综述：维生素D补充对卵巢储备的影响及其在抗苗勒管激素水平上的体现：一项随机对照试验的荟萃分析

《Frontiers in Endocrinology》：Influence of vitamin D supplementation on ovarian reserve as reflected by anti-Müllerian hormone levels: a meta-analysis of randomized controlled trials

　　摘要

背景：维生素D与卵巢生理功能有关，但其对卵巢储备的影响仍存在争议。我们对随机对照试验（RCTs）进行了荟萃分析，以评估维生素D补充剂对卵巢储备的影响，这是通过血清抗苗勒氏管激素（AMH）水平来表明的。

方法：在PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、Wanfang和CNKI中搜索了比较维生素D补充剂与安慰剂或不干预对育龄妇女AMH影响的RCTs。通过纳入潜在异质性的影响，使用随机效应模型将汇总效应总结为标准化平均差（SMD）。

结果：共纳入11项RCTs，涉及992名妇女。总体而言，维生素D补充剂并未显著影响血清AMH水平（SMD：?0.20；95% CI：?0.48至0.08；p = 0.16），但存在显著的异质性（I2 = 77%，p < 0.001）。亚组分析显示，在双盲试验中没有显著效果，但在开放标签试验中AMH水平有所下降（亚组差异的p值 = 0.02）。根据基线AMH水平观察到显著的交互作用（p = 0.003），在基线AMH > 6 ng/mL的研究中AMH水平下降（SMD：?0.55；95% CI：?0.87至?0.23）。按年龄、基线25(OH)D、维生素D剂量、治疗时长或检测方法划分的亚组之间未发现显著差异。

结论：目前的随机证据表明，维生素D补充剂总体上不太可能改变育龄妇女的AMH水平。证据的确定性为中等，鉴于存在显著的异质性，应将研究结果谨慎解读。

系统评价注册：https://www.crd.york.ac.uk/prospero/，标识符CRD420261329210.1

引言

卵巢储备减少（DOR）指的是相对于女性年龄而言，卵巢内卵子的数量和/或质量下降，反映了生殖潜力的受损（1, 2）。临床上，DOR表现为对卵巢刺激的反应性降低、窦卵泡计数（AFC）减少、卵泡刺激激素（FSH）升高，尤其是血清抗苗勒氏管激素（AMH）水平降低（3, 4）。DOR的患病率因诊断标准和人群而异，但估计约有10-25%的寻求不孕治疗的女性受到影响，且在高龄生育妇女中的发病率日益增加（5）。DOR与较低的自然妊娠率、辅助生殖技术的响应不良、较高的周期取消率以及较低的活产率相关，从而造成较大的情绪和经济负担（6-9）。在可用的生物标志物中，AMH被广泛用作卵巢储备的替代指标。它由前窦和小型窦卵泡的颗粒细胞分泌，周期内的变异性很小。然而，AMH主要反映了生长中的卵泡群体——通常称为功能性卵巢储备——而不是直接测量原始卵泡池（10, 11）。然而，AMH的解释可能因临床环境而异。在多囊卵巢综合征（PCOS）女性中，由于小卵泡数量增加和颗粒细胞功能障碍，AMH水平通常升高；而在非PCOS女性中，较低的AMH水平更直接反映了卵泡的耗竭（12, 13）。这些不同的病理生理背景表明，影响AMH的因素在PCOS和非PCOS人群中可能产生不同的效应。

维生素D是一种主要由皮肤合成并随后羟基化为活性形式的类固醇激素，其作用不仅限于钙稳态（14）。维生素D受体和维生素D代谢酶在卵巢组织中表达，包括颗粒细胞，这表明其在卵泡发生和类固醇生成中可能起作用（15）。实验证据表明，维生素D可能调节AMH基因表达，影响FSH敏感性，并影响卵巢类固醇激素的产生（16, 17）。观察性研究报道低血清25-羟基维生素D [25(OH)D] 水平与卵巢储备受损有关，包括AMH水平降低或DOR风险增加，尽管研究结果并不一致（17-19）。此外，评估维生素D补充剂对AMH影响的干预试验得出了异质性结果，一些研究报告增加（20, 21），其他报告减少（22-25），许多显示无显著变化（26-30）。这些差异可能反映了基线卵巢储备状态、维生素D缺乏程度、给药方案和研究设计的差异，特别是在PCOS和非PCOS人群之间。因此，我们进行了系统评价和荟萃分析，以全面评估维生素D补充剂对卵巢储备的影响，并探讨各亚组间异质性的潜在来源。

2 方法

本系统评价和荟萃分析遵循了PRISMA（系统评价和荟萃分析的优先报告项目）报告框架（31）和Cochrane干预系统评价手册（32）中的既定方法学指南。评价方案已预先注册在PROSPERO国际系统评价前瞻性注册库（CRD420261329210）中。

2.1 研究纳入和排除标准

根据PICOS框架制定的预定义标准选择符合条件的研究。两名审查员独立筛选标题、摘要和全文，根据预定义的纳入标准进行评估。通过与相应作者讨论解决任何分歧。

P（人群）：育龄妇女，包括健康妇女或有生殖问题（如不孕、卵巢储备减少或多囊卵巢综合征[PCOS]）的妇女，其血清AMH水平已进行评估。研究必须涉及非妊娠、绝经前的妇女。

I（干预）：以胆钙化醇（维生素D3）、麦角钙化醇（维生素D2）或活性维生素D类似物（如骨化三醇、阿尔法骨化醇）的形式给予维生素D补充剂，无论剂量、频率或持续时间如何。

