通过左侧前胸壁切口进行保留胸骨的体外循环多支血管冠状动脉旁路移植术（CABG）后，性别在手术策略及早期结果方面的差异

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Sex-related differences in conduit strategy and early outcomes after sternum-sparing on-pump multivessel CABG via left anterior thoracotomy

　　摘要背景：传统冠状动脉旁路移植（CABG）术后存在性别相关差异，包括基线风险特征、导管选择策略和早期不良事件的差异。然而，关于保留胸骨的微创多支血管CABG术后结果的数据仍然有限。本研究旨在评估接受通过左前胸廓切口进行的全冠状动脉再血管化（TCRAT）微创多支血管CABG手术的患者在基线特征、手术策略和院内结果方面的性别差异。方法：2019年11月至2025年12月期间，我们机构首选的手术方法是使用心肺旁路的心肌停搏技术进行左前胸廓小切口CABG。分析包括了807名男性和138名女性患者，这些患者均接受了非紧急情况的TCRAT手术。比较了两性在基线特征、手术策略以及包括死亡率、中风、心肌梗死、再次血管化手术和MACCE（主要不良心脏和脑血管事件）在内的院内结果方面的差异。结果：女性年龄更大（69.2±8.9岁 vs 66.7±9.4岁，p=0.004），EuroSCORE II评分也更高（3.85±4.70 vs 2.71±2.51，p=0.006）。冠状动脉疾病的程度在两性之间相似，3支血管和2支血管疾病的分布没有显著差异。糖尿病患者在中性更高（44.2% vs 34.0%，p=0.026）。男性更常采用全动脉移植（35.8% vs 21.7%，p<0.001）和桡动脉作为导管（62.2% vs 35.5%，p<0.001），并且进行更多的远端吻合术（3.17±0.84 vs 2.92±0.90，p=0.002）。男性的手术时间、心肺旁路时间和主动脉钳夹时间也更长。院内死亡率（1.12% vs 0.72%，p=0.676）、中风（0.74% vs 1.45%，p=0.404）和MACCE（1.87% vs 3.62%，p=0.293）在两性之间没有显著差异。结论：尽管存在基线特征和导管选择的差异，但通过左前胸廓切口进行保留胸骨的多支血管CABG在男性和女性中表现出相似的早期术后结果。鉴于这项研究的观察性设计和较低的不良事件发生率，这些发现应谨慎解读。

引言：冠状动脉旁路移植（CABG）仍然是治疗复杂冠状动脉疾病患者的核心方法，特别是在左主冠状动脉疾病或高复杂性多支血管疾病的情况下，当前指南仍推荐CABG以改善生存率。尽管经皮冠状动脉介入治疗取得了重大进展，但外科血管重建在耐用性和实现多个区域的完全解剖学再血管化方面具有独特优势，特别是在解剖学上分布广泛的情况下。因此，外科手术计划越来越注重在保证CABG长期优势的同时优化围手术期安全性。过去十年间，越来越多的证据强调了CABG中与性别相关的临床差异，这与生物医学研究中考虑性别和性别平等的建议一致。女性通常在较高龄时接受手术，并伴有更高的合并症负担，且大型现代数据集持续显示女性早期不良事件发生率高于男性，尽管有证据表明这些情况随时间有所改善。重要的是，这些差异不仅仅归因于基线风险。登记数据分析表明，女性可能不太可能接受符合指南的手术策略，如完全血管化和多动脉移植，而这些策略与改善的长期结果相关。在当前时代，支持动脉导管的证据基础得到了加强，包括随机试验中的个体参与者数据，显示使用桡动脉（RA）移植比使用大隐静脉（SVG）移植具有更好的长期临床结果。这些发现共同表明，CABG中的性别相关差异反映了患者层面的风险、手术策略以及可能可改变的护理路径的综合作用。同时，保留胸骨的微创冠状动脉手术已从主要是单支血管的MIDCAB概念发展成为旨在避免正中胸骨切开的多支血管策略。最近的病例系列和比较研究支持了基于小胸廓切口的微创多支血管CABG的可行性和安全性，并越来越关注以患者为中心的终点，如早期功能恢复。

