与非动脉粥样硬化性心脏疾病相关的突发性心脏死亡：病例系列研究

《Egyptian Journal of Forensic Sciences》：Sudden cardiac death associated with non-atherosclerotic cardiac conditions: a case series

　　摘要
背景
突发性心脏死亡（SCD）仍然是一个重要且具有挑战性的法医病理学问题，经常发生在看似健康的人身上。虽然动脉粥样硬化性冠状动脉疾病是主要原因，但相当一部分SCD病例，特别是在年轻人中，归因于非动脉粥样硬化性病变，包括结构性心脏病理或非结构性原因如离子通道病。尽管非动脉粥样硬化性心脏疾病占SCD病例的很大比例，但在法医临床实践中仍是一个重要挑战，相关文献中的描述有限。因此，本研究的目的是描述在法医尸检中遇到的一些代表性非动脉粥样硬化性SCD病例的病理发现，并强调其诊断挑战。

病例介绍
我们介绍了在我们的实践中遇到的四例不同的非动脉粥样硬化性突发性心脏死亡病例：
1. 以典型特征表现为肥厚型心肌病，包括严重的心肌肥大、心肌紊乱和壁内冠状动脉病变；
2. 伴发明显增厚的二尖瓣和心脏肥大的右心房血栓形成；
3. 作为感染性心内膜炎并发症的换瓣术后再次出现瓣膜赘生物；
4. 左冠状动脉起源“高位”且无明显动脉粥样硬化。

结论
该病例系列强调了与突发性死亡相关的多种非动脉粥样硬化性心脏病理。细致且系统的法医尸检，包括对心脏的肉眼和显微镜检查，对于识别这些往往微妙但致命的情况至关重要，从而有助于准确确定死因。

背景
突发性心脏死亡（SCD）仍然是一个重要且具有挑战性的法医病理学问题，经常发生在看似健康的人身上。虽然动脉粥样硬化性冠状动脉疾病是主要原因，但相当一部分SCD病例，特别是在年轻人中，归因于非动脉粥样硬化性病变，包括结构性心脏病理或非结构性原因如离子通道病。尽管非动脉粥样硬化性心脏疾病占SCD病例的很大比例，但在法医临床实践中仍是一个重要挑战，相关文献中的描述有限。因此，本研究的目的是描述在法医尸检中遇到的一些代表性非动脉粥样硬化性SCD病例的病理发现，并强调其诊断挑战。

病例介绍
我们介绍了在我们的实践中遇到的四例不同的非动脉粥样硬化性突发性心脏死亡病例：
1. 以典型特征表现为肥厚型心肌病，包括严重的心肌肥大、心肌紊乱和壁内冠状动脉病变；
2. 伴发明显增厚的二尖瓣和心脏肥大的右心房血栓形成；
3. 作为感染性心内膜炎并发症的换瓣术后再次出现瓣膜赘生物；
4. 左冠状动脉起源“高位”且无明显动脉粥样硬化。

结论
该病例系列强调了与突发性死亡相关的多种非动脉粥样硬化性心脏病理。细致且系统的法医尸检，包括对心脏的肉眼和显微镜检查，对于识别这些往往微妙但致命的情况至关重要，从而有助于准确确定死因。

背景
无论一个人是否有心脏病史，突发性心脏死亡（SCD）被定义为在之前看似“健康”的个体中由心血管疾病引起的突然且意外的死亡（Lucena等人，2015年）。从病理学角度来看，突发性心脏死亡可以区分为动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性原因。结构性心脏疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜性心脏病和先天性冠状动脉畸形以及非结构性疾病（主要是离子通道病）都是非动脉粥样硬化性原因的例子（Thiene等人，2016年；Priya等人，2025年；Salzilo等人，2025年）。

冠状动脉粥样硬化是35岁以上人群中最常见的心脏病理，尤其是在白人男性中，约占SCD病例的70%至75%。而在35岁以下的人群中，每年每10万人中有1至2例SCD发生。离子通道异常（通道病）和其他非动脉粥样硬化性心脏病是这一年龄段的主要病因（Lucena，2019年；Rizzo等人，2021年）。