C（对照）：安慰剂、无治疗或不加维生素D补充的标准护理。如果各组间应用均等，则允许联合干预。

O（结果）：报告的干预后血清AMH水平及/或与基线的变化，具有足够的数据来计算效应估计。

S（研究设计）：以全文形式发表在同行评审期刊上的平行组RCTs。仅包括同行评审的已发表研究，以确保数据可靠性和正式评估研究质量及偏倚风险。

如果研究是观察性研究（队列、病例对照、横断面）、非随机试验、准实验研究、综述、荟萃分析、社论、动物或体外研究；如果没有报告可提取的AMH数据；如果维生素D与其他活性干预措施在组间的分配不均衡；如果参与者怀孕、绝经后或已进行卵巢切除术；或者如果存在重复或重叠的人群（在这种情况下，纳入样本量最大的研究）。

2.2 数据库搜索

使用以下组合术语在PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、Wanfang和中国国家知识基础设施（CNKI）中系统搜索：(1)“维生素D” OR “维生素D2” OR “维生素D3” OR “胆钙化醇” OR “麦角钙化醇” OR “阿尔法骨化醇” OR “骨化三醇” OR “帕立卡西醇” OR “多谢钙化醇”；(2)“抗苗勒氏管激素” OR “AMH”；(3)“随机对照试验” OR “随机化试验” OR “随机” OR “RCT” OR “随机” OR “安慰剂” OR “对照” OR “分配”。我们纳入了以英文或中文发表的同行评审的全文研究，因为这些语言可供评审团队准确提取数据并评估质量。此外，还手动筛选了相关综述和合格文章的参考文献，以识别任何额外记录。最后一次数据库搜索更新于2025年12月26日，详细的数据库特定搜索策略见补充文件1。

2.3 研究质量评估

使用Cochran偏倚风险工具（RoB 2）评估纳入RCTs的质量，该工具从五个关键领域评估潜在偏倚：随机化程序、干预措施的偏差、结果数据的完整性、结果测量和结果的选择性报告（32）。每个领域被评估为低风险、一些问题或高风险偏倚，这些评估结合在一起以确定每个研究的整体偏倚风险评分。

2.4 数据提取

两名审查员使用标准化表格独立进行数据提取。任何分歧通过与相应作者的讨论解决。提取的数据包括一般研究信息（第一作者、发表年份和国家）、研究设计（双盲、单盲或开放标签）、参与者特征（诊断、纳入的妇女人数、平均年龄、基线25-羟基维生素D [25(OH)D] 水平、基线AMH平均水平、维生素D补充的详细信息、维生素D的每日平均剂量、对照的详细信息、干预持续时间以及测量AMH血清水平的方法。对于报告标准误差（SEM）的变异性研究，使用公式SD = SEM × √n计算SD。如有必要，将AMH值转换为共同单位（ng/mL），使用标准转换因子（1 pM = 0.14 ng/mL）以确保研究间的一致性。

2.5 统计分析

将维生素D补充剂对女性AMH水平的影响总结为标准化平均差（SMD）和95%置信区间（CIs），因为各研究中测量AMH的单位和方法有所不同（32）。使用Cochran的Q检验检查研究间的统计异质性，并进一步使用I2统计量量化，值低于25%表示低异质性，25%至75%表示中等异质性，高于75%表示显著异质性（33）。使用随机效应模型生成汇总估计值，以考虑试验间的临床和方法学多样性（32）。通过留一法分析评估结果的稳定性（32）。根据参与者和试验特征进行预先指定的亚组分析，包括研究设计（开放标签 vs. 双盲）、诊断（PCOS vs. 非PCOS）、女性的平均年龄、基线25(OH)D水平、基线AMH平均水平、维生素D的每日剂量、干预持续时间和测量AMH血清水平的方法。对于连续调节因子，应用中位数作为切割点以实现平衡的亚组分布。对称的漏斗图表明小样本效应的可能性较低，而不对称性可能表明潜在的发表偏倚或其他异质性来源。鉴于纳入的研究数量相对较少，Egger检验的结果应谨慎解读。通过视觉检查漏斗图的对称性进一步评估潜在的发表偏倚，并使用Egger回归检验进一步评估（34）。对称的漏斗图表明小样本效应的可能性较低，而不对称性可能表明潜在的发表偏倚或其他异质性来源。鉴于纳入的研究数量相对较少，Egger检验的结果应谨慎解读。统计显著性定义为双侧p值 < 0.05。所有分析均使用RevMan（版本5.3，Cochrane Collaboration，牛津，英国）和Stata（版本17.0，StataCorp，College Station，TX，美国）软件进行。

2.6 证据的确定性

两名审查员独立使用GRADE（建议、评估、发展和评估）框架评估证据的总体确定性，该框架从包括偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和潜在发表偏倚在内的多个领域评估对发现的信心（35）。证据的确定性被分类为高、中等、低或非常低，任何判断差异通过讨论和一致解决。

3 结果

3.1 文献搜索

图1展示了数据库搜索和研究识别的流程图，最终确定了纳入的研究。最初通过数据库搜索获得了336篇文章，经过删除重复记录后减少到249篇。随后，基于标题和摘要的评估，有224篇文章被排除，主要是因为它们与本荟萃分析的目标不相关。剩余的25篇全文文章进行了评估，其中14篇因图1中详细说明的原因被排除。最终，11项RCT（20-30）被认为适合定量分析。