通过左前胸廓切口进行的全冠状动脉再血管化（TCRAT）是一种保留胸骨的、在心脏泵运行状态下进行的、心脏停搏的多支血管CABG策略，通过一个有限的胸廓切口可以方便地接触到所有冠状动脉区域，从而在微创框架内实现完全的解剖学再血管化。虽然关于基于小胸廓切口的多支血管CABG的结果报道越来越多，但针对性的比较证据仍然有限，目前尚不清楚在标准化的保留胸骨的多支血管手术程序中观察到的性别相关差异在多大程度上仍然存在。因此，本研究的目的是评估接受TCRAT的微创多支血管CABG的患者在基线特征、手术策略（包括导管选择和再血管化程度）、手术时间和院内临床结果方面的性别差异。

材料与方法：
研究设计和患者群体：这项回顾性比较队列研究包括了2019年11月至2025年12月期间接受微创多支血管CABG的连续非紧急患者。患者按性别分为男性组（n=807）和女性组（n=138）。在研究期间，TCRAT被作为符合条件的患者进行孤立多支血管CABG的标准机构策略。传统基于胸骨切开的CABG仅限于紧急情况、再次手术或特定的解剖学禁忌症（如升主动脉广泛钙化）。TCRAT手术由接受标准化技术培训的专职外科医生团队执行。外科医生的分配与性别无关，手术安排遵循常规机构安排。由于这项分析的探索性质和相对较低的不良事件发生率，统计分析仅限于群体间的描述性比较，未进行多变量调整。因此，这项分析旨在探索可用队列中的性别相关模式，而不是作为因果推断的基础。为了进一步描述冠状动脉解剖情况，还记录了血管受累的程度（2支血管和3支血管疾病），并在男性和女性之间进行了比较，作为冠状动脉疾病复杂性的描述性评估的一部分。

术前评估和手术技术：我们的团队之前已经描述了TCRAT的术前评估、麻醉和手术技术（14-16）；因此，这里仅总结关键方面。简而言之，除了标准的机构检查外，还进行了术前计算机断层扫描血管造影，以评估升主动脉、主动脉弓、主要动脉分支和髂股血管。TCRAT包括三个关键要素：保留胸骨的左前外侧小胸廓切口（通常通过第4肋间隙）；使用外围插管策略的泵运行方法，以实现稳定状态和心脏停搏；以及围绕心包内大血管的操作，以便接触所有冠状动脉区域并实现完全的解剖学再血管化。当使用大隐静脉移植时，它们通常配置为主动脉-冠状动脉导管，近端吻合到升主动脉。当使用多个动脉导管时，机构策略以左内胸动脉和桡动脉作为第二个动脉导管。导管配置取决于计划的再血管化范围、导管长度和目标血管的解剖结构。在这种情况下，桡动脉要么作为自由的主动脉-冠状动脉移植，近端吻合到升主动脉，要么作为复合T型移植。在本队列中未使用右内胸动脉。手术设置如图1所示。在本队列中，动脉流入是通过腋动脉建立的，作为标准化机构TCRAT策略的一部分。

图1：通过左前胸廓切口（第4肋间隙）在心脏泵运行状态下进行的微创CABG的术中视图，使用右侧腋动脉插管。通过冷血心脏停搏实现心肌保护，升主动脉通过第2肋间隙进行胸骨外夹闭。

定义和研究终点：主要终点是院内MACCE，定义为住院期间所有原因的死亡率、中风、心肌梗死和再次冠状动脉再血管化的总和。次要终点包括谵妄、心房颤动、肺炎、出血、需要透析、ICU住院时间和总住院时间。

统计分析：连续变量以平均值（标准差）表示，并使用Student's t检验或Welch's检验进行比较（适当情况下）。分类变量以百分比表示，并使用χ2检验或Fisher's精确检验进行比较（特别是对于罕见事件）。双侧p值<0.05被视为统计显著。

伦理标准：本研究获得了马尔堡大学当地伦理委员会的批准（文件编号23-172 RS），并按照赫尔辛基宣言（1964年）及其后续修订版的原则进行。所有患者均提供了书面同意书，允许发表研究数据。