在非动脉粥样硬化性SCD的原因中，流行病学数据因人群而异，反映了年龄、体力活动和潜在心脏状况的差异（V?h?talo等人，2022年；D'Ascenzi等人，2022年；Fnon等人，2025年）。大约30%的年轻人SCD病例在彻底尸检后仍然无法确定确切死因（Martínez-Barrios等人，2023年）。一个重要的障碍是，在大约一半的SCD患者中，病情首次出现时几乎没有或完全没有潜在心血管疾病的预警信号或症状（Strivas等人，2025年）。此外，除非采集多个样本并进行组织学分析，否则可能无法检测到早期心肌病、轻度心肌炎或局灶性纤维化、微小炎症灶或传导系统异常（Pollanen等人，2010年）。另一个需要考虑的因素是遗传原因，在阴性尸检中这一点尤其受到怀疑。这伴随着一些挑战，如缺乏通用协议、高昂的成本和授权许可问题（Martínez-Barrios等人，2023年）。

全球范围内，突发性心脏死亡（SCD）的发病率显著上升。对于法医医生来说，这是一个非常具有挑战性的任务（Rao等人，2014年）。尽管病理学家负责确定突发性死亡的确切原因和机制，但在处理这些日益复杂的病例（尤其是非动脉粥样硬化性SCD病例）时，方法仍存在很大差异（Basso等人，2017年）。大多数已发表的研究仍然集中在动脉粥样硬化性冠状动脉疾病上，尽管非动脉粥样硬化性心脏疾病在突发性心脏死亡中起着重要作用，尤其是在年轻人中。关于非动脉粥样硬化性原因的全面法医尸检解释很少，且诊断标准常常不一致。尽管这些病例得到了个别识别，但针对其死后解释的比较性法医描述仍然有限。

本工作的假设是，描述一些非动脉粥样硬化性SCD病例的死后病理发现有助于其诊断并避免误诊。因此，该病例系列旨在描述送至法医病理实验室并在法医尸检中发现的四种不同原因的非动脉粥样硬化性SCD病例的病理发现，强调这些病例在诊断上的法医挑战，并强调其对法医临床实践的潜在影响。

研究目的
本研究属于描述性研究，旨在：
1. 描述非动脉粥样硬化性SCD病例的病理发现；
2. 强调非动脉粥样硬化性SCD病例在死后诊断中的诊断和法医挑战。

伦理批准
本研究已获得扎加济格大学医学院研究伦理委员会的伦理批准（批准编号ZU-IRB 1042），并遵循了埃及法医学权威机构（EFMA）的伦理指南，确保所有相关病例的严格保密性。

研究设计与病例选择
病例是根据2024年1月至2025年12月间进行的法医尸检资料回顾性确定的。本病例系列的报告符合透明病例系列报告的原则（Murad等人，2018年）。

纳入标准包括：
- 通过尸检确认的非动脉粥样硬化性心脏原因导致的突发性心脏死亡（尸检中发现的主要心脏异常与显著的动脉粥样硬化性冠状动脉疾病无关），具有完整的法医记录和充分的肉眼及组织病理学检查。
排除标准包括：
- 尸检不完整、动脉粥样硬化性冠状动脉疾病或死因不明的病例。

选择了四例具有代表性的病例，因为它们反映了不同的非动脉粥样硬化性SCD病例及其诊断挑战：心肌病、心内血栓、复杂的人工瓣膜情况以及先天性冠状动脉异常。

数据收集
对于每个病例，从官方记录中收集了可用的人口统计数据、临床病史、肉眼尸检结果和显微镜下心脏检查结果（排除了其他竞争性原因）。
辅助检查（如毒理学分析、分子尸检和专门的传导系统检查）并非所有病例都具备，因此未被纳入标准化的回顾性数据集。

尸检程序
所有病例均按照Basso等人（2017年）的标准程序进行：
1. **肉眼检查**：
- 检查心包腔的打开情况；
- 在主动脉和肺动脉瓣上方三厘米处切断血管前，检查大动脉的结构并切开肺动脉以检测栓塞；
- 从下腔静脉到心脏附肢的顶端，打开右心房；
- 在上肺静脉之间打开左心房；检查房间隔和心房腔，确认卵圆孔是否通畅；
- 从上方检查三尖瓣和二尖瓣（或瓣膜假体）；
- 从上方检查主动脉和肺动脉（或瓣膜假体）；
- 检查冠状动脉：通过观察冠状动脉口的大小、形状、位置和通畅性；然后在主要心外膜动脉路径上每隔3毫米做一个横切口，包括对角支和钝缘支；
- 在心室中部做一個完整的横切口（短轴），然后每隔1厘米沿心尖方向做心室平行横切片；仔细检查心室腔和心肌切面的改变；
- 排空血液后，测量心脏的总重量、左右心室中腔壁的厚度以及室间隔的厚度（不包括小梁），并测量心室腔的尺寸；
- 按血液流动方向解剖心脏基底部的左右心室；完成半月瓣、心室流入和流出、房室瓣以及房室间隔的评估。
2. **显微镜检查**：
- 使用标定的心脏横切片，显示左心室的前壁、侧壁和后壁，以及右心室的前壁和后壁；
- 从每个心房和任何显示明显肉眼异常的区域提取组织块；标准程序包括H&E染色；
- 如果存在冠状动脉疾病，应从最严重的局部病变处取样进行组织学检查并染色；
- 根据需要采集更多心脏样本，包括主动脉、心包和瓣膜组织。