图1 文献搜索和研究纳入的流程图。

3.2 包含研究的特征

表格1总结了纳入的随机对照试验（RCTs）的主要特征。该荟萃分析纳入了2015年至2025年间发表的11项RCTs，这些研究在亚洲（中国、伊朗、孟加拉国）、欧洲（奥地利）和大洋洲（新西兰）进行。由于两项研究（21, 27）分别包括了PCOS和非PCOS队列，这些被视为独立的比较，从而得到13个可分析的数据集。总体而言，纳入的研究招募了具有不同临床背景的妇女，主要包括PCOS患者、无PCOS的不孕妇女、卵巢储备减少的妇女、健康的绝经前妇女和接受化疗的乳腺癌患者。样本量从每项研究的17人到150人不等，共有992名妇女参与。参与者的平均年龄大约在21.7至35.8岁之间，主要是育龄人群。当报告基线25(OH)D水平时，通常表明不足或缺乏（大约10.75–22.19 ng/mL）。基线抗缪勒管激素（AMH）水平因人群而异，多囊卵巢综合征（PCOS）患者的数值明显升高（通常>5 ng/mL），而卵巢储备功能下降（DOR）患者的水平较低（平均AMH约为0.44 ng/mL）。所有干预措施均包括口服维生素D3（胆钙化醇），但在剂量方案上存在显著差异。每日等效剂量范围从200 IU/天到12,000 IU/天不等，一些研究采用了间歇性高剂量策略（例如，每两周50,000 IU（22, 23）或每周一次40,000 IU（28））。治疗持续时间从1周（单次给药研究）到24周不等。对照组要么接受安慰剂（在双盲试验中）（20–22, 27, 30），要么不接受任何干预（在开放标签研究中）（23–26, 28, 29）。在四项研究中（24–26, 30），同时进行了其他治疗，包括Diane-35（炔雌二醇-醋酸环丙孕酮）、二甲双胍、DHEA或肌醇，尽管这些治疗在各组之间通常保持平衡。AMH的测量通过酶联免疫吸附测定（ELISA）（20, 22, 23, 27, 29, 30）或基于化学发光的方法（CLIA或电化学发光平台）（21, 24, 25, 28）进行，反映了实验室评估方法的一些异质性。另一项研究（26）未详细报告测量血清AMH的方法。

表1 研究
国家 | 设计 | 诊断 | 包含的女性数量 | 平均年龄（岁） | 基线平均25(OH)D（ng/mL） | 基线平均AMH（ng/mL） | 维生素D补充细节 | 维生素D3每日剂量（IU） | 对照组细节 | 同时治疗 | 治疗持续时间（周） | AMH测量方法 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Zhang 2015 (26) | 中国 | R, OL | PCOS | 60 | 26.5 | 21.35 | 9.75 | 口服维生素D3，每日12,000 IU | 无干预 | Diane-35 | 12 | NR |
| Dennis 2017 (20) | 新西兰 | R, DB, PC | 无内分泌或生殖疾病的健康女性，包括PCOS | 46 | 21.7 | 21.15 | 5.01 | 单次口服维生素D3，50,000 IU | 7,143 | 安慰剂 | 无 | 1 | ELISA |
| Dastorani 2018 (22) | 伊朗 | R, DB, PC | 多囊卵巢综合征的不孕女性 | 40 | 30.0 | 10.75 | 8.20 | 口服维生素D3，每两周50,000 IU | 3,571 | 安慰剂 | 无 | 8 | ELISA |
| Hosseini 2019 (23) | 伊朗 | R, OL | PCOS | 17 | 28.9 | NR | 12.23 | 口服维生素D3，每两周50,000 IU | 3,571 | 无 | 8 | ELISA |
| Lerchbaum 2021 PCOS (27) | 奥地利 | R, DB, PC | PCOS | 120 | 26.0 | 20.19 | 7.67 | 口服维生素D3，每周一次20,000 IU | 2,857 | 安慰剂 | 无 | 24 | ELISA |
| Lerchbaum 2021 non-PCOS (27) | 奥地利 | R, DB, PC | 无PCOS的健康绝经前期女性 | 127 | 35.8 | 22.19 | 1.97 | 口服维生素D3，每周一次20,000 IU | 2,857 | 安慰剂 | 24 | ELISA |
| Wei 2021 (24) | 中国 | R, OL | 多囊卵巢综合征的不孕女性 | 72 | 28.2 | 18.3 | 16.92 | 口服维生素D3，每日200 IU | 200 | 无干预 | 二甲双胍和Diane-35 | 12 | CLIA |
| Zhou 2022 (25) | 中国 | R, OL | PCOS | 110 | 27.2 | NR | 13.99 | 口服维生素D3，每日400 IU | 400 | 无干预 | Diane-35 | 12 | CLIA |
| Halder 2022 (28) | 孟加拉国 | R, OL | 卵巢储备功能下降的不孕女性（血清AMH < 1 ng/mL） | 44 | 33.8 | NR | 0.44 | 口服维生素D3，每周一次40,000 IU | 5,714 | 无干预 | DHEA | 8 | CLIA |
| Li 2022 PCOS (21) | 中国 | R, DB, PC | 多囊卵巢综合征且维生素D缺乏（25(OH)D < 20 ng/mL的不孕女性 | 150 | 27.6 | 15.07 | 5.42 | 口服维生素D3滴剂，每日2,000 IU | 2,000 | 安慰剂 | 无 | 12 | CLIA |
| Li 2022 non-PCOS (21) | 中国 | R, DB, PC | 无PCOS且维生素D缺乏（25(OH)D < 20 ng/mL的不孕女性 | 120 | 28.0 | 15.50 | 5.51 | 口服维生素D3滴剂，每日2,000 IU | 2,000 | 安慰剂 | 12 | CLIA |
| Dastmardi 2024 (29) | 伊朗 | R, OL | 接受辅助或新辅助化疗的乳腺癌患者（18–45岁） | 33 | 34.9 | NR | 2.80 | 口服维生素D3，每日1,000 IU | 1,000 | 无干预 | 无 | 24 | ELISA |
| Banikazemi 2025 (30) | 伊朗 | R, DB, PC | PCOS | 53 | 33.7 | NR | 5.28 | 口服维生素D3，每日4,000 IU | 4,000 | 安慰剂 | 肌醇 | 8 | ELISA |