结果：
基线特征：共包括945名患者（807名男性，138名女性）。女性年龄显著更大（69.2±8.9岁 vs 66.7±9.4岁，p=0.004），EuroSCORE II评分也更高（3.9±4.7 vs 2.7±2.5，p=0.006）。女性糖尿病患者更多（44.2% vs 34.0%，p=0.026）。男性当前吸烟者更多（33.2% vs 21.0%，p=0.004），既往中风的发生率也更高（4.3% vs 1.5%，p=0.023）。冠状动脉疾病的解剖学程度在两性之间没有显著差异。3支血管疾病在男性中占79.4%，女性中占77.5%（p=0.613），而2支血管疾病分别占20.6%和22.5%（p=0.613）。其他基线变量，包括BMI和左心室射血分数，在两性之间没有显著差异。基线临床特征见表1。

表1：
变量 男性（n=807） 女性（n=138）
p值 年龄，岁 66.7±9.4 69.2±8.9 0.004
BMI（kg/m2） 28.2±4.3 27.8±5.1 0.404
射血分数% 49.0±9.5 50.3±8.4 0.078
EuroSCORE II 2.71±2.5 3.85±4.7 0.006
糖尿病，n（%） 274（34.0%） 61（44.2%） 0.026
COPD，n（%） 133（16.5%） 17（12.3%） 0.181
外周动脉疾病，n（%） 314（38.9%） 56（40.6%） 0.711
既往PCI，n（%） 248（30.7%） 40（29.0%） 0.684
当前吸烟者，n（%） 268（33.2%） 29（21.0%） 0.004
3支血管疾病，n（%） 64 107（77.5%） 0.613
2支血管疾病，n（%） 166 20.6% 31（22.5%） 0.613

操作策略和手术时间：在导管选择和再血管化程度方面观察到了性别差异。男性更常采用全动脉移植（35.8% vs 21.7%，p<0.001），并更常使用桡动脉作为第二个动脉导管（62.2% vs 35.5%，p<0.001），而女性则更常使用大隐静脉（78.3% vs 63.7%，p<0.001）。男性还进行了更多的远端吻合术（3.2±0.8 vs 2.9±0.9，p=0.002），并且更频繁地向左旋前降支（LCX）和右冠状动脉（RCA）区域进行动脉移植（LCX动脉55.9% vs 29.7%，p<0.001；RCA动脉22.8% vs 10.9%，p<0.001）。进一步按远端吻合术次数分层后，两性之间的手术范围大致相似，女性中的2吻合术更多，男性中的4吻合术更多。

手术时间在男性中更长，包括手术时间（297.5±79 vs 277.3±77.7分钟，p=0.006）、心肺旁路（CPB）时间（143.1±41.4 vs 134.8±44.9分钟，p=0.032）和主动脉钳夹时间（87.3±32.5 vs 77.3±32.1分钟，p<0.001）。手术特征见表2。

表2：
变量 男性（n=807） 女性（n=138）
p值 全动脉移植，n% 289（35.8%） 30（21.7%） <0.001
远端吻合术，n 3.17±0.8 2.92±0.9 0.002
LAD移植，n 79 99.0% 135（97.8%） 0.362
LCX移植，n 79 98.6% 133（96.4%） 0.172
RCA移植，n 73 91.6% 117（84.8%） 0.036
LIMA使用，n 79 98.9% 134（97.1%） 0.230
桡动脉使用，n 50 62.2% 49（35.5%） 0.001
SVG使用，n 51 63.7% 108（78.3%） 0.222
2远端吻合术，n 155 19.2% 36（26.1%） 0.063
3远端吻合术，n 38 47.2% 69（50.0%） 0.544
4远端吻合术，n 235 29.1% 30（21.7%） 0.073
5个或更多远端吻合术，n 36 4.5% 3（2.2%） 0.255
手术时间，分钟 297.5±79 277.3±77.7 0.006
CPB时间，分钟 143.1±41.4 134.8±44.9 0.032
主动脉钳夹时间，分钟 87.3±32.5 77.3±32.1 0.001

