《Frontiers in Immunology》：Inborn errors of immunity: a structured model for paediatric-to-adult transition of care
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从儿科医疗服务向成人医疗服务过渡，对于先天性免疫缺陷(IEI)患者（一组以慢性免疫功能障碍和高发病率为特征的异质性原发性免疫缺陷病）而言，是一个脆弱时期。随着诊断和治疗的进步，越来越多的IEI患者现已步入成年，这使得管理这一过渡期日益成为临床优先事项。过渡不充
从儿科医疗服务向成人医疗服务过渡，对于先天性免疫缺陷(IEI)患者（一组以慢性免疫功能障碍和高发病率为特征的异质性原发性免疫缺陷病）而言，是一个脆弱时期。随着诊断和治疗的进步，越来越多的IEI患者现已步入成年，这使得管理这一过渡期日益成为临床优先事项。过渡不充分与医疗并发症、治疗不依从、护理中断、医疗资源使用增加以及长期预后较差相关。尽管认识不断提高，但针对IEI的特定疾病标准化过渡指南在很大程度上仍然缺乏，使得临床医生缺乏明确的框架来指导这一关键阶段。在此背景下，本综述提出一个专门为IEI儿科患者设计的、结构化的、多学科过渡方案，旨在支持治疗依从性、护理连续性及患者健康。这篇基于实践叙述的综述，整合了对现有文献的非系统性评估、专家临床共识以及一个意大利专科中心的实践经验。该模型的核心在于及早识别适合过渡的患者（大约在14岁左右开始），以及在至少三年的重叠期内，儿科和成人专科医生共同负责，逐步引入多学科团队的参与。清晰的文档（包括标准化的临床档案和最终的过渡报告），以及可衡量的过程和结果指标（如感染率、随访依从性和患者报告的生活质量），确保了护理的连续性和持续的支持。该框架还讨论了免疫球蛋白替代治疗方案，包括静脉注射、皮下注射和便利性皮下注射免疫球蛋白，每种方案根据患者需求和生命阶段各有优势。患者及照护者赋权、合并症的及时管理以及个体需求的定期重新评估是核心组成部分。尽管该方案需要较多资源，但设计上可适应不同的医疗环境。我们承认其局限性，包括对多学科资源的依赖以及缺乏前瞻性验证，并需要未来的研究来评估其对临床结局的影响。通过协调的、标准化的策略，本研究旨在弥合儿科与成人医疗之间的差距，减少护理中断，并支持成年后成功的长期疾病管理。
论文主体部分内容总结
引言
先天性免疫缺陷(IEI)包含一系列广泛且异质的罕见遗传病，以免疫系统慢性功能障碍为特征。IEI由影响先天性和适应性免疫、非造血细胞介导的免疫或免疫调节的基因缺陷引起。IEI患者易发生反复感染、免疫失调、过敏、肉芽肿病、骨髓衰竭和恶性肿瘤。自1970年以来，由世界卫生组织（现为国际免疫学学会联盟， IUIS）组织的国际专家委员会不断更新IEI分类。诊断工具（特别是下一代测序）的进步，已导致过去二十年中确诊病例数量和基因缺陷的显著增加。截至2024年，IUIS专家委员会报告了63种新的IEI，总数达到555种。IUIS分类将IEI分为10个主要组别。研究表明，美国IEI的患病率约为每10万人中有6例。在意大利，原发性免疫缺陷的最低患病率为每10万人5.1例。许多IEI患者在获得准确诊断前经历了漫长的诊疗过程，导致痛苦、延误治疗和生活质量下降。随着诊断和治疗进展，越来越多的IEI患者活到成年，使得对这群慢性病年轻患者的管理成为新兴挑战。然而，针对护理过渡的具体指南仍然有限。研究还强调了心理社会挑战。过渡规划是复杂的，需要患者、家庭和多位专家的协作。建立一个连接儿科和成人服务的专门多学科团队，对于确保护理连续性、有效沟通和支持性的过渡体验至关重要。鉴于达到成年期的IEI患者数量不断增加，以及确保护理连续性和长期随访质量的需求，本综述旨在为这些患者定义一个标准化的护理过渡模型。
方法
本文是一篇基于作者临床经验的叙述性综述，作者是儿科和成人临床免疫学领域的执业专家。综述未遵循系统性或预先注册的文献检索方案，而是基于对相关英文出版物的非系统性、选择性评估，未应用正式的筛选或符合PRISMA标准的选择流程。通过PubMed和Google Scholar使用特定关键词并结合专家知识确定了关键参考文献。文献的选择基于临床相关性和专家判断。作者通过专家讨论和批判性评估综合现有证据，旨在确定IEI患者从儿科向成人护理过渡过程中的关键挑战、现有空白和当前最佳实践。文中介绍了意大利莱切Vito Fazzi医院为患有先天性免疫疾病的儿科和成人患者开发的诊断、治疗和护理路径，作为管理过渡期护理的实践性单中心模型的例证。
