综述：难治性癫痫性脑病中的芬氟拉明：多机制机制研究与未来发展方向——综述

《The Egyptian Journal of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery》：Fenfluramine in refractory epileptic encephalopathies: multi-mechanistic insights and future directions—a comprehensive review

　　摘要
难治性癫痫性脑病被定义为一种严重的儿童期发病的癫痫，其特征是对药物具有抗性的周期性发作、神经发育障碍、行为问题，并增加了癫痫猝死（SUDEP）的风险，尤其是在Lennox-Gastaut综合征和Dravet综合征中。尽管有多种抗癫痫药物可供选择，但约20-30%的患者对治疗反应不佳，这表明需要新的治疗方法。本文深入分析了fenfluramine在难治性发育性和癫痫性脑病中的药理学、药代动力学、药效学、临床疗效、安全性和药代动力学特性。Fenfluramine的作用机制主要与增强血清素能神经传递、调节sigma-1受体以及恢复神经网络中的兴奋-抑制平衡有关。此外，还讨论了其调节GABA能作用、谷氨酸信号传导、Nrf2通路、活性氧（ROS）以及可能的神经内分泌效应的作用。多项临床试验表明，Fenfluramine可显著减少Dravet综合征患者的惊厥发作和Lennox-Gastaut综合征患者的跌倒发作，并改善认知和行为状况，从而提高生活质量。尽管由于过去的安全性问题，超声心动图监测仍然是必需的，但现代低剂量方案显示出良好的耐受性。Fenfluramine是一种具有多机制作用的新抗癫痫药物，具有疾病修饰作用。本综述的目的是强调需要进行额外的长期安全性评估和更大规模的临床试验，以确立其在难治性癫痫管理中的地位，并治疗各种类型的癫痫发作。

引言
癫痫是一种慢性神经系统疾病，由大脑中的不受控制的放电活动引起，导致自发性和行为相关的问题[1, 2]。难治性癫痫是指癫痫对药物治疗的抵抗性，包括使用的药物种类、剂量和治疗时间长度[3, 4]。大约20-30%的患者对所有药物措施均无反应[5, 6]。使用多种抗癫痫药物（AEDs）治疗的患者可能会出现镇静和行为毒性[7]。此外，难治性癫痫与较高的死亡率相关，主要是由于意外死亡[8]。研究表明，发展中国家超过80%的癫痫患者未得到治疗，这主要是由于医疗资源不足、缺乏受过培训的医务人员以及基本药物的可获得性差，同时文化观念和习俗往往不认为癫痫是可以治疗的疾病。这种治疗不足大大增加了癫痫相关的发病率和残疾。尽管开发了新的抗癫痫药物，但患者的社会适应仍然有限。在传统的健康评估中，死亡率一直是疾病结局的主要指标。然而，全球疾病负担研究引入了基于人口统计指标和流行病学数据（如发病率和患病率、预期寿命、早死年数以及残疾年数）的负担特定指标——残疾调整生命年（DALY）。因此，DALY同时考虑了死亡和残疾对疾病负担的影响[9]。根据国际抗癫痫联盟（ILAE）的分类，癫痫分为四种主要类型：全面性癫痫、局灶性癫痫、复杂全面性癫痫和病因不明的癫痫。

Fenfluramine最初于1973年获得FDA批准作为减肥药，但由于其主要副作用（如肺动脉高压和心脏瓣膜疾病）于1997年被撤市。后来的研究发现，Fenfluramine在低剂量下具有抗癫痫作用。2020年6月，FDA批准其用于2岁及以上患者的Dravet综合征相关发作。Dravet综合征是一种儿童期发病的癫痫，对AEDs具有高度抗性。2022年3月，有证据表明Lennox-Gastaut综合征（LGS）也是一种严重的儿童期发育性癫痫[10]。Fenfluramine是一种从安非他明衍生的化合物，以消旋混合物的形式存在，含有等量的右旋和左旋异构体[11, 12]。它是一种抗癫痫药物（ASM），具有多种靶点作用机制。它通过细胞内途径调节血清素和Sigma-1受体来影响神经元的兴奋性，并增加细胞外血清素水平，控制神经元的信号传递[13]。5-羟色胺（5-HT）在中枢神经系统中起重要作用，因为它调控食欲、睡眠、记忆和情绪。Fenfluramine的半衰期为20小时[14,15,16,17]。根据FDA的要求，接受Fenfluramine治疗的Dravet综合征患者必须进行超声心动图监测，包括开始用药前、治疗期间以及治疗结束后3-6个月的随访，以检测可能的药物相关性心脏瓣膜病变。尽管Fenfluramine具有临床应用价值，但它也有一些副作用，如体重下降、食欲抑制、疲劳、嗜睡、共济失调、QT间期延长、腹泻、血压波动、情绪异常以及儿科患者的呕吐[10]。