院内结果：大多数院内结果在两性之间没有显著差异。男性院内死亡率为1.1%，女性为0.7%（p=0.676）。中风的发生率为0.7% vs 1.4%（p=0.404），心肌梗死为0.5% vs 0%（p=0.408），再次血管化为0.5% vs 1.4%（p=0.366），MACCE为1.9% vs 3.6%（p=0.293）。谵妄、心房颤动、肺炎和出血的发生率以及住院时间在男性和女性之间没有差异。男性在ICU的住院时间更长（2.2±4.3天 vs 1.8±1.7天，p=0.03）。术后不良事件和结果见表3。

表3：
变量 男性（n=807） 女性（n=138）
p值 ICU住院时间，天 2.2±4.3 1.8±1.7 0.030
总住院时间，天 10.3±8.5 9.7±4.4 0.237
谵妄，n 46（5.7%） 5（3.6%） 0.248
心房颤动，n 79（9.8%） 11（8.0%） 0.512
肺炎，n 12（1.5%） 1（0.7%） 0.478
出血，n 48（6.0%） 8（5.8%） 0.944
心肌梗死，n 4（0.5%） 0（0.0%） 0.408
中风，n 6（0.7%） 2（1.4%） 0.404
再次血管化，n 4（0.5%） 2（1.4%） 0.366
院内死亡，n 9（1.1%） 1（0.7%） 0.676
MACCE，n 15（1.9%） 5（3.6%） 0.293

ICU住院时间（天）：2.2±4女性较高的EuroSCORE II评分可能主要受年龄较大以及评分中包含性别因素的影响，而非所有记录的基线并发症的普遍差异所致。其次，在手术策略上观察到了具有临床意义的差异：男性更常采用较为复杂的动脉移植策略（作为第二动脉导管的右桡动脉使用率较高，总动脉移植率也更高），并且接受了更多的远端吻合术，这导致了手术时间、体外循环时间和夹闭时间的延长。尽管基线风险和手术策略存在差异，但主要院内安全指标（包括死亡率、中风和MACCE）在男女之间没有显著差异，而男性在ICU的停留时间较长。这些发现表明，即使在标准化的保留胸骨的多支血管CABG手术中，与性别相关的导管策略差异仍然存在，而术后早期的安全性在总体上相当。因此，本研究的主要临床意义并不是表明女性在接受TCRAT（完全血管重建术）后的预后更差，而是一种微创的血管重建策略可以在女性中应用并取得良好的早期结果，尽管在动脉导管选择上仍存在重要差异。

在大型当代数据集和荟萃分析中反复提到了传统CABG术后性别相关的差异，通常显示女性在接受CABG时年龄较大、合并症负担更重，并且短期不良事件发生率（包括死亡率和中风）较高。重要的是，这些差异不能仅仅用基线风险来解释，最近的研究强调护理过程和机构表现的差异可能会显著影响性别相关的结果差异（4-7）。尽管EuroSCORE II评分较高且糖尿病患病率较高，但我们的队列中女性的院内死亡率和中风率与男性相当，这支持了在有经验的医疗中心采用标准化的保留胸骨的TCRAT方法的可行性和安全性（16）。

当代CABG结果研究的一个重点是，与性别相关的差异不仅限于基线临床风险特征，还包括手术策略和手术质量指标的差异，如动脉导管的选择和血管重建的完整性。来自大型登记处的分析表明，女性较少接受指南推荐的CABG策略，包括多支动脉移植和其他与长期预后改善相关的做法（6-10）。我们的数据在微创多支血管CABG环境中也显示了类似的模式：女性更常接受SVG（右锁骨下动脉）作为动脉导管，而男性更常使用右桡动脉作为第二动脉导管或采用全动脉配置。这些差异不太可能仅由冠状动脉疾病的总体程度来解释，因为在本队列中男女之间的冠状动脉疾病程度大致相同。相反，它们很可能是解剖学和技术因素的结合，以及常规手术实践中导管选择的可调整方面的影响。临床上可能的促成因素包括桡动脉口径较小、导管与目标血管的不匹配、远端目标血管质量较差、弥漫性冠状动脉疾病以及先前经桡动脉介入后桡动脉可用性的降低。鉴于动脉移植与长期预后改善之间的明确关联，更系统地评估桡动脉的适用性并在女性中更明确地考虑动脉移植可能有助于减少未来的这种差异。越来越多的证据支持使用动脉移植（特别是右桡动脉）优于SVG（11-13），这一问题在正在进行的ROMA：Women试验中得到了进一步强调，该试验专门研究了接受CABG的女性患者的动脉移植策略，并反映了人们对这一领域性别特异性证据的认知逐渐增加。最近的登记处和观察性数据也继续显示，尽管动脉导管对长期预后具有潜在的重要性，但女性较少接受多支动脉移植（19）。尽管我们的分析仅限于院内结果，但导管选择是性别相关差异可能影响长期事件、移植物通畅性和重复血管重建需求的生物学合理途径（11-13, 17, 18）。因此，观察到的导管选择差异强化了进行专门随访研究以评估该队列中期和长期结果的必要性。