死亡原因评估
死亡原因的判断基于现有病史、肉眼和显微镜检查结果，并排除其他可能的病理情况。

病例介绍
**病例一：肥厚型心肌病**
一名33岁的男性在争吵中死亡。亲属称死者多年前就有胸部和心脏问题。尸检时发现面部和膝盖有表面擦伤和挫伤，内部检查显示心脏明显增大。

**心脏的病理学检查**
- 心脏重量为500克，大小约为13×10.5×6.5厘米（图1A）；
- 左心室壁和室间隔的厚度分别为约1.5厘米和2厘米，室间隔与左心室壁的厚度比为1.3；左心室腔呈香蕉状（图1B）；
- 连续切割冠状动脉后发现，左前降支（LAD）在心肌内行走，深度为0.4厘米，长度约为2.5厘米，无狭窄（图2A）。B 代表性组织学切片，确认了左前降支（LAD）的管壁内位置（H&E，×100；比例尺：100 μm）
在显微镜下观察到，LAD的路径确实位于心肌层内。通过LAD的切片确认，该动脉被心肌纤维所包裹（图2B）。从左心室、室间隔和心尖取出的所有切片均显示心肌纤维排列紊乱，心肌细胞束以垂直和斜角相接（图3A，B），胶原纤维渗入心肌细胞之间（图4A），胶原纤维替代了心肌细胞（图4B），出现肥厚的心肌细胞，其细胞质富含嗜酸性颗粒，核形态异常且呈盒状（图5A），以及心肌内微小动脉的动脉粥样硬化（图5B）。
图3：该图像的替代文本可能是通过人工智能生成的。

案例一“伴有心肌内左前降支（LAD）动脉的肥厚型心肌病”的显微镜下病理发现，显示心肌纤维排列紊乱。A 和 B：心肌细胞以无序的模式排列，呈垂直和斜角（A）（H&E，×40；比例尺：200 μm）和（B）（H&E，×100；比例尺：100 μm）
图4：该图像的替代文本可能是通过人工智能生成的。
案例一“伴有心肌内左前降支（LAD）动脉的肥厚型心肌病”的显微镜下病理发现，显示慢性心肌重塑的组织学证据。A：胶原纤维（星号）渗入心肌细胞之间（H&E，×100；比例尺：100 μm）。B：胶原纤维（星号）替代心肌细胞，表明心肌纤维化（H&E，×100；比例尺：100 μm）
图5：该图像的替代文本可能是通过人工智能生成的。
案例一“伴有心肌内左前降支（LAD）动脉的肥厚型心肌病”的显微镜下病理发现，显示肥厚的心肌细胞和微小动脉的动脉粥样硬化。A：肥厚的心肌细胞（黑色箭头），其特征是细胞质富含嗜酸性颗粒，核形态异常且呈盒状（H&E，×400；比例尺：20 μm）。B：心肌内微小动脉的动脉粥样硬化（黑色箭头）（H&E，×400；比例尺：20 μm）

**可能的死亡机制**
根据文献（Stroumpoulis等人，2010年）的解释，该病例最可能的死亡机制是由于心肌细胞大小不均、间质纤维化和心脏纤维化导致的室性心律失常。左前降支的管壁内走行可能增加了心肌缺血和心律失常的风险，从而诱发猝死。