癫痫猝死（SUDEP）是指癫痫患者发生的非溺水、非创伤性的意外死亡，尸检结果显示没有解剖学或毒理学上的死亡原因。在一项对中国1562名癫痫患者（n = 15）进行的5年随访研究中，癫痫SUDEP的发生率为每1000人年2.34例。据认为，癫痫猝死可能与呼吸抑制、心脏功能障碍和发作期间自主神经系统功能障碍有关，但其病理生理机制尚不清楚[18]。Fenfluramine可能降低癫痫猝死的风险。虽然更好的癫痫控制也有助于降低SUDEP的风险，但关于Fenfluramine对SUDEP发病率直接影响的直接证据很少。已知血清素能通路参与呼吸和自主神经系统的调控，而SUDEP的病理生理机制可能与血清素能通路的功能障碍有关。因此，有人推测Fenflamine可能通过调节癫痫发作期间的心肺稳定性来发挥这种作用，但这一假说尚未通过具体对照临床试验得到证实[19]。需要注意的是，关于Fenfluramine具有疾病修饰/神经保护作用的说法应谨慎对待。尽管长期扩展研究显示其可以持续控制发作并改善临床状况，但这些结果并不一定支持疾病修饰的作用。需要进一步的证据来证明癫痫发生过程发生了变化或疾病进展长期得到改善[20, 21]。

因此，尽管包括血清素能调节、Sigma-1受体激活和潜在的自主神经系统调节作用在内的机制假设在生物学上是合理的，现有数据表明其作用主要是有效的抗癫痫治疗，而不是明确的疾病修饰作用。这些潜在效应需要通过进一步的机制研究和长期临床研究来验证。本综述旨在评估Fenfluramine在难治性癫痫性脑病（如Dravet综合征和Lennox-Gastaut综合征）治疗中的治疗效果。本文涵盖了Fenfluramine的作用机制、疗效、安全性及临床结果，同时也回顾了该药物的过去、现在和未来前景。Fenfluramine是一种新型抗癫痫药物，可在低剂量下用于儿童难治性癫痫患者，并有望在未来用于成人癫痫的治疗。

**Fenfluramine的药理学**
Fenfluramine通过作用于血清素（5-羟色氨酸，5-HT）受体来增强GABA能神经传递，同时通过调节Sigma-1受体介导的机制抑制兴奋性信号，从而维持兴奋与抑制之间的平衡。最新研究表明，Fenfluramine可改善日常功能（如行为、情绪和认知表现），并降低癫痫猝死（SUDEP）的风险[15,16,17]。

**Fenfluramine的药代动力学**
Fenfluramine的药代动力学特性可预测且临床上可管理，支持其在癫痫慢性治疗中的使用，尽管在某些患者群体中可能需要调整剂量。口服给药（0.7 mg/kg）后，Fenfluramine在约3小时内达到血浆浓度峰值，其活性代谢物norfenfluramine则在约12小时后达到峰值，反映了代谢转化[22]。Fenfluramine的全身暴露量与剂量成正比增加，而norfenfluramine的增加则不成比例，这表明在高剂量下可能存在代谢饱和现象。稳态浓度在4-5天内达到，尤其是norfenflamine，其半衰期较长（约30小时），而Fenfluramine为约20小时。该药物具有良好的口服生物利用度（75-83%），不受食物摄入的影响，因此给药方式灵活。Fenfluramin的分布广泛，与血浆蛋白的结合率为中等（约50%），分布容积大，表明其能显著渗透组织。Fenfluramine主要通过CYP1A2、CYP2B6和CYP2D6等酶在肝脏中进行代谢[22,23,24]。主要通过肾脏排泄（>90%），以代谢物形式排出体外。值得注意的是，药代动力学不受年龄、性别或遗传多态性等因素的影响。然而，在严重肾功能或肝功能受损的患者中，药物暴露量显著增加，因此需要调整剂量并密切监测以避免药物积聚和毒性[表1]。

**Fenfluramine的的药物相互作用**
Fenfluramine及其活性代谢物norfenflamine是对CYP2D6的弱抑制剂，同时对CYP3A4和CYP2B6具有诱导作用。但在用于癫痫治疗的剂量下，Fenfluramine和norfenflamine均不会显著诱导或抑制大多数其他细胞色素P450酶（包括CYP2C9、CYP2C19、CYP1A2和CYP3A5）。此外，转运蛋白MATE1和OCT2也不受FFA或nor-FFA的影响[11, 25,26,27]（图1和表2）。

**Fenfluramine的 pharmacodynamics**
Fenflamine的抗癫痫作用主要通过改变中枢神经系统中的血清素能通路来实现。该药物通过刺激血清素的释放并防止其再吸收来提高细胞外的血清素水平，从而激活某些类型的血清素受体，特别是5-HT1D和5-HT2C受体。据认为，这些受体的刺激可以降低神经元的过度兴奋性，并抑制皮层和皮层下回路中的癫痫发作扩散[28, 29]。除了具有血清素能作用外，越来越多的药理学证据表明芬氟拉明还可以与σ-1受体结合，这种蛋白质属于伴侣蛋白家族，参与细胞内钙信号传导和神经网络稳定性的调节。这种受体的刺激有助于减少皮层的过度兴奋性并增强突触的调节[30]。

**主要机制**

**血清素能神经传递**
芬氟拉明（FFA，3-三氟甲基-N-乙基安非他明）是一种从安非他明衍生的化合物，以外消旋混合物的形式存在；它包含等量的右旋和左旋异构体[31]。这两种异构体都会迅速代谢为去芬氟拉明。右旋芬氟拉明通过抑制血清素（5-羟色胺，5-HT）的再摄取并促进其释放来增强血清素能神经传递[32]（图2）。