在保留胸骨的多支血管CABG项目中，导管选择差异的持续存在表明单凭手术方法无法消除与性别相关的实践差异。从临床和实施的角度来看，这提供了一个潜在的质量改进机会，特别是通过更系统地评估桡动脉的适用性和为女性制定更结构化的动脉移植策略（8, 19）。

男性更长的手术时间可能反映了血管重建范围的差异以及动脉移植的更广泛使用，而非性别本身。男性接受了更多的远端吻合术和非LAD区域的动脉移植，这可能会增加手术的复杂性和持续时间，尤其是在微创方法中，曝光时间和顺序移植策略是决定手术时间的关键因素。在当前时代，CABG越来越多地用于复杂多支血管疾病的患者，并且更强烈推荐使用动脉移植，因此应结合血管重建的质量和范围来解读手术时间，而不仅仅是作为一个独立的绩效指标（1, 2, 9-13）。重要的是，相似的主要院内不良事件发生率表明，男性的手术复杂性增加并没有导致早期结果的临床差异。

关于围手术期并发症，大多数次要终点在男女之间没有显著差异，但男性在ICU的停留时间较长。当代关于性别相关结果的文献经常强调出血/输血、中风和肾脏并发症是早期差异的促成因素；尽管我们队列中这些领域没有统计学上的显著差异，但由于罕见终点的统计功效有限，这一结果应谨慎解读（4-7）。随着保留胸骨的多支血管CABG项目的扩大，将性别相关的分析纳入常规结果评估变得越来越重要（20-22）。

从临床角度来看，目前的发现表明，女性较少使用动脉导管不应简单地被视为治疗的固有特征。相反，这指出了在常规实践中需要更仔细地评估桡动脉的适用性，并制定更明确的导管选择策略，以减少血管重建策略中持续存在的性别相关差异。

本研究有几个局限性。首先，这是一项回顾性的单中心研究，因此可能存在选择偏差。其次，男性和女性之间的基线存在差异，且分析仅限于未调整的比较。第三，女性患者比例相对较小以及不良事件发生率较低，限制了检测组间细微差异的能力。此外，组间规模的显著不平衡减少了组间比较的统计功效，特别是对于不常见的临床事件，这进一步表明当前的分析应被视为探索性和描述性的，而不是因果推断的基础。我们项目中TCRAT患者的选择并未基于性别，两组的分入和排除标准是相同的。因此，当前队列中女性比例较低可能反映了研究期间的推荐和治疗人群的特点，而不是项目内的有意手术选择。然而，这种分布本身可能反映了在进入项目之前存在的更广泛的选拔机制，包括推荐模式、临床表现差异和术前治疗路径的选择，从而限制了研究结果的外部有效性。最后，分析仅限于院内结果，需要进一步进行长期随访的研究来评估观察到的导管策略差异的长期影响。

结论

通过左侧前胸壁切开术进行的保留胸骨的多支血管冠状动脉旁路移植在男性和女性中术后早期结果相似，尽管基线特征和导管选择存在差异。这些发现表明，这种微创血管重建策略在现有的微创CABG项目中对男女都是可行的。然而，鉴于观察性设计和较低的事件发生率，这些发现应谨慎解读。需要进一步的研究，涉及更大的队列和更长的随访期，以澄清动脉导管使用的差异是否会导致长期结果的显著变化。