结果
1. 过渡模型的实施与效果
护理过渡被定义为将有慢性病的青少年和年轻人，从以儿童和家庭为中心的医疗系统，有目的、有计划地转移到以成人为导向的医疗系统。对于有特殊医疗需求的青少年（如IEI患者），由于涉及多位专家和终身疾病管理，这条路径尤为复杂。过渡期还因并发的发展、社会和心理变化而变得复杂，这可能导致依从性差、失访、发病率和死亡率增加的风险升高。尽管人们对慢性病的医疗过渡日益关注，但专门针对IEI的研究仍然有限。最近的一项欧洲调查显示，许多国家为患有IEI的儿童提供过渡服务，但仍缺乏支持最佳实践的标准化指南。意大利原发性免疫缺陷网络最近发布了针对IEI患者护理过渡的疾病特异性指南，强调结构化的护理过渡流程对于确保护理的长期随访和优化管理至关重要。过渡过程应基于协调的多学科团队内部，以患者和家庭为中心的共享决策。心理支持被认为是帮助患者应对慢性病（特别是过渡期）情感和心理社会挑战的基础。过渡过程理想情况下应从14岁左右开始，到25岁左右结束，包括至少三年的重叠期，期间儿科和成人专家共同随访患者以确保护理连续性。为此，本综述提出了一项过渡方案，旨在建立一个多学科模型来管理患者从儿童期到成年期的过渡。
2. 儿科与成人专家之间的护理过渡
在儿科免疫学家和成人专家建立联系后，建议采取以下步骤：通过专门的日程安排过渡访视；安排与成人专家的首次联合访视，或在必要时通过交换文档或面对面会议来定义过渡护理计划。如果由于紧急情况或后勤限制无法进行联合访视，则通过交换临床文档进行过渡。在首次联合会议上，建议：向患者和照护者介绍双方专家；分享所有相关临床信息；评估心理社会需求和护理要求。首次会议后，过渡应在儿科和成人专家的共同责任下继续进行。应根据共同制定的护理计划进行定期复查以及任何必要的诊断或仪器评估。在整个过程中，应及时识别随访中出现的问题，并进行协作性重新评估，并在管理合并症时根据需要引入其他专家。脆弱和复杂病例在过渡期间需要特别关注。应根据患者的具体需求，通过慢性病管理计划整合当地医疗服务，并在适当时引入社会服务。
3. 过渡报告与标准化临床文档
建议在过渡期结束时，准备一份全面的报告并在相关专家之间共享，并向年轻患者发放满意度调查问卷。为确保过渡期间和之后对患者状况的最佳管理，建议在所有相关专家之间建立共同语言。为此，应准备并维护一份包含核心最小信息集（临床、护理、社会和心理）的标准化文件。鉴于需要传递信息的复杂性和异质性，建议过渡文档应完整、一致和统一。儿科和成人专家之间的信息共享应以临床档案（最终过渡报告）的形式进行。该报告应总结所遵循的临床路径，并提供临床档案内容的书面记录。在儿科阶段，报告应包括：个人和家族病史；疾病的发作和病程，以及诊断和治疗里程碑；父母的作用以及患者自主性和对病情认识的逐步发展；对患者独立或在照护者支持下管理慢性病的意愿评估。在向成年期过渡期间，报告应包括：基于患者病史和当前状况的临床评估；以及未来随访计划和相关治疗建议。
4. 用于监测过渡过程的路径指标
建议系统地采用特定的路径指标来评估过渡过程的临床有效性和整体质量。临床有效性应通过追踪年度严重感染数量和住院率来评估。随访依从性应通过测量儿科、过渡和成人阶段按计划就诊的患者比例来监测。患者报告的结果，如生活质量，应使用经过验证的工具（如PedsQL或CVID_QoL问卷）进行评估。这些指标共同创建了一个全面的框架，不仅有助于监测临床结果，还确保护理的连续性并支持患者在过渡路径中的整体健康。
5. 先天性免疫缺陷的免疫球蛋白替代治疗与护理过渡