**血清素受体**
在已鉴定的十四种血清素（5-HT）受体亚型中，有六种被证实对芬氟拉明具有药理活性[33]。这些包括对5-HT2A、5-HT2B、5-HT1D、5-HT2C和5-HT4受体的激动作用，以及对5-HT1A受体的拮抗作用[34]。最近还描述了5-HT7受体的活性[35]。最新的临床前研究表明，FFA可以通过部分刺激5-HT4受体来减少SUDEP（难治性癫痫性脑病）的发作。然而，由于其激活5-HT2B受体，芬氟拉明与心脏瓣膜疾病和肺动脉高压有关，这些效应主要在高剂量（高达160毫克/天）时观察到。

**GABA神经传递**
受损的GABA能神经传递在各种癫痫模型中对癫痫的发生起着关键作用[37]。芬氟拉明通过增加GABA能突触中的血清素（5-HT）释放并激活5-HT2A和5-HT2C受体来增强抑制性GABA能信号传导[38]。在Dravet综合征中，芬氟拉明已被证明可以恢复GABA能神经元的树突分支。总的来说，这些发现表明，芬氟拉明可能通过保护GABA能树突结构和增强GABA能神经传递来帮助重新建立抑制性突触活性。

**芬氟拉明的其他机制**
**多巴胺能神经传递**
芬氟拉明的抗癫痫作用得到了大量实验和临床数据的支持，这些数据涉及血清素能和σ-1受体，但在特定癫痫条件下对多巴胺能系统和去甲肾上腺素能系统的影响主要是间接的，尚未得到充分证实。初步的临床前研究表明，FFA通过增加细胞外血清素水平并饱和几种血清素受体亚型（尤其是5-HT1D和5-HT2C）来减少癫痫发作频率、严重程度和导致的呼吸暂停[39]。进一步的机制研究表明，芬氟拉明及其活性代谢物（去芬氟拉明）作用于σ-1受体，并调节NMDA受体，恢复兴奋性谷氨酸能/抑制性信号传递的平衡——这一效应在实验性癫痫发作模型中经常观察到[40]。
与右旋FFA不同，非血清素的左旋FFA可能调节多巴胺能传递[41,42,43]。一些研究表明，FFA对细胞外多巴胺的增加作用主要通过其对5-HT的作用实现[44, 45]。然而，其对多巴胺能传递的影响相对于其对5-HT的调节作用来说较为微弱，并且似乎与高剂量有关[46, 47]。此外，FFA似乎并不直接结合到多巴胺能受体上[30]。相反，有些报道指出FFA可能会减少多巴胺或多巴胺能神经传递。考虑到FFA常见的副作用是食欲减退，它在调节多巴胺能过程中的作用可能比通过影响进食行为的愉悦感在控制癫痫发作方面更为重要[44]。

**去甲肾上腺素能神经传递**
芬氟拉明还调节去甲肾上腺素能神经传递，这可能对其药理益处有所贡献，包括改善注意力缺陷、学习困难以及注意力缺陷多动障碍（ADHD）的症状[48,49,50]。此外，癫痫患者的认知功能（如自我调节和日常执行能力）的改善也可能与芬氟拉明引起的癫痫发作减少有关。FFA已被证明可以直接作用于肾上腺素能受体及其靶受体。在体外超治疗浓度（>10 μM）下，右旋FFA可以刺激α1-肾上腺素能受体，导致葡萄糖合成（糖异生）向葡萄糖分解（糖酵解）的代谢转变[51]。这种效应与葡萄糖-6-磷酸水平的改变有关。可以假设，增强的糖酵解可能与减少癫痫发作有关，因为糖酵解的减弱会损害神经元功能，而糖酵解则支持正常的突触活动[52]。尽管抑制非糖酵解途径通常与抗惊厥作用相关，但由于直接证据有限，FFA对α-肾上腺素能受体的确切影响尚不清楚。因此，很难确定这些受体相互作用是否对发育性癫痫患者观察到的抗癫痫效果有实质性贡献。实验性抑制β-肾上腺素能受体可以减少小鼠的最大电击诱导癫痫发作和DBA/2小鼠的听觉诱发性癫痫发作，表明β-肾上腺素能信号传导可能在癫痫的发生中起作用。然而，在Zebra-fish模型的Dravet综合征中选择性阻断β2-肾上腺素能受体并未改变自发性癫痫样活动，这表明FFA并不通过这一受体亚型发挥直接作用。

**内分泌系统**
尽管芬氟拉明作用于多种神经肽，但其神经内分泌学作用的具体功能尚未完全明了。FFA可提高人类和灵长类动物的催乳素水平[54, 55]。虽然下丘脑-垂体轴（HPA）的癫痫发作活动可能会触发催乳素释放[56]，但目前没有证据表明催乳素释放能够预防癫痫发作。芬氟拉明促进血清素（5-HT）的释放，进而激活HMCS中的POMC神经元上的5-HT2C受体，POMC是调节食欲平衡和进食行为的关键因子。另一种POMC衍生的肽ACTH在芬氟拉明处理后也会增加。这些对HPA轴的影响最初归因于芬氟拉明作为减肥药物的使用，反映了其抑制食欲的特性。ACTH也具有抗癫痫作用，常用于治疗特定的发育性和癫痫性脑病，包括Lennox-Gastaut综合征、Ohtahara综合征和婴儿痉挛。需要进一步的研究来确定FFA通过5-HT2C依赖的促肾上腺皮质激素释放调节下丘脑-垂体轴是否对其抗癫痫效果有所贡献。右旋芬氟拉明在动物脑中显著激活催产素能和加压素能神经元，这两种激素的平衡调节情绪和社会行为，包括焦虑。临床前研究表明催产素可以减少癫痫发作，而加压素与某些癫痫的发展有关。更多工作需要确定FFA对催产素-加压素平衡的影响是否对其抗癫痫作用具有临床意义[57]。

