态度：简要综述

《Frontiers in Public Health》：Vaccine hesitancy among U.S. parents: a mini review

　　摘要
美国的父母在疫苗接种方面的犹豫继续影响着儿童免疫模式和人群层面的疾病预防。尽管有大量证据表明疫苗是安全有效的，但许多父母在做出疫苗接种决定时，会考虑超出流行病学数据所估计的风险范围的不良反应。这些看法是通过个人对不良反应的经历，以及家庭、社交网络、媒体和在线环境中传播的信息形成的。这篇文献综述综合了关于美国父母疫苗接种犹豫的跨学科研究，重点关注感知和经历的不良反应如何影响人们对儿童疫苗接种的态度。该综述探讨了与这种犹豫相关的背景因素，包括历史事件、医疗保健经历以及对疫苗安全性的解读。通过结合公共卫生研究和父母的观点，本文指出了人群层面的安全证据与个人风险认知之间的差距。解决这些差距有助于增强人们对疫苗的信心，改进公共卫生沟通，并支持父母基于充分信息的决策，同时避免加剧不信任或两极分化。

1. 疫苗犹豫简介
自疫苗问世以来，公众对疫苗接种的犹豫和怀疑就一直存在；然而，研究人员在21世纪初引入了“疫苗犹豫”这一术语，以更精确地描述这一现象。Opel等人将疫苗犹豫视为一个连续谱，一端是完全拒绝接种疫苗，另一端是完全接受接种。在这个框架内，犹豫接种疫苗的个体位于这一连续谱的不同位置，但并不完全偏向任何一种极端立场（图1）。
图1：疫苗接受度连续谱 [改编自MacDonald（52）]
Olson等人将疫苗犹豫定义为对疫苗接种的不确定或不信心，这种不信心导致接种决定被推迟或拒绝。世界卫生组织（WHO）将疫苗犹豫定义为尽管疫苗可用，但仍推迟接种或拒绝接种的行为，并认为这是一种复杂的、特定于背景的现象，会随着时间、地点和疫苗类型的不同而变化。疫苗犹豫包含三个相互关联的维度：认知和情感过程（人们对疫苗的看法和感受）、行为反应（包括推迟接种、选择性接受或拒绝接种），以及决策动态（权衡接种的风险和信任）。个体、同伴和背景因素可能影响犹豫情绪，例如认为疫苗不必要、不方便或不够可靠。尽管这些定义有所不同，但其中都包含了“疫苗信心”的概念，即对疫苗及其接种系统的信任、对健康决策的控制感以及对良好健康结果的信心。

要理解美国的疫苗行为，有必要了解美国的医疗保健系统。美国的医疗保健系统是一个公共和私人融资的混合体，涉及营利性和非营利性机构。由于缺乏全民医疗覆盖，许多美国人依赖雇主提供的健康保险，以及政府计划（如Medicare和Medicaid），这些计划主要为老年人和低收入家庭服务。这种碎片化的结构导致了不同人群和地区在医疗保健（包括疫苗接种）、医疗质量和健康结果方面的显著差异。然而，公共和私人来源都通过“儿童疫苗计划”（VFC）努力增加疫苗的可获得性。

为了保护公共卫生，美国对反疫苗情绪的法律应对主要集中在强制要求公立学校学生接种疫苗以及限制非医疗原因的疫苗豁免上。这些要求得到了美国最高法院的一致支持，后续的裁决也继续确认了疫苗接种要求的合宪性。加州和纽约州最近的政策变化，实施了更严格的豁免标准，进一步体现了针对疫苗接种率下降的法律努力。除了这些法律手段外，临床环境中也采取了干预措施来应对疫苗犹豫，包括提供者的沟通策略、疫苗咨询以及减少错失接种机会的努力。