**研究特征说明：**
R：随机化；OL：开放标签；DB：双盲；PC：安慰剂对照；PCOS：多囊卵巢综合征；DOR：卵巢储备功能下降；AMH：抗缪勒管激素；25(OH)D：25-羟基维生素D；VitD：维生素D；VitD3：维生素D3（胆钙化醇）；IU：国际单位；NR：未报告；DHEA：脱氢表雄酮；CLIA：化学发光免疫测定；ELISA：酶联免疫吸附测定。

3.3 研究质量评估
使用Cochrane偏倚风险2.0工具进行的偏倚风险评估总结在表2中。总体而言，纳入的随机对照试验（RCTs）的方法学质量是可以接受的。大多数研究的随机化过程被评为低风险，大多数试验采用计算机生成的随机数、块随机化或随机数表，并报告了平衡的基线特征。所有双盲、安慰剂对照试验都明确描述了分配隐藏（20–22, 27, 30）。关于偏离预期干预的情况，开放标签设计在 Chinese 和 Iranian 试验中较为常见，这导致几项研究对此领域存在“一些担忧”。然而，由于干预措施仅包括口服维生素D补充，而AMH是一个客观的实验室指标，因此性能偏倚的潜在影响可能有限。双盲、安慰剂对照试验（20–22, 27, 30）在这一领域始终被评为低风险。大多数研究在数据缺失方面被评为低风险，因为随访完成或退出率较低且在各组之间平衡。然而，一些试验（例如Lerchbaum 2021 PCOS队列（27）和Halder 2022（28））表现出相对较高的退出率或使用了按方案分析，从而引发了对潜在退出偏倚的担忧。结果的测量通常比较稳健。AMH使用经过验证的ELISA或基于化学发光的测定方法进行，并报告了变异系数，实验室测量本质上是客观的。另一项研究（26）未详细报告测量血清AMH的方法。