**潜在的癫痫治疗靶点**
**硫氧还蛋白信号传导**
硫氧还蛋白还原酶/硫氧还蛋白（TrxR/Trx）系统是神经炎症信号传导和氧化还原平衡的重要调节因子。它防止神经元死亡，减少促炎细胞因子的释放，并纠正氧化失衡。为了利用这些保护作用，人们创造了具有Trx1-CxC和Redox基序的硫氧还蛋白模拟肽（TXM）。在严重脑损伤和其他神经系统疾病中，属于这一家族的三聚体和四聚体TFX肽中的TXM-CB3（Ac-CysProCys NH2）已被证明可以恢复谷胱甘肽浓度，减轻氧化应激引起的炎症和细胞凋亡信号传导，上调抗炎细胞因子（如IL-10），并防止记忆丧失[58]。基于肽的治疗方法目前很受欢迎，最近开发了一些用于癫痫的肽类干预措施，例如调节TrkB的肽，这些肽可以在癫痫持续状态后加剧癫痫发作；基于神经肽Y的构建物可以抑制癫痫发作的传播；以及具有良好行为安全性的 venom 衍生抗癫痫肽[59,60,61]。硫氧还蛋白模拟肽基于氧化还原和炎症调节的不同机制，但CB3尚未在癫痫中进行测试。因此，目前尚不清楚硫氧还蛋白模拟肽是否可以影响癫痫的发生、抑制慢性自发性癫痫发作或恢复与癫痫相关的行为障碍[58]。

**Nrf2介导的抗氧化通路**
核因子红细胞2相关因子2（Nrf2）是一种调节细胞内氧化还原平衡的转录因子。它最近被证实是多种疾病（尤其是神经系统疾病如癫痫）的潜在治疗靶点。在正常情况下，Nrf2通过蛋白酶体降解被分解，并由其抑制剂Kelch-like ECH-associated protein 1（Keap1）保留在细胞质中。在氧化应激或其他细胞平衡变化的情况下，Nrf2会转移到细胞核中并与抗氧化反应元件结合，从而促进抗氧化酶和细胞保护蛋白的合成，产生协调的保护作用[62]。通过调控多种抗氧化和细胞保护基因的合成，Nrf2显著增强了细胞保护作用。在基线条件下，抑制蛋白Keap1将Nrf2保留在细胞质中；但在细胞应激（氧化应激）下，Nrf2转移到细胞核中，通过其转录活性触发多种防御蛋白（如NAD(P)H:醌氧化还原酶-1 (NQO1) 和 heme氧合酶 1 (HO-1)）的合成[63, 64]。尽管提出了多种关于Nrf2激活机制的理论，但确切的激活机制仍不清楚[63]。

**ROS驱动的氧化应激**
氧化应激（OS）和活性氧（ROS）水平的升高是癫痫发生和进展的重要因素。当细胞的抗氧化防御机制被ROS生成所克服时，就会发生OS，这可能是由于ROS水平升高或细胞抗氧化能力下降所致。由于大脑具有较高的代谢率和氧气消耗，它容易受到OS的损害。为了满足癫痫发作期间的能量需求，线粒体功能障碍会增加ROS的生成。许多研究表明，在各种癫痫模型中ROS生成会增加，同时伴有氧化损伤和氧化还原平衡的紊乱[62, 65]。NOX2主要在神经元和胶质细胞中表达，其激活与大脑中的多种病理过程相关。我们已经证明，在癫痫发作后（SE），NOX2的水平会增加，并且与氧化应激、神经炎症和神经元损伤有关[66]。体内和体外实验表明，NADPH氧化酶2（NOX2）是ROS产生的主要来源之一，其激活是由N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体触发的，这导致神经元去极化并增加细胞质中的Ca2+负荷，这是癫痫发生的关键步骤，最终导致神经退行性和细胞死亡[67,68,69,70,71]。最近的研究还发现，在戊四唑（PTZ）诱导的癫痫发作后，皮层中的NOX2表达在6小时内减少，然后在24小时后增加。我们还在海马区发现，在癫痫发作后1-7天内NOX2过度表达。此外，我们确定在卡尼酸诱导的癫痫发作后，皮层和海马区的NOX2表达水平会持续升高长达2周[72]。