IEI的既定疗法长期以来依赖于免疫球蛋白替代、抗菌预防和造血干细胞移植(HSCT)。然而，分子遗传学和免疫病理学的进步推动了靶向和治愈性方法的发展。抗体缺陷是IEI中最常诊断的形式。抗体缺陷疾病的主要治疗目标是预防或减少感染发作并管理自身免疫并发症。免疫球蛋白替代治疗仍然是治疗的基石。免疫球蛋白可通过静脉(IVIg)或皮下途径(SCIg)给药。虽然IVIg和SCIg被认为疗效相当，但SCIg与较少的全身性不良事件、改善的生活质量和更大的患者自主性相关。SCIg不需要静脉通路，可能耗时更少，并且可以在家或在医疗机构中自行给药。与IVIg相比，系统性输注相关反应的发生率较低，这主要归因于将每月总剂量分成更频繁的较小剂量给药。尽管SCIg的单位采购成本高于IVIg，但从长远来看，SCIg被证明更具成本效益，主要是由于避免了定期的医院日间护理就诊、输液设施和护士监督，从而降低了间接医疗成本。便利性SCIg(fSCIg)利用重组人透明质酸酶增强皮下组织通透性，能够输注更大体积并延长给药间隔，使其特性与IVIg相当。这些特点使得便利性免疫球蛋白治疗特别适合处于过渡期的年轻人，因为它结合了皮下给药的灵活性和独立性与每月静脉治疗的给药便利性。SCIg在过渡期通常耐受性良好，大多数从IVIg转为SCIg的患者选择将SCIg作为长期治疗方案。对于转换到新的免疫球蛋白替代治疗方案的患者，治疗应个体化，允许在输注参数上具有灵活性以适应患者需求。从IVIg过渡到SCIg，或在未治疗患者中开始SCIg，应首先在有经验的家庭输液护士或专业机构的监督下进行。在家自行给药前，患者必须在医疗监督下证明能正确操作并耐受SCIg或fSCIg治疗。
6. 监测工具
为解决过渡过程中护理碎片化的风险，我们提出了一个结构化的监测工具，总结了不同过渡阶段的关键临床、实验室和心理社会参数。这个流程表旨在支持护理连续性、改善依从性并促进儿科和成人医疗服务提供者之间的沟通。
讨论
现有证据表明，不充分的护理过渡干预与较高的医疗并发症发生率、健康和福祉下降、治疗不依从、护理中断、患者不满、急诊和住院使用增加以及更高的医疗成本相关。尽管许多国家为患有IEI的儿童提供过渡服务，但明确、标准化的疾病特异性指南在很大程度上仍然缺乏。治疗依从性是IEI个体过渡阶段的一个核心挑战。最近一项研究显示，高达45%的病例报告存在医疗不依从，这显著导致了不良结局。过渡也是一个治疗模式可能发生变化的时期。儿科患者通常从IVIg开始治疗，特别是当父母不习惯频繁的皮下注射时。随着患者成熟，转向家庭为基础的SCIg通常更符合其生活方式，提供更大的灵活性、自主性，并兼容学术或工作日程。因此，定期重新评估给药途径和护理环境对于支持长期依从性至关重要。IEI的异质性和相关合并症使过渡进一步复杂化。许多成人亚专科医生可能不熟悉IEI或其器官特异性并发症，这凸显了共识性护理过渡指南的重要性。涉及相关专科的多学科访视对于协调和综合护理至关重要。基于临床经验，及早识别适合过渡的患者，结合过渡团队的逐步支持，可能有助于确保护理连续性和及时干预。该过程在共同责任下维持，包括定期检查、必要的评估以及问题的协作管理。过渡期支持不足可能导致紧急护理和急诊科使用增加、护理碎片化、成本升高以及结局更差，特别是当新医生不熟悉患者复杂的IEI病史时。整合标准化过渡文件，包括临床档案和最终过渡报告，可确保患者医疗、心理社会和治疗史的准确沟通。这种方法支持最佳的长期管理，使患者和照护者能够被赋能，并允许及早发现和管理脆弱性或其他复杂的临床和社会需求。本研究建议使用特定的路径指标来评估过渡过程，包括临床有效性、随访依从性和患者报告的生活质量。这些指标共同提供了一个全面的框架，用于监测结局、确保护理连续性并支持患者在过渡过程中的健康。
必须承认本工作的几个局限性。首先是文献综述的性质：本文是基于对文献的非系统性、选择性评估的叙述性综述，由专家判断而非预设资格标准指导。未应用系统检索策略、正式筛选过程或符合PRISMA标准的方法论。因此，综述可能存在选择偏倚，可能倾向于支持所提出模型的出版物。其次，关于过渡模型本身：所描述的方案源自一个意大利三级中心的临床经验。其设计是机构特定和资源密集型的，依赖于专门的多学科团队、结构化的时间安排和持续的随访能力。这些特点可能限制其在不同医疗环境中的直接适用性。第三，所提出的模型尚未经过前瞻性的外部验证。虽然推荐了过程和结果指标，但它们对长期临床结果、患者满意度、治疗依从性和护理连续性的实际影响尚未在独立队列中进行正式评估。
结论
此处介绍的模型强调了对IEI儿科患者护理过渡的结构化方法，应对了常与医疗并发症、依从性差、护理碎片化和医疗资源使用增加相关的关键时期。针对IEI的疾病特异性指南仍然有限，突显了定制策略的必要性。鉴于IEI及其相关合并症的复杂性，该模型强调多学科协调、早期患者识别、儿科和成人专家的共同责任以及结构化文档，以确保护理连续性和及时干预。通过临床有效性、依从性和生活质量指标监测结局，提供了一个评估成功并支持患者长期健康的框架。