2. 疫苗犹豫的历史
自1796年第一种天花疫苗引入以来，全球范围内一直存在对疫苗接种的怀疑。在美国，1902年马萨诸塞州剑桥市爆发天花疫情后，当地卫生委员会要求成年人接种疫苗。随后，在1905年的Jacobson v Massachusetts案中，该案件挑战了政府基于公共卫生理由限制个人自由的权力。虽然这一案件导致最高法院裁定，在存在重大公共卫生危险时，政府限制个人自由是合理的，但后来的疫苗推广、安全事件以及监测和赔偿制度的建立显著影响了公众对疫苗接种的看法。
在整个20世纪中，新的疫苗被引入以预防结核病、黄热病、百日咳、破伤风和脊髓灰质炎等疾病。这些疫苗大幅降低了儿童死亡率，婴儿死亡率下降了70%。此外，当索尔克疫苗普及后，随着脊髓灰质炎病例的减少，公众对疫苗的接受度也提高了。然而，一次重大的疫苗生产错误再次改变了公众的看法。1955年，部分索尔克疫苗批次含有活的脊髓灰质炎病毒而非通常的灭活病毒，导致大约12万名儿童接种了含活病毒的疫苗，造成约7万例轻度脊髓灰质炎病例、200例永久性瘫痪和10例死亡。这一事件常被视为公众对制药行业不信任的早期起源；同时，它也促进了疫苗制造和监管规范的显著改进。在索尔克疫苗事件之后不久，美国又出现了受污染的脊髓灰质炎疫苗。受污染的疫苗中含有SV40病毒（一种存在于用于生产疫苗的猴肾细胞培养物中的病毒），约有10%到30%的美国脊髓灰质炎疫苗受到污染。尽管没有直接证据表明SV40病毒会导致癌症，但这一事件加剧了公众对疫苗的担忧。

1976年，公共卫生官员为应对可能的流感大流行发起了禽流感疫苗接种运动。在接种超过4500万剂疫苗后，监测发现吉兰-巴雷综合征（GBS）的风险略有增加，估计每10万例接种中有1例病例。尽管后续研究表明流感疫苗接种后发生GBS的情况很少，且流感感染后的GBS风险更高，但早期的安全担忧影响了公众舆论。医学研究所的一份报告后来得出结论，现有证据不足以确认流感疫苗接种与GBS之间的因果关系。1974年和1982年的争议将全细胞白喉、破伤风和百日咳（DTP）疫苗与儿童严重神经系统并发症联系起来，导致公众对疫苗安全性的信心再次下降，家长们的行动也更加积极。受影响的父母成立了“疫苗受损儿童家长协会”（APVDC），该协会成为推动承认疫苗伤害和为受影响家庭设立赔偿机制的核心力量。与此同时，联邦政府机构“联合疫苗和免疫委员会”（JCVI）委托进行了“全国儿童脑病研究”（NCES），系统地调查了DTP疫苗接种后的严重神经系统疾病报告。

NCES采用病例对照设计，跟踪了2至35个月大、因特定急性神经系统疾病入院治疗的婴儿和幼儿。虽然研究表明DTP疫苗接种与严重神经系统疾病之间存在统计学上的关联，但此类病例非常罕见，大多数患者能够完全康复。尽管如此，这一时期公众对疫苗安全性的信心大幅下降，导致DTP疫苗接种覆盖率显著下降。
20世纪80年代中期，NBC纪录片《DPT：疫苗赌博》和书籍《黑暗中的一针》的发布再次改变了公众舆论，这两部作品声称儿童在接种DTP疫苗后会出现癫痫发作和永久性神经系统损伤。尽管后续科学研究并未证实这些指控，但疫苗接种率下降，针对疫苗制造商的诉讼增加。作为回应，美国卫生与公共服务部根据1986年的《国家儿童疫苗伤害法案》建立了疫苗不良事件报告系统（VAERS）和全国疫苗伤害赔偿计划（NVICP）。这些机制旨在通过将责任从疫苗制造商转移到联邦政府管理的无过错赔偿系统中来稳定疫苗市场。此外，这些措施基于公平和团结的原则，即对于接种后出现罕见但严重不良事件的个人，整个社会会提供赔偿，赔偿资金来自每剂疫苗征收的消费税。