分子伴侣调节的应激反应主要依赖于热休克蛋白90（Hsp90），这是一种在细胞应激下增加的分子伴侣。Hsp90稳定了参与ROS产生的多种客户蛋白，例如NADPH氧化酶2（NOX2），其在癫痫发生中的过度表达及其有害作用已在科学和临床环境中得到证实。此外，Hsp90抑制抗氧化剂的信号通路，特别是核因子红细胞2相关因子2通路，该通路主要在神经元中表达，并在许多癫痫模型中表现出动态调节作用，具有潜在的治疗价值[73]。与癫痫发生相关的病理过程通过这些方式得到Hsp90的支持，强调了靶向Hsp90以恢复氧化还原平衡并减缓疾病进展的療效。研究还表明，在颞叶癫痫（TLE）患者的海马区，特别是在齿状回和CA1区的神经元和胶质细胞中，Hsp90的水平也会升高。此外，靶向Hsp90在癫痫和其他神经系统疾病模型中表现出神经保护和抑制作用。例如，一种早期的Hsp90抑制剂17-N-烯丙氨基-17-脱甲氧格丹霉素（17-AAG）可以减少TLE模型中的癫痫发作频率，但由于其毒性限制了其使用。而较新的抑制剂如HSP990比17-AAG更有效，在急性和慢性TLE模型中表现出认知优势和癫痫发作减少的效果，但它们有限的脑部穿透性和限定的神经毒性对其转化应用提出了质疑[74,75,76,77]（图4）。

图4

这种图像的替代文本可能是使用AI生成的。

全尺寸图像展示了芬氟拉明（Fenfluramine）的双重药理作用，详细阐述了其传统的突触相互作用及其新的细胞神经保护作用。左侧的突触机制指出，芬氟拉明是一种强大的5-羟色胺（5-HT）释放剂，能够阻断5-羟色胺转运蛋白（SERT）并促进5-羟色胺从突触小泡中释放。右侧的细胞机制说明了芬氟拉明作为内质网中的Sigma-1受体的正向变构调节剂的作用。这种通讯导致钙依赖的信号级联反应，从而诱导神经元可塑性和Nrf2介导的抗氧化反应。该药物提高了硫氧还蛋白和分子伴侣的水平，从而成功降低了活性氧（ROS）和氧化应激，提供了强大的细胞稳定性系统。

在难治性癫痫中的新兴生物标志物
世界卫生组织将生物标志物定义为几乎任何衡量生物系统与潜在危害（无论是化学的、物理的还是生物的）之间相互作用的方法。这种反应可以在功能性和生理性反应、细胞水平的生化反应或分子相互作用中测量。在癫痫发作后的受损大脑中发现新的标志物，是预防并发症和发展未来特定治疗方法的潜在途径之一[78]。

我们观察到，癫痫的生物标志物正在经历新的动态变化。2018年之前使用的是S100蛋白和其他生物标志物，尤其是白细胞介素（IL-22、IL-12、IL-1b和IL-18）。此后，人们更加关注白细胞介素（IL-4、IL-6、IL-10、IL-2和IL-1）和microRNA（miR-328-3p、miR-145、miR-155、miR-146a、miR-155、miR-16、miR-124、miR-199a和miR-142-5p）。这一变化意味着HMGB1和caspase 3等蛋白质以及DNA甲基化在理解癫痫的分子病理学中的作用日益重要。其次，α-淀粉样蛋白的出现表明癫痫与神经退行性病变之间存在潜在联系。自2018年以来这些生物标志物变得更加突出，这可以归因于人们对遗传学和神经炎症在癫痫中作用的认识提高。利用现代下一代测序技术和生物标志物发现平台的研究揭示了这些标志物在癫痫诊断和病理学中的重要性[79]。

免疫学生物标志物
癫痫发作引起的细胞因子网络的激活可能表明神经-免疫-内分泌系统在癫痫发作病理学中的关系。促炎细胞因子包括IL-1β、IL-8和TNF-α，它们会触发其他细胞因子级联反应，增加癫痫发作的易感性和器官损伤[80]。

IL-1β
尽管IL-1细胞因子在人中枢神经系统中始终以极低的水平表达，但在特定的病理情况下（如缺氧损伤、活动性癫痫发作和感染）它们在脑内的水平会升高。最近的临床研究发现，全身性强直-阵挛性癫痫发作患者的脑脊液（CSF）中的IL-1β水平高于对照组，这种差异具有统计学意义。此外，IL-1β水平的升高与癫痫发作的频率和持续时间之间存在强烈正相关。癫痫发作后，IL-1Ra/IL-1β比率下降，这增加了促炎性IL-1β的影响，可能表明神经系统处于促炎状态[80,81,82]。

IL-8
促炎细胞因子IL-8通过促进损伤后的神经元发育和刺激神经元生长因子的合成，参与了创伤性脑损伤的病理生理过程。部分发作性癫痫患者血清中的IL-8水平显著升高。它与TLE、颞叶外癫痫和特发性全身性癫痫的发作严重程度相关（通过发作频率、NHS3或VA评分确定）。患有抽搐的新生儿的IL-8水平在24小时内急剧上升，并在48和72小时后继续升高[83,84]。

TNF-α
虽然TNF-α是一个众所周知的促炎标志物，但其对癫痫患者的重要性尚未完全明了。定期或偶发性全身性运动性癫痫患者血清中的TNF-α水平没有显著差异。根据一项研究，mTLE患者的CD8+ T淋巴细胞分泌TNF-α的频率较低。这可能是由于促炎性CD8 T细胞迁移到受反复发作影响的脑区域，导致其在外周血液中的数量减少[85,86]。

