综述：胃食管结合部腺癌食管壁内转移1例报告及文献综述

《Frontiers in Oncology》：Esophageal intramural metastasis from adenocarcinoma of esophagogastric junction: a case report and literature review

　　

背景：胃食管结合部（EGJ）腺癌向食管壁内转移是一种罕见事件，与不良预后相关。 病例总结与文献综述：研究人员报告一例77岁男性患者，被诊断为胃食管结合部腺癌合并食管壁内转移。上消化道内镜检查显示，胃食管结合部存在浸润性溃疡性肿瘤，食管中段可见黏膜下隆起。两处病变活检均证实为中度至低分化腺癌。患者接受7周期新辅助化疗（奥沙利铂联合替加氟），随后行食管下段切除及全胃切除术。术后对残留的食管转移灶进行了放射治疗。虽然患者初期病情有所改善，但术后约三年死亡。通过系统检索PubMed、Embase和Web of Science数据库，研究人员筛选出6篇关于胃食管结合部腺癌食管壁内转移的相关文献。研究结果表明，肿瘤细胞主要通过食管壁内的静脉和淋巴管扩散。内镜下出现壁内转移提示存在全身性疾病且预后不良。个体化的治疗方案，可能包括新辅助化疗、放射治疗、免疫治疗和手术的综合应用，有望为患者提供最佳预后。 结论：胃食管结合部腺癌的食管壁内转移是一种罕见但具侵袭性的转移模式。一旦发现，需及时识别并采取多学科、个体化的治疗策略。

1 引言

胃食管结合部（AEG）腺癌是起源于胃食管结合部上皮的一种恶性肿瘤。根据美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的食管及胃食管结合部肿瘤临床实践指南，多学科团队管理对所有患者都至关重要。对于局部晚期可切除疾病，术前放化疗或围手术期化疗后手术是标准的、以治愈为目的的治疗策略。在中国的一项全国性队列研究中，胃食管结合部腺癌占所有胃腺癌的38.16%，其5年总生存率为33.53%。胃食管结合部腺癌的转移模式显著影响其预后、分期和治疗决策，常见的转移部位包括淋巴结、肝脏、腹膜、肺、骨骼和大脑。食管壁内转移是肿瘤扩散的一种特殊形式，其特征是食管内出现跳跃性病灶。然而，关于胃食管结合部腺癌转移至食管的壁内转移报道罕见，且与不良预后相关。本文报告一例胃食管结合部腺癌并发食管壁内转移的病例，并对相关文献进行了回顾。

2 病例展示

一名77岁男性患者，因疲劳两个月入院。有50年吸烟史，以及8年高血压和冠心病病史。常规实验室检查显示轻度贫血。上消化道内镜检查显示，胃食管结合部存在一个浸润性溃疡性肿瘤。在距门齿27 cm的食管处发现一个土丘状隆起。两处病变之间的黏膜正常。对两处病变进行活检。溃疡性病变被证实为中度至低分化腺癌，而食管黏膜下肿块在鳞状上皮下显示出相同的组织学特征。对比增强CT显示，胃周有多发肿大的淋巴结。食管切缘和十二指肠球部切缘未发现癌细胞。患者被诊断为胃食管结合部腺癌合并食管壁内转移，Siewert分型为II型。内镜图片分别显示了溃疡性病变和食管壁内转移的形态。

组织学切片显示了食管壁内转移灶和贲门原发肿瘤的形态，均显示为中度至低分化腺癌。

CT扫描图片显示了胃周多发肿大淋巴结。

术前，胃肠外科、肿瘤科和胸外科进行了多学科会诊。考虑到肿瘤为局部晚期，合并壁内转移和区域淋巴结转移，建议进行新辅助化疗以缩小肿瘤分期、降低手术创伤，从而改善术后生活质量。患者随后接受了7个周期的SOX方案化疗。化疗完成后，随访胃镜显示两处病变均有所缩小。