表2 研究
| 随机化过程 | 偏离预期干预 | 数据缺失 | 结果测量 | 报告结果的选择 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Zhang 2015 (26) | 低风险（使用随机数表进行随机化，未报告基线不平衡） | 一些担忧（该研究为开放标签设计，对照组未接受安慰剂。参与者和工作人员可能知道干预分配。虽然这可能导致偏差，但干预措施很简单，且两组中的联合干预相同） | 低风险（研究在试验结束时报告了每组30名患者的结果，表明主要结果的随访完整。未提到数据缺失） | 低风险（结果（AMH）通过血清样本测量，这是客观的。研究未说明评估者是否被屏蔽，但作为实验室测量，不太可能受到干预知识的影响） | 低风险（研究报告了多个结果（激素、葡萄糖、胰岛素、超声发现），如方法部分所述） | 一些担忧 |
| Dennis 2017 (20) | 低风险（研究使用排列块随机化方法，块大小为十。研究胶囊由第三方编码。各组之间未观察到任何参数的基线不平衡） | 低风险（研究为双盲设计（参与者和调查者直到统计分析后才知道结果）。研究护士监督了胶囊的服用情况，确保依从性。未提到偏离预期干预的情况） | 低风险（分析的参与者的结果似乎完整。三名女性因LH激增（预先指定的标准）在事后被排除，这是适当的，不太可能引入偏倚。所有24名（维生素D组）和22名（安慰剂组）参与者在所有时间点的AMH数据都被报告） | 低风险（结果（AMH）使用经过验证的ELISA方法测量。所有样本作为单一批次进行分析，以避免批内变异（批内CV<6%）。结果评估者对组分配不知情） | 低风险（论文报告了预先指定的结果（AMH和25(OH)D随时间的变化）。结果以图表和文本形式呈现，与声明的目的一致。分析计划（使用对数比率标准化数据）清晰且适当） | 低风险 |
| Dastorani 2018 (22) | 低风险（研究使用随机数表进行随机化。随机化和分配在调查者和参与者不知道的情况下进行，直到分析后。各组在年龄、体重、BMI或主要结果方面无显著基线差异） | 低风险（研究为双盲设计（参与者和调查者被屏蔽）。依从性很高（90-100%），通过要求患者返回药物容器并测量血清25(OH)D水平来评估。未报告副作用。分析基于ITT） | 低风险（尽管每组有3名参与者退出（总共6名），作者进行了包括所有40名随机化参与者的ITT分析。这适当处理了数据缺失并减少了偏倚） | 低风险（结果（AMH）使用经过验证的ELISA方法测量，CV<6%。结果评估者对组分配不知情） | 低风险（论文报告了方法部分列出的预先指定的结果（AMH和25(OH)D的变化）。结果以表格和图表形式呈现，与声明的目的一致） | 低风险 |
| Hosseini 2019 (23) | 一些担忧（研究称参与者“随机分为六组”，但未指定随机化方法（例如，随机数表、计算机生成）。基线特征看起来相似，但缺乏细节引发了一些担忧） | 一些担忧（研究为开放标签设计（未提及屏蔽）。参与者和工作人员知道干预分配。这可能会影响其他行为。然而，比较的是仅维生素D组和对照组，且未提及联合干预） | 低风险（研究报告了60名参与者入组，54名完成（所有组中有6名退出）。在仅维生素D组中，有1名退出（从10名中退出）。在对照组中，有2名退出（从10名中退出）。人数较少且相对平衡） | 低风险（AMH使用经过验证的ELISA方法测量。开放标签设计不太可能影响这一实验室测量） | 低风险（论文报告了方法部分列出的结果（AMH和BMI） | 一些担忧 |
| Lerchbaum 2021 PCOS (27) | 低风险（研究使用计算机生成的随机化列表，比例为2:1。分配被隐藏。各组的基线特征大致相似） | 低风险（研究为双盲设计（参与者和调查者被屏蔽）。通过要求参与者返回空药瓶来验证依从性。分析基于ITT） | 一些担忧（在180名随机化参与者中，123名完成了两次访问（完成率为68.3%）。VD组中有80/119名（67%）的数据可用，PBO组中有40/61名（66%）。退出率相对较高，但在各组之间平衡） | 低风险（结果（AMH）使用经过验证的ELISA方法测量，CV<10%。研究期间通过确认良好相关性（r=0.95）处理了测定变化。结果评估者被屏蔽） | 低风险（论文报告了预先指定的结果。AMH结果在表2中清晰呈现，包括治疗效果和置信区间） | 一些担忧 |
| Lerchbaum 2021 non-PCOS (27) | 低风险（研究使用计算机生成的随机化列表，比例为2:1。分配被隐藏。基线特征大致相似） | 低风险（研究为双盲设计（参与者和调查者被屏蔽）。通过要求参与者返回空药瓶来验证依从性。分析基于ITT） | 一些担忧（在150名随机化参与者中，127名完成了两次访问（完成率为84.7%）。这是一种合理的完成率，退出率平衡） | 低风险（结果（AMH）使用经过验证的ELISA方法测量，CV<10%。研究期间通过确认良好相关性（r=0.95）处理了测定变化。结果评估者被屏蔽） | 低风险（论文报告了方法部分列出的预先指定的结果。AMH结果在表2中清晰呈现，包括治疗效果和置信区间） | 低风险 |
| Wei 2021 (24) | 低风险（研究明确指出使用随机数表方法分配患者。各组的基线特征（年龄、不孕持续时间、激素水平）相似，无统计学显著差异） | 一些担忧（研究为开放标签设计（未使用安慰剂）。参与者和工作人员知道干预分配。然而，干预措施很简单，且两组中的联合干预相同。未提及偏离） | 低风险（所有72名入组患者（每组36名）完成了研究，并被纳入分析。无退出或数据缺失） | 低风险（结果（AMH）使用标准化实验室方法（电化学发光免疫测定）测量。开放标签设计不太可能影响这一客观实验室测量） | 低风险（论文报告了方法部分提到的所有结果（激素谱、胰岛素抵抗率、妊娠结果）。AMH结果在表1中清晰呈现） | 一些担忧 |
| Zhou 2022 (25) | 低风险（研究明确指出使用随机数表方法分配患者。各组的基线特征（年龄、疾病持续时间、BMI）相似，无统计学显著差异） | 一些担忧（研究为开放标签设计（未使用安慰剂）。参与者和工作人员知道干预分配。然而，干预措施很简单，且两组中的联合干预相同。未提及偏离） | 低风险（所有110名入组患者（每组55名）完成了研究，并被纳入分析。无退出或数据缺失） | 低风险（结果（AMH）使用标准化实验室方法（免疫荧光）测量。开放标签设计不太可能影响这一客观实验室测量） | 低风险（论文报告了方法部分提到的所有结果（脂质代谢、性激素）。AMH结果在表1中清晰呈现） | 一些担忧 |
| Zhou 2022 (25) | 低风险（研究明确指出使用随机数表方法分配患者。各组的基线特征（年龄、疾病持续时间、BMI）相似，无统计学显著差异） | 一些担忧（研究为开放标签设计（未使用安慰剂）。参与者和工作人员知道干预分配。然而，干预措施很简单，且两组中的联合干预相同。未提及偏离） | 低风险（所有110名入组患者（每组55名）完成了研究，并被纳入分析。无退出或数据缺失） | 低风险（结果（AMH）使用标准化实验室方法（免疫荧光）测量。开放标签设计不太可能影响这一客观实验室测量） | 低AMH的结果在表2中清晰地呈现出来。

一些担忧：
Halder 2022 (28)：低风险（该研究使用了计算机生成的随机数，并按照年龄进行了分层随机化。分配匿名的方式是通过顺序编号的密封不透明信封来完成的。各组之间的基线特征相似。）
一些担忧（该研究是开放标签的（没有使用安慰剂）。参与者和工作人员都知道干预措施的分配情况。然而，干预措施只是一种简单的补充剂，而联合使用的DHEA在两组中都是相同的。没有提到任何偏离情况。）
一些担忧（在67名随机分配的参与者中，有44人完成了研究（完成率为65.7%）。维生素D组的退出率为33.3%（12/36），对照组为35.5%（11/31）。报告了退出的原因（失访、怀孕、不遵从）。然而，高且不平衡的退出率引入了偏倚的风险。分析是基于方案进行的，而不是基于意向治疗（ITT）。
低风险（结果（AMH）是使用经过验证的自动化化学发光免疫测定法测量的。尽管结果评估者没有失盲，但这种实验室测量方法不太可能受到缺乏盲法的影响。）
低风险（论文报告了预先指定的结果（AMH、AFC、FSH的变化）。结果以与研究目的一致的表格形式呈现。）