虽然这些政策旨在保护制造商并促进疫苗接种，但疫苗伤害赔偿系统可能无意中加剧了疫苗犹豫。研究表明，证明疫苗接种与所声称伤害之间的因果关系非常困难，这是赔偿计划的一个持续存在的问题。许多索赔因严格的证据标准、程序障碍或基于侵权的法律原则而被驳回或不予赔偿，这可能会让家庭感到得不到支持或不被信任。Mustaffa等人进一步指出，漫长的时间线、高昂的成本、提交截止日期和复杂的立法程序可能会阻碍及时和公平的赔偿。尽管没有明确的因果关系并不意味着疫苗犹豫会自动减少，但这些结构和程序上的挑战可能会加剧这种看法，因为它们可能会让人觉得不良事件被忽视或处理不当。态度因素也影响了人们对赔偿计划的合法性认知，部分公众质疑政府是否应该为疫苗伤害承担责任，进一步影响了人们对疫苗系统的信任。

1990年代，人们对某些疫苗中含有的硫柳汞产生了担忧。硫柳汞是一种用于防止细菌生长的防腐剂，可能引发严重的不良反应，其中含有汞这种已知会导致严重健康问题的重金属。CDC的研究表明，疫苗中不含硫柳汞，且硫柳汞在医疗产品中有着长期的安全使用记录。然而出于预防考虑，公共卫生服务部门、美国儿科学会和疫苗制造商同意从疫苗中去除硫柳汞，并建议将乙型肝炎疫苗的初次接种时间推迟到儿童没有感染风险的时间。到2001年，所有儿童疫苗都不含硫柳汞。这些措施引起医疗专业人员的困惑和家长的担忧，他们认为硫柳汞有害，从而削弱了对疫苗监管的信任。一些家长组织成立了倡导团体，将孩子的自闭症归咎于硫柳汞。阿诺德·施瓦辛格州长禁止含硫柳汞的流感疫苗后，其他五个州也纷纷效仿，这种社会影响加剧了对疫苗安全和监管的信任危机。

尽管常规儿童疫苗中已去除硫柳汞，但其他成分，特别是佐剂，也在疫苗犹豫中起作用。铝盐是最早获批使用的佐剂，几十年间一直是唯一的选择。自1990年代以来，又引入了MF59、AS01、AS04、AS03和胞苷磷酸鸟苷等新的佐剂以增强免疫反应和提高疫苗效果。虽然研究人员仍在研究它们的确切分子机制，但临床试验和上市后的监测已评估了它们的安全性。佐剂通常耐受性良好，尽管它们可能会增加短期局部和全身反应，但罕见的不良事件仍在持续监测中。一些学者对与免疫系统相关的潜在影响表示担忧，包括由佐剂引起的自身免疫/炎症综合征（ASIA）（40）。虽然食品药品监督管理局（FDA）要求通过严格和广泛的过程来确定疫苗的安全性和有效性，但佐剂作为疫苗配方的组成部分进行评估，而不是作为独立产品（41）。一些对疫苗持犹豫态度的家长担心，在制造商获得责任保护之后，特别是随着对其作用机制的科学研究仍在进行中，被许可的佐剂的使用可能会扩大。同时，大量的监测数据显示严重的不良反应仍然很少见，而疫苗继续显著降低发病率和死亡率（40）。1998年，安德鲁·韦克菲尔德在《柳叶刀》上发表了一份报告，声称麻疹、腮腺炎和风疹（MMR）疫苗会导致自闭症（42）；该报告已被撤回。韦克菲尔德的研究假设MMR疫苗可能导致肠道炎症和神经功能障碍，从而可能导致自闭症，并建议间隔更长时间接种单个疫苗可能是合适的方案（42）；该报告也被撤回。尽管韦克菲尔德否认了欺诈和不当行为的指控，但由于包括精心挑选的受试者和产生明确利益冲突的资金来源在内的几个问题，《柳叶刀》在2010年撤回了这篇论文（43）。尽管后续多项研究没有发现MMR疫苗与自闭症之间的关联，但韦克菲尔德的研究被认为导致了严重的公共卫生后果，包括过去十年内加州和明尼苏达州MMR疫苗使用率的下降以及麻疹疫情的发生（8），最近一次疫情发生在2025年。最近对疫苗犹豫态度的社会影响是全球性的新冠疫情。2019年至2022年间，美国公民经历了社交距离措施、封锁以及超过一百万人因新冠疫情死亡（23）。由于在大流行前多年对mRNA平台和冠状病毒的基础研究，新冠疫苗能够在病毒出现后大约一年内研发并投入使用（44）。研究人员估计，新冠疫苗预防了数百万人因该病毒而死亡、住院或感染（45）。尽管取得了成功，但仍有大约三分之一的美国人对新冠疫苗持犹豫态度或不确定（46）。新冠疫苗的快速推广，加上社交媒体上广泛传播的错误信息，影响了公众的信心、风险评估以及对集体责任的认知（47）。