术后病理检查证实为低分化腺癌。免疫组化显示，MUC2呈局灶阳性，约10%的肿瘤细胞MUC6阳性，约30%的肿瘤细胞MUC5AC阳性。这些黏液核心蛋白的表达模式有助于表征肿瘤的分化谱系。四种错配修复核心蛋白均为阳性。程序性死亡受体-配体1的表达检测显示，综合阳性评分为2。人表皮生长因子受体-2免疫组化为阴性。肿瘤侵犯浆膜层，伴有明显的淋巴结转移。浆膜外可见多处转移灶，并发现血管内癌栓。

术后病理分期为ypT_4aN_3aM₀，属于IIIc期。

术后三个月，随访胃镜显示食管壁内转移灶进展。

由于患者术后发生吻合口瘘，无法接受全身化疗，因此选择了辅助放疗。患者通过内镜在病变处放置钛夹以指导精准放疗。患者在放疗后未再进行胃镜检查，但其病情保持稳定。不幸的是，疾病进展，患者健康状况恶化，于术后约三年死亡。

3 文献综述

胃食管结合部腺癌的食管壁内转移是一种罕见的转移途径，仅见诸散在的病例报告和小型病例系列。研究人员通过系统性检索，最终筛选出6篇报道胃食管结合部腺癌食管壁内转移的研究。此外，为了比较食管鳞状细胞癌（ESCC）与胃食管结合部腺癌壁内转移的特点，研究人员还识别了包含4例合并胃壁内转移的食管鳞状细胞癌患者的病例报告。对两组病例的关键临床特征进行比较分析显示，两组患者均以男性为主，但胃食管结合部腺癌组所有患者均为男性，而食管鳞状细胞癌组为75%。中位年龄相似。所有食管鳞状细胞癌患者均为单发转移，而胃食管结合部腺癌组多发转移更常见。在治疗方面，单纯手术是胃食管结合部腺癌患者的主要治疗手段，而半数食管鳞状细胞癌患者接受了化疗免疫治疗联合或不联合转化手术。尽管两组淋巴结转移率都很高，但两种肿瘤类型的预后差异显著。在胃食管结合部腺癌组，总死亡率为82%，中位总生存期为8.5个月。相比之下，在食管鳞状细胞癌组，中位随访7.5个月期间未报告死亡病例。