**诊断**
根据肉眼和显微镜检查结果，诊断为肥厚型心肌病。由于未发现收缩带、心肌瘢痕或炎症浸润，排除了急性心肌梗死（MI）和心肌炎等其他导致猝死的结构性原因。

**案例二：右心房血栓**
**临床背景**
一名四十多岁的男性在死亡前没有可用的病史，被送至尸检室。
**心脏的病理检查**
肉眼观察：心脏明显增大，重量为647克，尺寸约为12×10×5厘米。冠状动脉未发现明显狭窄。打开心脏后发现右心房附器内有一个新鲜形成的血栓，同时二尖瓣明显增厚（图6）。
**显微镜下观察**
组织病理检查显示，右心房附器内有新近形成的血栓（图7A），胶原纤维束替代了心肌细胞（图7B），提示慢性心肌灌注不足（图7C），二尖瓣出现显著的纤维化增厚（图7C）。

**可能的死亡机制**
在本例中，右心房血栓可能通过引发心律失常或导致心脏充盈功能障碍，尤其是在已有心脏增大和慢性瓣膜病变的情况下，成为猝死的诱因。文献（Benjamin等人，2017年）指出，右心房血栓可通过多种机制导致猝死，如急性血流动力学障碍、心律失常或栓塞事件。

**案例三：二尖瓣置换术**
**临床背景**
一名六十多岁的男性在争吵后突然死亡，此前有糖尿病和高血压病史，并曾接受过二尖瓣置换手术。
**心脏的病理检查**
肉眼观察：心脏明显增大，重量为681克，尺寸为12×9×7.5厘米。心包内脏层可见明显纤维化（白色）。打开心脏后发现机械性人工瓣膜位于二尖瓣的解剖位置，瓣膜环上附有褐色赘生物，并延伸至金属瓣膜的上表面（图8）。主动脉壁上可见裂隙（图10A）。
**显微镜下观察**
组织病理检查显示，赘生物由红细胞、纤维蛋白和少量白细胞组成，附着在瓣膜环上，并延伸至金属瓣膜的上表面（图9A，B）。主动脉壁裂隙伴外膜出血（图10B，C）。

**可能的死亡机制**
人工瓣膜赘生物可能通过引发心律失常或导致心脏充盈功能障碍，成为猝死的诱因。文献（Burke等人，1994年；Delay等人，2000年）指出，人工瓣膜心内膜炎可能与猝死有关，其机制包括栓塞事件、急性瓣膜功能障碍或急性心力衰竭。

**案例四：冠状动脉起源异常**
**临床背景**
一名体型正常的六十多岁男性在拘留期间突然死亡，无特殊既往病史。
**心脏的病理检查**
肉眼观察：心脏重量为441克，尺寸为11×10.5×5厘米。所有冠状动脉均未发现显著动脉粥样硬化。左冠状动脉的开口位于主动脉瓣瓣叶上方约2厘米处（图11A，B）。
**显微镜下观察**
组织病理检查显示轻度至中度的冠状动脉粥样硬化，未见急性心肌梗死迹象。心肌切片显示充血和慢性缺血改变。