近年来，研究表明选择偏离CDC推荐的儿童免疫时间的美国父母人数明显增加，包括推迟接种、部分接种或拒绝接种某些疫苗（48）。此外，全国调查数据显示，许多家长对推荐的疫苗接种计划的安全性信度有限，这种态度与不遵守CDC疫苗接种计划的情况增加有关（49）。大约75%的美国父母遵循推荐的儿童疫苗接种计划，在适当年龄接种所有疫苗（50），这意味着大约25%的美国儿童接种不足。CDC的全国免疫数据显示，近年来美国父母的疫苗犹豫态度有所增加，尤其是在5-11岁儿童的家长中。CDC的全国免疫调查显示，大约五分之一的儿童有一位表示犹豫接种疫苗的家长，而在5-11岁儿童中，家长的疫苗犹豫态度从2019年的19.8%上升到了2022年的21%（51）。更近期的指标也支持这一趋势。CDC的报告显示，在2024-2025学年，超过一半的美国州的幼儿园儿童接种覆盖率下降，MMR、DTap和脊髓灰质炎疫苗的接种率从95%以上（达到群体免疫所需的最佳覆盖率）降至约92%（66）。与此同时，全国范围内获得疫苗豁免的幼儿园儿童比例从3.3%上升到3.6%，有17个州的豁免率达到5%或更高，这意味着大约有138,000名儿童免除了其中一种或多种必需的疫苗（66）。这些现象突显了加强美国常规儿童疫苗接种的需求。对不良反应的恐惧是家长疫苗犹豫的最常见驱动因素之一。多项研究发现，尽管有充分的证据表明严重不良反应很少见，但人们对副作用（无论是轻微的还是严重的）的感知风险强烈影响了他们的接种意愿（2, 17）。家长往往将典型的疫苗反应（如低烧）视为令人担忧的情况；他们担心过多的疫苗接种会损害孩子的免疫系统（52）。关于孩子疫苗接种的决定受到多种因素的影响，包括看护者在医疗环境中的经历、他人在医疗环境中的经历、与医疗提供者的关系以及对整个医疗系统的感受（53）。现有文献表明，过去的经历可能包括个人经历过的疫苗不良反应或听到第三方关于先前不良反应的详细描述（48, 54, 55）。实际的经历可能会影响接种决策。负面的疫苗经历可能导致看护者因为之前在医疗领域发生的与疫苗相关的创伤事件而产生强烈的情感反应（53）。先前的研究表明，知道有同龄孩子的孩子因疫苗接种而经历过严重不良反应的父母更有可能犹豫接种（48, 56）。虽然关于自己孩子的个人经历的研究较少，但初步分析发现，拒绝或推迟接种的父母更有可能报告过不良反应，无论是严重的还是轻微的（48）。此外，那些认为孩子的自闭症谱系障碍是由疫苗不良反应引起的父母更有可能推迟或拒绝为年幼的兄弟姐妹接种疫苗（57）。