4 讨论

胃食管结合部腺癌是一种发病率在全球范围内不断上升的恶性肿瘤。由于其特殊的解剖位置，胃食管结合部腺癌表现出独特的生物学行为，与远端胃癌相比，其侵袭性更高，早期转移风险更大。食管壁内转移是胃食管结合部腺癌一种罕见的转移模式。转移灶在组织学上与原发性病灶相同，呈黏膜下肿瘤表现，并有淋巴管侵犯证据。壁内转移的发生机制涉及淋巴和静脉途径。食管壁内丰富的淋巴网络为壁内扩散提供了解剖学基础。大多数已报道的胃食管结合部腺癌壁内转移病例显示广泛的淋巴管侵犯和区域淋巴结转移，支持淋巴扩散是主要途径。然而，也有研究表明黏膜下静脉侵犯也可能发生。因此，肿瘤细胞可以通过这两种途径扩散。胃食管结合部腺癌的危险因素尚未完全阐明。本病例中，MUC5AC和MUC6呈阳性提示胃表型，MUC2呈阳性提示肠表型，这表明是一种混合型腺癌，反映了胃食管结合部腺癌常见的慢性炎症背景。在所纳入的病例中，大多数为中分化或低分化，提示发生壁内转移的胃食管结合部腺癌可能表现出更具侵袭性的组织学特征。对胃食管结合部腺癌相关壁内转移和食管鳞状细胞癌相关壁内转移的比较分析揭示了重要的差异。在文献回顾中，研究人员识别了4例伴有胃壁内转移的食管鳞状细胞癌患者。两组均以男性为主，但存在若干区别。在胃食管结合部腺癌组，多发转移更为常见，总死亡率也显著更高。这些差异可能反映了两种肿瘤类型之间根本的生物学区别。食管鳞状细胞癌起源于鳞状上皮，与吸烟、饮酒等危险因素密切相关，而胃食管结合部腺癌则源于腺上皮，常与巴雷特食管和慢性胃食管反流相关。胃食管结合部腺癌壁内转移患者死亡率较高，可能归因于胃食管结合部腺癌更具侵袭性、其早期淋巴侵犯倾向以及诊断时已处于晚期。然而，食管鳞状细胞癌组样本量较小，无法得出明确结论，需要更大规模的比较研究。内镜超声对诊断壁内转移具有重要价值，但在已报道的病例，包括本病例中，其应用不足。内镜超声可以确定病变起源于哪一层，评估浸润深度，评估区域淋巴结，并指导细针抽吸进行细胞学确认。研究人员建议，当在胃食管结合部腺癌患者中发现黏膜下病变时，应进行常规内镜超声评估。区分真正的壁内转移、种植性转移和多原发肿瘤在临床上很重要，因为每种情况对分期和治疗的影响不同。真正的壁内转移的特征是肿瘤细胞通过食管壁内的淋巴管或静脉通道扩散，通常表现为黏膜下病变，中间有正常黏膜；与原发肿瘤组织学一致且存在血管侵犯的证据进一步支持该诊断。相比之下，种植性转移是指肿瘤细胞从原发病灶脱落并种植在食管黏膜上，通常呈息肉状，位于黏膜表面而非黏膜下层。多原发肿瘤代表同时发生的独立肿瘤。克隆性分析是区分它们与壁内转移的决定性方法，但在缺乏此类检测的情况下，相同的组织学和免疫组化特征是支持壁内转移诊断的关键。在本病例中，食管病变位于黏膜下，与原发性胃食管结合部腺癌组织学相同，且存在淋巴管侵犯，这些特征共同支持真正的壁内转移诊断，而非其他两种情况。食管壁内转移会影响近端切缘的确定。研究表明，在胃食管结合部腺癌中，近端切缘大于3.8厘米与改善生存相关。在本病例中，由于担心手术创伤，仅切除了2厘米的远端食管，这可能导致了疾病进展。壁内转移可向口侧延伸平均3.4厘米。因此，当术前发现壁内转移时，建议力争实现R0切除，并在必要时通过术中冰冻切片指导，确保足够的食管近端正常切缘。一个关键问题是食管壁内转移应被归类为远处转移还是局部区域性疾病。在回顾中，胃食管结合部腺癌壁内转移患者的淋巴结转移率和死亡率都很高，这表明壁内转移可能是全身性扩散的标志。虽然当前美国癌症联合委员会分期系统没有明确将壁内转移归为远处转移，但研究人员认为壁内转移应被视为一个高风险特征，需要加强多模式治疗。对于合并壁内转移的胃食管结合部腺癌，最佳治疗方案尚未确定。本文患者接受了新辅助化疗、手术和术后放疗，获得了约三年的生存期，相较于文献报道的中位约15个月的生存期，结果较好。近期研究支持新辅助化疗、放疗和免疫治疗对胃食管结合部腺癌的有效性。研究人员推荐采用多模式、个体化的治疗方案。总之，壁内转移是胃食管结合部腺癌一种罕见的转移模式。肿瘤细胞主要通过食管壁内的静脉和淋巴管扩散。内镜下食管壁内转移的存在可能提示全身扩散风险增加，且常与不良预后相关。然而，鉴于报道的病例数量有限，需要进一步研究以更好地理解其临床意义。因此，当发现此类病变时，应进行全面的多学科评估，并考虑采用个体化治疗方案，可能包括新辅助化疗、放疗、免疫治疗和手术的结合。