一些担忧：
Li 2022 PCOS (21)：低风险（该研究使用随机数表方法来分配患者。各组之间的基线特征（年龄、BMI、基线25(OH)D）相似，没有统计学上的显著差异。）
低风险（使用了安慰剂，其外观与维生素D滴剂“无法区分”。这表明参与者可能被进行了盲法处理。干预措施是一种简单的补充剂，没有报告任何偏离情况。）
低风险（研究在试验结束时报告了每组75名患者的结果，表明主要结果得到了完全的随访。没有提到任何缺失数据。）
低风险（结果（AMH）是使用标准化的自动化化学发光免疫测定法测量的。使用安慰剂表明结果评估者可能被盲法处理了。）
低风险（论文报告了方法中提到的结果（激素谱、月经恢复、排卵、怀孕）。AMH的结果在表3中呈现。）

一些担忧：
Li 2022 非PCOS (21)：低风险（该研究使用随机数表方法来分配患者。各组之间的基线特征（年龄、BMI、基线25(OH)D）相似，没有统计学上的显著差异。）
低风险（使用了安慰剂，其外观与维生素D滴剂“无法区分”。这表明参与者可能被进行了盲法处理。干预措施是一种简单的补充剂，没有报告任何偏离情况。）
低风险（研究在试验结束时报告了每组75名患者的结果，表明主要结果得到了完全的随访。没有提到任何缺失数据。）
低风险（结果（AMH）是使用标准化的自动化化学发光免疫测定法测量的。使用安慰剂表明结果评估者可能被盲法处理了。）
低风险（论文报告了方法中提到的结果（激素谱、月经恢复、排卵、怀孕）。AMH的结果在表3中呈现。）

一些担忧：
Dastmardi 2024 (29)：低风险（该研究使用基于网络的计算机程序和排列块随机化方法。各组之间的基线特征（年龄、BMI、生育次数、肿瘤特征）相似。）
一些担忧（该研究是开放标签的（没有提到盲法处理）。参与者和工作人员都知道干预措施的分配情况。这可能会影响其他行为。然而，干预措施只是一种简单的补充剂，而联合使用的化疗是标准化的。）
一些担忧（目标样本量为40人，但由于COVID-19的原因，只有33人参与研究。研究提前结束，这可能会引入偏倚。然而，所有参与研究的患者似乎都完成了研究并且被纳入了分析。）
低风险（结果（AMH）是使用经过验证的ELISA方法测量的。开放标签设计不太可能影响这种实验室测量结果。）
低风险（论文报告了预先指定的结果（基线、化疗后以及化疗后6个月的AMH）。结果在表格中清晰地呈现。）

一些担忧：
Banikazemi 2025 (30)：低风险（该研究使用了计算机生成的随机数。随机化按照BMI和年龄进行了分层。分配情况在最终分析之前对参与者和研究人员是匿名的。各组之间的基线特征（年龄、BMI、体重）相似。）
低风险（该研究是双盲的（参与者、研究人员和统计分析师都进行了盲法处理）。安慰剂胶囊与补充剂外观“无法区分”。可能监测了依从性（尽管没有详细说明），并且分析是基于意向治疗的（ITT）。）
低风险（在120名随机分配的参与者中，有103人完成了研究（完成率为85.8%）。退出原因是个人原因以及不符合卵泡穿刺的标准。各组的退出情况相对平衡。）
低风险（结果（AMH）是使用经过验证的ELISA方法测量的。使用安慰剂表明结果评估者可能被盲法处理了。）
低风险（论文报告了所有预先指定的结果（AMH、血糖控制、炎症标志物）。AMH的结果在表3和表4中清晰地呈现。）

通过RoB 2.0工具对研究质量进行评估：
RoB 2.0，偏倚风险2.0工具；R表示随机化；OL表示开放标签；DB表示双盲；PC表示安慰剂对照；PCOS表示多囊卵巢综合症；DOR表示卵巢储备减少。
AMH表示抗穆勒氏管激素；25(OH)D表示25-羟基维生素D；BMI表示身体质量指数；LH表示黄体生成素；FSH表示促卵泡生成素；AFC表示窦状卵泡计数；DHEA表示脱氢表雄酮；ITT表示意向治疗；PBO表示安慰剂；CV表示变异系数；IU表示国际单位；NR表示未报告。

3.4 元分析结果
总体而言，这项元分析包含了来自11项随机对照试验（RCTs）的13个比较，涉及540名接受维生素D补充剂的女性和452名接受安慰剂或无其他干预的女性的数据。使用随机效应模型合并的结果显示，总体而言，维生素D补充剂并没有显著影响女性的AMH血清水平（SMD：-0.20，95% CI：-0.48至0.08，p = 0.16；图2A），尽管存在显著的异质性（Cochrane Q检验的p值<0.001，I2 = 77%）。通过逐一排除一个数据集进行敏感性分析，结果仍然一致（SMD：-0.14至-0.27，p值均>0.05）。