HMGB1
高迁移率箱蛋白1（HMGB1）被认为是一种可能的癫痫生物标志物[87]。肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）和白细胞介素-6（IL-6）通过与晚期糖基化终产物受体（RAGE）和Toll样受体4（TL4）的相互作用而释放。这种特定的连接导致促炎蛋白水平升高，同时激活NF-kB（活化B细胞的核因子κ轻链增强子）。此外，HMGB1通过激活TLR4和中性粒细胞引起氧化应激[88,89]。研究表明，HMGB1介导的HMGB1-TLR2/4-NF-κB通路通过激活小胶质细胞参与癫痫的发生。HMGB1还被提出作为一种非手术生物标志物，可用于识别高风险癫痫患者，并作为癫痫的可能治疗选择。HMGB1是一个有前景的标志物，因为它在耐药性癫痫（DRE）发作后3-4小时内水平升高。与对照组相比，Zhu等人还注意到儿童在癫痫发作后24小时内HMGB1水平也升高。研究人员表示，HMGB1的水平可以预测癫痫的持续时间[90,91,92]。

microRNA
microRNA（miRNA）是一类内源性、单链、非编码分子。据认为，1%至5%的人类和动物基因参与miRNA编码[93]。迄今为止已鉴定出超过500个参与miRNA编码的基因，而且这个数字还在不断增长。miRNA通过调节稳态参与生理和病理过程。研究表明，miRNA在血管发育、肿瘤发生、细胞凋亡、细胞分裂和细胞周期调节等生物学过程中起作用[94]。通过对癫痫患者进行miRNA分析，发现miRNA在控制蛋白质水平方面的重要性。例如，在癫痫患者中经常发现miRNA-34a、miRNA-23a、miRNA-132和miRNA-146a的水平升高。此外，在癫痫发作后，miRNA-21、miRNA-29a和miRNA-132的水平也增加——所有这些都受p53调控[95]。有报道称，在使用抗癫痫药物期间，miRNA-134的血浆水平发生了显著变化，表明miRNA-134可能作为反映治疗期间急性癫痫发作的周围生物标志物[96]。

电生理学生物标志物
癫痫发作本身是癫痫发生性和癫痫发病机制的特有生物标志物。然而，发作期间的脑电图（EEG）观察在时间、成本或风险评估方面并不理想，例如评估新型或现有抗癫痫药物的有效性、潜在的抗癫痫干预措施或术前评估，因为它们的发生不可预测且不规律。然而，病理性的高频振荡（HFOs）（80至600 Hz）、发作间期的EEG尖峰和sharp波（IIS），以及最近发现的局灶性周期性癫痫样放电和发生在亚毫米空间尺度上的“微癫痫发作”和“微周期性癫痫样放电”等间歇性电生理变化比癫痫发作本身更常见[99,100,101]。

高频振荡（HFOs）
HFOs没有正式的定义，其电磁振荡可以在1 Hz到1000 Hz之间的中心频率范围内表达。EEG模式通常分为慢波（< 1 Hz）、δ波（1–4 Hz）、θ波（> 4–8 Hz）、β波（> 13–30 Hz）、α波和μ波（> 8–13 Hz）、γ波（> 30–80 Hz）、σ波（≥ 600 Hz）和快速σ波（> 200–600 Hz）。大多数关于癫痫大脑中的HFOs的研究[102]集中在80至600 Hz范围内的短暂、正弦波事件上，这些事件在海马区和新皮层的发生通常是自发的，尤其是在慢波睡眠或清醒状态下。这符合标准化HFOs描述的建议[103]。为了继续识别正常和癫痫哺乳动物大脑中各种类型的HFOs及其机制和功能，以下研究提供了全面的信息[104]。

快速涟漪（Fast-Ripples）
快速涟漪（FRs）是另一个引起广泛关注的电生理生物标志物。尽管文献中的发现存在争议，但FRs被认为是仅限于引起癫痫的大脑区域的高频振荡。在高频范围（低频段：200–250 Hz；高频段：500–79550 Hz）内，FRs出现在局部场电位（LFP）中。这种高频活动主要由局部动作电位（APs）引起，而低频（< 200 Hz）的LFP波动主要与突触后或树突电位相关。事实上，先前的研究反复表明，FRs代表在特定频率或间歇间隔产生的AP序列[105]。尽管经过多年的研究，目前仍不清楚FRs是来自更常见的并发神经元活动，还是特定于癫痫网络的离散病理实体。这一概念变化得到了在神经退行性疾病中发现的高频振荡的支持。因此，FRs可能是当APs随机聚集形成振荡模式时出现的。或者，它们可能表现为与其他大脑过程分离的患病实体，并具有独特的生成机制[105, 106]。与难治性自身免疫性癫痫相关的致病性神经元抗体

自身免疫性癫痫这一术语是在2002年的一篇《自然免疫学》论文中提出的，该论文基于少量的早期体外和体内研究，这些研究共同表明，在某些癫痫患者中存在自身免疫性抗体。在大多数情况下，这些抗体会与谷氨酸受体（GluR）结合并激活它们（因此作为谷氨酸受体激动剂），从而引起神经元病变并可能诱发或触发癫痫发作。自那时起，在经历癫痫发作和/或脑炎的癫痫患者血清和/或脑脊液（CSF）中检测到了谷氨酸受体抗体和其他形式的自身免疫性抗体[107]。这些抗体针对以下自身抗原：谷氨酸/NMDA-NR1、谷氨酸/AMPA-GluR3、谷氨酸/NMDA-NR2、GLYR、GAD-65、GABA-R、VGKC、LGI1、CASPR2、b2GP1等。其中一些自身免疫性抗体已被证实具有致病性，在体外和体内均能引起强烈的神经毒性作用[108]。