儿童疫苗接种被广泛视为公共卫生的基石；然而，有相当比例的家长报告说他们的孩子在接种后出现过不良反应。调查数据显示，30-40%的家长回忆起至少一次孩子的疫苗不良反应（58, 59）。据估计，疫苗安全监测系统只记录了大约13%的不良反应（60），这意味着还有许多不良反应报告没有进入监测系统。在临床环境中，报告接种后出现不良反应的母亲经常表示感到被忽视、不被相信或被边缘化，这加剧了她们对疫苗接种的长期负面看法。研究表明，临床医生可能会将报告的症状归因于巧合、焦虑或无关的发育过程，而没有同情地理解家长的观察（61, 62）。一些母亲报告说，医生认为她们的经验不如专业知识的可信度高，尤其是在症状不典型、延迟或难以分类的情况下（63）。例如，一些描述接种后出现发育倒退的母亲被告知“相关性并不意味着因果关系”。虽然这种回答在科学上是正确的，但可能会无意中减少对话，使母亲感到自己的意见没有被倾听。在临床环境之外，公开分享疫苗伤害经历的母亲可能会遭受社会污名化，被贴上“反疫苗者”、“信息错误”或“不负责任”的标签，无论她们是否总体上支持疫苗接种（31）。这种标签化可能会抑制细致的讨论，并阻止看护者和患者分享与主流公共卫生叙事不同的经历。据报道，在在线育儿论坛或社交媒体平台上，描述疫苗不良反应的帖子可能会被删除、标记或引发敌对反应，强化了某些经历不适合公开讨论的观念（64）。历史上，这种边缘化也体现在制度层面；2004年《洛杉矶时报》的一篇报道详细描述了疫苗伤害赔偿程序中的对抗性质，描述了一个家庭在法律和医疗系统中的经历（65）。需要注意的是，现有研究并不表明医疗服务提供者或机构有意忽视家长的叙述。相反，这些经历反映了在人群层面的证据、风险沟通实践和个人实际经历之间的更广泛结构性紧张。

随着家长疫苗犹豫态度的趋势上升，我们观察到某些可通过疫苗预防的疾病（VPDs）在儿童中的发病率也在上升。美国的百日咳病例从2023年的7,063例增加到2024年的35,435例，2025年的初步报告也显示这一趋势仍在继续（66）。2025年的美国麻疹疫情涉及34个州，共报告了1,168例确诊病例，其中大多数是幼儿（82）。近30%的病例发生在5岁以下的儿童中——这一群体特别容易出现严重并发症（82）。疫情期间，85名儿童住院治疗，凸显了麻疹的潜在致命性。在社交媒体时代，许多人通过各种平台积极寻求疫苗信息（67, 68）。社交媒体被广泛认为是传播不准确信息的渠道，特别是增加了对疫苗的抵触情绪（67, 69）。尽管从传统大众媒体来源获取的信息可以减少疫苗怀疑，但使用社交媒体获取健康信息可能会抵消这种影响（67, 70）。尽管存在疫苗犹豫和社交媒体的影响，医生和其他医疗服务提供者仍被视为医疗建议的高度可信资源，包括关于疫苗接种的建议（71）。研究一致表明，医疗服务提供者在疫苗决策中起着重要作用，因为他们是看护者获取疫苗信息的主要来源（56, 72-74）。与医疗服务提供者的良好关系包括信任、沟通和尊重（75, 76）。医疗服务提供者的作用如此重要，以至于已经开发出了一些沟通策略，以促进对疫苗犹豫家长的充分信任、沟通和尊重。Piccoliori等人（77）为从业者制定了一份基于研究的指南，提出了以下沟通建议：积极倾听、提出开放式问题、提供信息、表现出同理心、进行 motivational interviewing（动机性访谈）以及避免说服。疫苗安全性始终是疫苗犹豫家长的首要关切（78-80），这使得医疗服务专业人员必须同时了解疫苗安全性以及如何向家长传达这一信息（79）。

虽然疫苗犹豫的影响体现在疫苗接种率的下降和VPDs的再现上，但对不良反应的恐惧以及涉及不良反应的经历的边缘化仍然需要考虑。认识到并倾听家长的叙述并不需要放弃科学严谨性，但证据表明，仔细倾听和确认可以增强提供者与家庭之间的信任、沟通和共同决策（7, 81）。涉及医疗服务提供者和充分沟通的策略，如Piccoliori等人（77）制定的指南（图2），可能会在其他有影响力领域产生积极效果，包括社交媒体、政策环境和法律系统，在这些领域边缘化现象似乎会加剧犹豫情绪并降低信任。总体而言，本综述中的证据表明，对疫苗接种决策的信任不仅受科学信息的影响，还受到个人对整个临床和公共领域沟通的质量、方式和包容性的感知的影响。图2展示了与疫苗犹豫家长交流时的沟通态度[改编自Piccoliori等人（77）]。