图2：元分析的森林图，评估维生素D补充剂对育龄女性AMH血清水平的影响；(A) 总体元分析；(B) 根据研究设计的亚组分析；(C) 根据PCOS诊断的亚组分析。
此外，进一步的亚组分析表明研究设计对维生素D补充剂对AMH水平的影响有显著交互作用（亚组差异的p值=0.02；图2B）。维生素D补充剂在双盲试验中并未显著影响AMH水平（20-22, 27, 30），但在开放标签试验中则与AMH水平降低相关（23-26, 28, 29）。进一步的亚组分析显示，在患有PCOS的女性中维生素D补充剂后AMH水平有下降的趋势，但在没有PCOS的女性中则没有（SMD：-0.39 vs. 0.06，亚组差异的p值=0.07；图2C）。结果似乎不受女性平均年龄（亚组差异的p值=0.70；图3A）或基线维生素D水平（25(OH)D所示的p值=0.69；图3B）的显著影响。有趣的是，维生素D补充剂显著降低了基线AMH水平> 6 ng/mL的女性的AMH水平，但在基线AMH ≤ 6 ng/mL的女性中则没有（SMD：-0.55 vs. 0.11，亚组差异的p值=0.003；图4A）。进一步的亚组分析表明，结果不受维生素D每日剂量（亚组差异的p值=0.74；图4B）、治疗持续时间（亚组差异的p值=0.76；图5A）或测量AMH血清的方法（亚组差异的p值=0.87；图5B）的显著影响。

图3：评估维生素D补充剂对育龄女性AMH血清水平影响的亚组分析的森林图；(A) 根据女性平均年龄的亚组分析；(B) 根据基线平均AMH水平的亚组分析。

图4：评估维生素D补充剂对育龄女性AMH血清水平影响的亚组分析的森林图；(A) 根据基线平均AMH水平的亚组分析；(B) 根据维生素D平均每日剂量的亚组分析。

图5：评估维生素D补充剂对育龄女性AMH血清水平影响的亚组分析的森林图；(A) 根据治疗持续时间的亚组分析；(B) 根据测量AMH血清的方法的亚组分析。

3.5 发表偏倚
评估维生素D补充剂对AMH影响的元分析的漏斗图显示在图6中。视觉检查表明大致对称，表明存在显著发表偏倚或小样本效应的可能性较低。Egger回归测试未检测到统计学上的显著不对称性（p = 0.54）。然而，鉴于纳入的研究数量有限，这些发现应谨慎解读。

图6：评估维生素D补充剂对育龄女性AMH血清水平影响的元分析的发表偏倚的漏斗图。

3.6 证据确定性
根据GRADE评估表3，维生素D补充剂对AMH影响的证据确定性被评为中等。尽管所有纳入的研究都是RCTs，并且没有一项试验被评估为高偏倚风险，但由于显著的异质性（I2 = 77%）和跨研究的效应方向不一致，证据被降级。间接性和不精确性并未被视为严重问题。总体而言，维生素D补充剂不太可能显著影响育龄女性的AMH水平。

表3：结果
参与者人数（研究数量）| 研究设计 | 偏倚风险 | 不一致性 | 间接性 | 不精确性 | 其他考虑 | 相对效应：SMD（95% CI） | 证据确定性（GRADE） | 评论 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 维生素D补充剂对AMH的影响 | 99 | 2（11项RCTs，13个数据集） | RCTs | 不严重——五项研究为双盲安慰剂对照，六项为开放标签。没有一项研究被评估为高偏倚风险。 | 效应方向在研究中不一致；异质性高（I2 = 77%），但在亚组分析中未完全解决。 | 不严重——干预措施、人群和结果与审查问题直接相关。 | 合并CI不宽；总样本量接近1,000，提供了足够的信息量。 | -0.20 (-0.48至0.08) | ???? | 中等 |

维生素D补充剂不太可能显著影响AMH。

研究结果和证据确定性的总结（GRADE）：
GRADE，建议评估、开发和评估；RCTs，随机对照试验；AMH，抗穆勒氏管激素；SMD，标准化平均差异；CI，置信区间；
每个GRADE领域的具体原因，包括：
偏倚风险：如果大量研究在关键领域存在不清楚或高偏倚风险（例如，随机序列生成、分配匿名或选择性报告），则降级。
不一致性：如果观察到显著异质性（I2 > 50%）且无法通过亚组分析或元回归解释，则降级。
间接性：虽然进行了评估但未降级，因为所有纳入的研究都直接评估了感兴趣的人群和结果。
不精确性：如果置信区间较宽，或总体样本量较小，则降级。
发表偏倚：使用漏斗图和Egger测试进行评估；如果存在显著不对称性则降级。