谷氨酸及其受体抗体

神经系统中的主要兴奋性神经递质是谷氨酸。兴奋性毒性是由谷氨酸过量、神经元过度兴奋以及谷氨酸受体过度激活引起的，这可能导致癫痫发作和其他多种疾病。到目前为止，在多种神经系统疾病患者中检测到了多种谷氨酸受体抗体。这些抗体会直接或间接导致多种神经元病变，如癫痫以及其他行为问题[108,109,110]。

值得注意的是，AMPA GluR3型谷氨酸受体只能被GluR3B型谷氨酸受体抗体激活。GluR3B抗体无需胶质细胞、神经元或血液辅助分子的帮助，就能独立激活同源和异源GluR3受体离子通道并引发兴奋性毒性。这些抗体通过模拟谷氨酸过多来诱发癫痫发作。此外，NMDA受体抗体也会直接或间接导致多种神经元病变，包括癫痫和NMDA脑炎[111]。最近，在193名癫痫患者中有70名（36.3%）检测到了GluR3B抗体，且在药物抵抗性癫痫发作患者中的浓度更高。根据所有研究结果，GluR3B抗体是药物抵抗性癫痫的诊断生物标志物，特别是对于那些患有局灶性至双侧强直-阵挛性癫痫的患者[112]（图5）。

图5

**芬氟拉明对难治性自身免疫性癫痫背景下神经、免疫和网络生物标志物的系统性影响的总结**：该药物通过促进血清素释放和突触前机制的改善，增强了整体生理功能。电生理学上，该药物显著减少了快速波动，这是网络水平癫痫活动减少的主要结果。同时，芬氟拉明的免疫调节作用体现在减少了致病性神经元的自身抗体浓度以及神经元的免疫介导的破坏。这伴随着促炎细胞因子（如IL-1β和TNF-α）的显著下调。

**芬氟拉明的疗效（超出癫痫发作方面）**

基于人类的实验证据表明，使用FFA治疗不仅可以改善癫痫发作，还可以改善DEEs患者中的非癫痫相关健康问题。在人类研究和体内模型中，FFA治疗与生存率的提高相关[57]。FFA治疗使SUDEP（突发性死亡癫痫）的发生率从每年每名患者11.7例降低到1.7例，远低于无FFA的历史对照组。尽管这些效应的确切机制仍在研究中，但研究指出5-HT4和σ1受体的参与。来自Dravet综合征患者护理者的数据表明，FFA治疗还带来了其他临床益处，包括警觉性、教育相关结果、认知功能提升和注意力改善。其他临床和临床前数据也显示，FFA治疗改善了强迫行为、类似自闭的行为、警觉性、认知能力和生活质量（QOL）。

**Dravet综合征（DS）**

Charlotte Dravet博士于1978年首次描述了Dravet综合征（也称为婴儿严重肌阵挛性癫痫）[113]。7名Dravet综合征患者存在钠通道α1亚单位基因SCN1A的突变。Claes及其同事在2001年对该情况进行研究[114]。70%至80%的DS患者具有新生SCN1A突变。英国和丹麦的研究显示，DS的发病率约为每22,000至40,000人中有1例，且男性发病率是女性的两倍。最新研究表明，DS的临床特征比最初描述的范围更广，并非所有患者都伴有肌阵挛性发作或全面的棘波-阵挛发作。DS主要发生在儿童期，估计患病率为<1/40,000。尽管其他因素也可能导致DS，但早期诊断至关重要，因为它在癫痫性脑病中起重要作用[115]。77%的患儿在7个月龄之前出现癫痫发作。这项针对中国138名携带SCN1A突变的儿童的研究显示，72%的患儿有持续超过15分钟的发热性发作，其中67%的患儿在24小时内发生两次或更多次发热性发作[116]。

**临床试验**

此前，芬氟拉明已被美国、欧盟和英国批准用于治疗与DS相关的癫痫发作。在第一项研究中，以0.7 mg/kg/天的剂量口服芬氟拉明，未同时使用司替潘妥醇的患者，其MCSF（脑脊液中的癫痫相关指标）降低幅度约为62.3%（p < 0.0001）[117]。在第二项研究中，所有患者都接受了司替潘妥醇（ASM方案的一部分），芬氟拉明的剂量为0.4 mg/kg/天（最大剂量17 mg/天），其MCSF降低幅度为54.0%[21]。NCT02682927和NCT02826863两项多国临床试验分为两个阶段进行。患者来自美国、加拿大、西欧和澳大利亚。研究结果合并后进行了分析，根据入院时间将患者分为两组。分析中的前119名患者被随机分配到不同治疗组[117]。

如果当前的ASM方案对DS患者的癫痫发作缓解无效，则会招募新的DS诊断患者，年龄范围为2至18岁。所有患者都接受了基因检测以确认是否存在SCN1A突变，但检测到异常并非研究入选的必要条件。Epilepsy Study Consortium确认了所有患者的DS诊断[119]。