**可能的死亡机制**
左冠状动脉的异常起源可能是猝死的潜在原因，可能导致心肌缺血和心律失常。文献（Basso等人，2017年）指出，先天性冠状动脉异常（如冠状动脉起源异常）可能与猝死有关，尤其是心脏负荷增加的情况下。在没有形态结构异常的情况下，可以通过死后基因检测来做出诊断（Cianci等人，2024年）。本案的发现与先前的研究结果一致，这些研究描述了不对称性肥厚型心肌病，其特征包括心肌紊乱、间质纤维化和小血管疾病，这些是导致心律失常的关键因素，而非直接导致死亡的原因（Basso等人，2000年；Phadke等人，2001年；Ahmad等人，2003年；Kundu等人，2014年；Williams等人，2018年；Takei等人，2018年）。与本案类似，大多数接受尸检的肥厚型心肌病患者都被发现有异常的壁内冠状动脉，这些动脉的壁厚度明显增加且管腔狭窄（Cheng，2007年；Olivotto等人，2009年）。右心房血栓作为猝死的主要发现相对较少见；然而，现有文献认为它是严重潜在心脏病变的标志，尤其是在心脏扩大和慢性瓣膜疾病的情况下。肺栓塞和局部心内膜炎/心肌炎是最常见的并发症（Vaideeswar等人，2017年；Mohamed等人，2025年）。在一个52岁患者的病例中，肺动脉干中发现了一个异质性肿块，在其尸检过程中发现了一个致命的右心房游离肿块。这强调了在任何疑似肺栓塞的情况下密切关注右心房血栓的重要性（Bodian等人，2013年）。尽管左心房内的血栓（15-20%）比右心房（3-6%）更常见，但后者可能被低估（Sonoda等人，2007年）。这些右心房血栓通常是从静脉系统迁移而来的（Benjamin等人，2017年）。人工瓣膜心内膜炎是一种罕见但危险的并发症，影响1%至6%的患者。先前的研究指出，栓塞事件、急性瓣膜功能障碍和心脏猝发失代偿可能是其潜在机制，而且常常没有单一的特异性病变（Li等人，2026年）。对于那些接受二尖瓣置换术的患者，死亡的原因有三种：手术的残留影响或并发症、相关的心脏疾病以及人工瓣膜问题（Delay等人，2000年）。先天性冠状动脉异常（包括冠状动脉开口位置过高）与心脏猝死有不同程度的相关性，尤其是在心脏负荷增加的情况下。虽然这些异常在某些个体中可能是偶然出现的，但基于尸检的报告表明，即使没有明显的心肌梗死，它们也可能成为缺血或心律失常的诱因（Basso等人，2000年）。先前的研究已将冠状动脉异常确定为罕见但重要的猝死原因，很可能是通过心肌缺血引起的。冠状动脉开口位置过高是指冠状动脉开口位于主动脉瓣窦管连接处以上（Kim等人，2019年；Tok等人，2021年；Karauzum等人，2022年；Nishida等人，2014年）。本研究强调了在SCD（突发性心脏死亡）病例中进行全面心脏检查的重要性，因为许多病例是由于非动脉粥样硬化原因导致的（Rizzo等人，2021年）。在常规实践中，病理学家应详细描述他们的发现，无论是肉眼观察还是显微观察结果，但不应直接指出因果关系。如果对改变是病理性的还是生理性的存在重大不确定性，应咨询专家的意见。确定死因的准确性需要考虑临床病史、尸检数据以及所有辅助检查的结果（Basso等人，2017年）。这项研究存在一些局限性：首先，作为病例系列研究的样本量较小，限制了结果的普遍适用性。不过，这项工作的主要目的是描述性和说明性的，重点关注法医诊断的困难而非流行病学相关性。其次，尽管进行了彻底的宏观和组织学检查，但在一些病例（特别是右心房血栓病例2和二尖瓣置换病例3）中仍无法确定确切的死亡机制。这一局限性反映了非动脉粥样硬化性猝死后尸检的固有限制，因为致命的心律失常或短暂缺血事件可能不会留下任何特定的形态学指标。因此，无法明确确定死亡的精确机制，结果更应被视为多种因素共同作用的结果，而非单一原因。最后，缺乏基因检测和分子尸检可能使得无法检测到遗传性心肌病或潜在的离子通道异常。尽管存在这些局限性，本研究采用的详细基于尸检的方法为医法实践中复杂非动脉粥样硬化性心脏病变的解释提供了宝贵的见解。

**要点：**
1. 非动脉粥样硬化性原因是猝死的重要原因，涵盖了一系列超出冠状动脉疾病的结构性心脏病理。
2. 详细的尸检，包括宏观和微观的心脏评估，对于识别非动脉粥样硬化性SCD中的微妙病理发现至关重要。
3. 肥厚型心肌病是年轻人猝死的常见原因，其特征包括心肌紊乱和心肌肥大。
4. 先天性冠状动脉异常（如冠状动脉开口位置过高）和瓣膜心脏病的并发症（如人工瓣膜心内膜炎、导致血栓形成的慢性瓣膜病变）是非动脉粥样硬化性SCD的重要原因。
5. 许多非动脉粥样硬化性SCD病例发生在之前没有或仅有轻微心脏病史的个体中，因此尸检对于诊断至关重要。

**结论：**
非动脉粥样硬化性心脏病在猝死中占有重要比例，特别是在年轻人中，病理尸检在诊断中非常重要。这个病例系列展示了在医法尸检中发现的非动脉粥样硬化性猝死原因的多样性和诊断难度。这些病例表明，许多非动脉粥样硬化性心脏疾病作为高风险病理基础存在，而不是主要的死亡原因，需要仔细解读并排除其他可能的病因。为了避免猝死的漏诊和过度解读，在法医判断中系统的心脏解剖和组织病理学分析是必要的。分子尸检技术的进步揭示了在传统尸检结果不明确的情况下基因检测的重要性。分子尸检可以提高诊断精度，有助于家族筛查，并在法医实践中辅助预防措施，尤其是在非动脉粥样硬化性猝死的情况下。