4 讨论
这项综合RCT证据的元分析表明，维生素D补充剂并未显著改善具有DOR相关生殖状况的女性的AMH血清水平。尽管先前的研究表明维生素D3补充剂一致地增加了循环中的25-羟基维生素D浓度，但这种生化矫正并未转化为AMH所反映的卵巢储备的可测量增强。效果的总体方向和幅度在敏感性分析中保持稳定，表明零结果不太可能由单一有影响力的研究或方法学弱点驱动。总体而言，现有的随机化证据不支持维生素D补充剂在恢复AMH所评估的卵巢储备方面的临床相关作用。
几个生物学因素可能解释了维生素D补充剂未能显著提高AMH水平的原因。维生素D受体在卵巢颗粒细胞中表达，实验数据表明维生素D可能通过AMH启动子区域中的维生素D响应元件调节AMH基因的转录（36）。此外，维生素D参与卵泡发生和类固醇生成的调节，并可能影响颗粒细胞的功能和对抗卵泡生成素的敏感性。然而，AMH主要反映的是小窦状卵泡和前窦状卵泡的数量，代表了正在生长的卵泡群体（功能性卵巢储备），并不直接量化原始卵泡池（37, 38）。在DOR女性中，卵泡耗竭通常是由与年龄相关的凋亡、遗传易感性、自身免疫机制或先前的卵巢损伤引起的（39）。这种结构性的卵泡储备损失不太可能通过短期激素或微量营养素干预逆转（40）。维生素D可能影响卵泡功能、类固醇生成或卵巢内的信号传导，但这些效应可能不足以增加卵泡数量或显著改变AMH的产生（41）。此外，维生素D缺乏可能更像是一个相关性生物标志物，而不是卵巢储备减少的因果决定因素（42）。观察性研究表明，维生素D水平较低与抗苗勒管激素（AMH）水平降低之间存在关联，但这并不能证明纠正维生素D缺乏就能恢复卵巢储备（41）。最近一项针对多囊卵巢综合征（PCOS）患者进行体外受精（IVF）的大规模、高统计力研究发现进一步支持了这一观点（43）：该研究显示，维生素D补充（每日4000国际单位，持续最多90天）虽显著提高了血清25-羟基维生素D水平，但并未提升活产率。如果在大规模、多中心试验中，维生素D补充未能改善活产等关键生殖结局，那么在卵巢储备受损的女性中，它也不太可能显著改变AMH等中间生物标志物。因此，AMH的变化可能反映了卵泡动态的变化，而非卵巢储备的真正恢复。

亚组分析提供了更多见解：首先，按研究设计（平行组与其他随机分组）分层后的结果总体一致，表明试验间的方法学差异不太可能是导致无明显效果的原因；这增加了我们对于这种无效结果的信心，即其并非试验设计的偶然结果。其次，针对PCOS与非PCOS人群的比较分析尤为有意义：在PCOS患者中，由于卵泡数量增多和卵泡生成机制改变，AMH水平通常会升高（44）。理论上，维生素D可能通过影响颗粒细胞功能或胰岛素抵抗来调节AMH（45），但即使在PCOS亚组中，补充维生素D也未导致AMH水平的持续或具有临床意义的升高。而在非PCOS女性中，尤其是卵巢储备严重受损的人群中，AMH水平的降低实际上反映了卵泡数量的减少，且对维生素D无反应在生物学上是合理的（46）。此外，按基线AMH水平分层并未发现任何具有明显益处的亚组——基线AMH水平较低的女性在补充维生素D后并未表现出更大的反应，这进一步削弱了维生素D能恢复卵巢储备的观点。

这项荟萃分析有几个优点值得强调：文献检索全面且及时，仅纳入了随机对照试验（RCT），从而减少了观察性研究中的混淆和选择偏倚；不同敏感性分析和亚组分析结果的一致性增强了结论的可靠性；根据临床相关特征进行的预定义亚组分析使解读更加细致，降低了事后错误推断的风险。然而，仍存在一些局限性：各试验在参与者特征（如年龄分布、不孕原因和卵巢储备受损程度）上存在异质性；干预措施的剂量、持续时间和基线维生素D水平也各不相同，这些都可能影响反应性；不同研究采用的AMH测量方法（包括多种免疫测定平台）可能导致结果差异。尽管亚组和敏感性分析识别出了一些潜在的影响因素（如研究设计和基线AMH水平），但仍存在显著异质性，这可能与临床人群、干预方案及测量方法的差异有关。此外，由于缺乏个体参与者数据，我们无法同时调整年龄、基线维生素D浓度、AMH测定方法等混杂因素进行更精细的分析；同时，AMH作为卵巢储备的替代标志物也存在局限性：虽然应用广泛，但它反映的是卵泡数量而非卵子质量，也无法直接预测活产率；AMH的波动不一定转化为具有临床意义的生殖改善。另一个重要因素是随访时间：多数研究中的补充期较短，干预后的随访时间有限，长期纠正维生素D缺乏可能在 reproductive 生命周期早期产生不同效果；基线维生素D水平也可能影响反应性，严重缺乏维生素D的女性可能获益更大。然而，由于缺乏个体数据，这些假设仍然是推测性的。

从临床角度来看，这些结果表明，不应仅为了提高AMH水平或恢复卵巢储备而常规补充维生素D。尽管AMH被广泛用于反映卵巢响应性，但它仍只是一个替代标志物，无法直接预测活产率或累积妊娠率等生育结局。因此，维生素D补充对AMH无显著影响并不意味着生殖成功率会有明显提升。纠正维生素D缺乏对整体健康有益，可能改善代谢或内分泌功能，但对其改善卵巢储备或生育潜力的期望应保持谨慎。临床医生应告知患者，虽然维生素D补充通常是安全且适当的（在缺乏时），但在卵巢储备已受损的女性中，它不太可能恢复卵泡数量或显著改善生殖预后。实际诊疗中应继续依靠基于证据的生殖干预措施，而非依赖微量营养素补充来提升卵巢储备。未来研究应设计良好的、统计力充足的随机试验，使用标准化的AMH测定方法，明确界定卵巢储备受损标准，并延长随访时间。结合个体参与者数据的荟萃分析将有助于更准确地了解年龄、基线AMH水平和维生素D缺乏程度对效果的影响。未来研究应优先关注活产等具有临床意义的结局，而不仅仅是中间生物标志物。

综上所述，现有随机对照证据表明，维生素D补充并未显著提高育龄女性的AMH水平。尽管存在生物学上的合理机制，但这些机制似乎不足以克服卵巢储备的实质性下降。鉴于研究间的异质性和方法学局限性，这些发现应谨慎解读；因此，维生素D补充不能被视为通过提高AMH来改善卵巢储备的有效策略。