**认知和行为改善**

直到2岁左右，儿童的认知发展状态看似正常，之后逐渐下降，在6岁时趋于平稳。然而，在2岁之前就可以观察到视觉功能的异常，这是认知能力下降前的征兆，同时常出现极低的视运动能力。大多数Dravet综合征患儿在2岁前就会出现运动发育迟缓，且所有运动领域（平衡、协调、视动整合、力量和运动能力）都受到影响。随着青少年时期轮椅使用的增加，行走障碍变得普遍[120,121,122,123,124,125]。

这项研究是一项小型观察性队列研究，涉及20名儿科患者，通过标准化的发展评估工具评估了他们的心理、运动和认知能力随时间的变化。相关性和回归分析用于探讨这些领域之间的关系。心理和运动功能之间存在高度正相关性（r = 0.854；p < 0.001），表明发展优势通常同时出现在多个领域，而不是单独出现。进一步解释回归系数（b = 0.75；95% CI: 0.54–0.95），强调智力发展指数的提高与成熟商数的同步增加相关，反映了神经发育的同步性。我们还指出了变异性，即个体间差异（61%）大于个体内差异（39%），表明DS的表现具有异质性。

尽管所有年龄组的儿童都表现出较低的认知发展商数，但24个月以下（CAT I）和24至48个月（CAT II, CAT III）的儿童之间的认知发展商数存在差异，表明2岁后发展迟缓加剧。由于没有提到技能丧失，这种发展迟缓更像是认知增长的停滞，而不是倒退[120,121,122,123,124,125,126,127,128,129]。

**Lennox-Gastaut综合征（LGS）**

Lennox-Gastaut综合征是一种始于儿童期并导致严重成熟和癫痫性脑功能障碍的疾病。这种疾病对患者及其家庭的生活影响巨大[130, 131]。这是一种非常罕见的疾病，新发病例率很低，通常为每10,000人中0.1至0.28例。儿童患病率约为2/100,000，占所有儿童期癫痫的2%至5%，男性略多[132]。该病通常在12岁之前发病，高峰出现在3至5岁之间，尽管也有晚发型病例。目前对该病的确切描述尚不完全清楚，但其临床表现存在一定变异，且逐渐变得更加明确[130, 131, 133,134,135]。在早期阶段准确诊断该病非常重要，因为其他DEEs的研究表明，早期治疗可获得更好的效果[134,135,136]。

该病的典型特征是强直性痉挛发作，因此也被称为“跌倒发作”，这是由于肌肉无法正常工作并失去张力导致患者跌倒。有效管理这种肌肉僵硬的发作至关重要，否则可能会造成身体或内部损伤。超过50%的LGS患者曾经历过至少一次非惊厥性癫痫持续状态（status epilepticus），这表明该病对患者的生活有显著影响。患者及其家庭在护理方面承受巨大压力，对家庭的身体和心理健康造成严重影响。该病的经济负担也很重[137,138,139,140,141]（表3）。

**芬氟拉明在Dravet综合征和Lennox-Gastaut综合征中的试验**

显然，尽管存在这些局限性，未来的研究方向已经明确，具有明确的研究重点，使其在科学上具有相关性。特别是强调了通过长期随访研究和真实世界登记册获取长期安全性数据的重要性。此外，还指出了寻找可靠的治疗反应生物标志物的重要性，包括电生理学（高频振荡、快速波动等）和免疫学及分子生物标志物（细胞因子、HMGB1和microRNAs）的变化。此外，还讨论了将芬氟拉明应用于Dravet综合征和Lennox-Gastaut综合征的可能性，并涵盖了更广泛的癫痫综合征群体，包括遗传性癫痫、难治性局灶性癫痫以及成人患者。为了支持芬氟拉明具有改变疾病进程的作用，需要进行大规模随机对照试验和机制研究。另一个难点是确定芬氟拉明是否确实具有这种作用。初步证据表明，它可能降低SUDEP（突发性未知 motivo 的癫痫死亡）的风险，并提高认知能力、执行功能及行为控制能力。然而，尚不清楚这些效果是由于癫痫发作得到更好的控制所导致的，还是直接由sigma-1受体信号传导、细胞内钙离子动力学变化或抗炎作用引起的。综上所述，尽管芬氟拉明的应用是癫痫治疗领域的一项重大突破，但仍需在全球范围内开展进一步的研究和长期安全性评估，并制定相关健康政策，以确立并最大化该药物在癫痫治疗中的使用价值。

**结论**
结论集中在最可靠的临床证据和知识空白上。研究清楚地表明，芬氟拉明在显著减少Dravet综合征和Lennox-Gastaut综合征的发作次数方面具有高效性，同时还能改善患者的认知功能、行为表现和生活质量。然而，也存在一些不确定性：缺乏强有力的疾病改变证据，长期安全性数据有限，尚无经过验证的预测性生物标志物，以及关于其适用范围扩展的证据不足。芬氟拉明已成为这一领域中的革命性治疗方法。它最初被用作食欲抑制剂，但由于高温剂量下存在心血管问题而被撤出市场，后来改用于较低剂量以治疗癫痫。其益处不仅体现在减少发作频率上，还体现在改善认知功能、行为控制能力和生活质量方面。初步研究显示其有可能降低SUDEP的风险，这也进一步强调了其临床重要性。临床应用时需优先考虑安全性。未来的研究将揭示其在改变疾病进程和改善神经功能方面的效果，而不仅仅是缓解症状。