临床淋巴结阴性、激素受体阳性、HER2阴性的乳腺癌患者在新辅助治疗后的前哨淋巴结阳性情况及冰冻切片诊断的实用性

《Annals of Surgical Oncology》：Sentinel Lymph Node Positivity and Utility of Frozen Section Diagnosis following Neoadjuvant Therapy in Patients with Clinically Node-Negative, Hormone Receptor-Positive, HER2-Negative Breast Cancer

摘要
背景
冰冻切片评估可用于术中诊断前哨淋巴结（SLN）转移。当由于新辅助化疗（NACT）后SLN呈阳性而计划进行完全腋窝淋巴结清扫时，可以考虑使用冰冻切片来帮助完成初次手术中的腋窝手术。对于激素受体阳性（HR+）乳腺癌患者，术中SLN评估的实用性取决于SLN阳性的发生率以及冰冻切片的准确性。

患者与方法
我们进行了一项单机构观察性队列研究，纳入了2015年至2021年间接受新辅助化疗的非炎症性、cN0、HR+（定义为雌激素受体阳性（ER+）和/或孕激素受体阳性（PR+）、HER2阴性的乳腺癌患者。我们估计了SLN阳性的发生率以及SLN冰冻切片的诊断测试特性。

结果
在145名符合条件的患者中，有47名（32.4%；95%置信区间[CI]：24.9, 40.7）存在SLN转移。ER+ PR+肿瘤患者中的SLN阳性率高于ER+ PR?或ER? PR+肿瘤患者，以及临床T分期较高和浸润性小叶组织学类型的患者。在115名通过冰冻切片评估SLN的患者中，真实的转移发生率为31.3%（95% CI：23.0, 40.6），而冰冻切片仅检测出17.4%（95% CI：11.0, 25.6）为阳性。冰冻切片的敏感性为55.6%（95% CI：38.1, 72.1），特异性为100%（95% CI：95.4, 100.0）。对于微转移或孤立肿瘤细胞的检测敏感性较低（23.5%；95% CI：6.8, 50.0）。

结论
在cN0 HR+、HER2阴性的乳腺癌患者中，NACT后的SLN阳性率存在差异，在高风险亚组中更为常见。总体而言，冰冻切片的敏感性较低，尤其在诊断低体积淋巴结病变时效果有限。在避免再次手术为优先考虑的情况下，使用冰冻切片可能是合理的。

背景
冰冻切片评估可用于术中诊断前哨淋巴结（SLN）转移。当由于新辅助化疗后SLN呈阳性而计划进行完全腋窝淋巴结清扫时，可以考虑使用冰冻切片来帮助完成初次手术中的腋窝手术。对于激素受体阳性（HR+）乳腺癌患者，术中SLN评估的实用性取决于SLN阳性的发生率以及冰冻切片的准确性。

患者与方法
我们进行了一项单机构观察性队列研究，纳入了2015年至2021年间接受新辅助化疗的非炎症性、cN0、HR+（定义为雌激素受体阳性（ER+）和/或孕激素受体阳性（PR+）、HER2阴性的乳腺癌患者。我们估计了SLN阳性的发生率以及SLN冰冻切片的诊断测试特性。

结果
在145名符合条件的患者中，有47名（32.4%；95%置信区间[CI]：24.9, 40.7）存在SLN转移。ER+ PR+肿瘤患者中的SLN阳性率高于ER+ PR?或ER? PR+肿瘤患者，以及临床T分期较高和浸润性小叶组织学类型的患者。在115名通过冰冻切片评估SLN的患者中，真实的转移发生率为31.3%（95% CI：23.0, 40.6），而冰冻切片仅检测出17.4%（95% CI：11.0, 25.6）为阳性。冰冻切片的敏感性为55.6%（95% CI：38.1, 72.1），特异性为100%（95% CI：95.4, 100.0）。对于微转移或孤立肿瘤细胞的检测敏感性较低（23.5%；95% CI：6.8, 50.0）。

结论
在cN0 HR+、HER2阴性的乳腺癌患者中，NACT后的SLN阳性率存在差异，在高风险亚组中更为常见。总体而言，冰冻切片的敏感性较低，尤其在诊断低体积淋巴结病变时效果有限。在避免再次手术为优先考虑的情况下，使用冰冻切片可能是合理的。术中冰冻切片可以提供有用的诊断信息，对实时手术决策具有指导意义。在接受前哨淋巴结（SLN）活检的乳腺癌患者中，术中冰冻切片评估可能揭示淋巴结转移的存在。这些信息在先前接受新辅助系统治疗的情况下具有参考价值，当前的标准建议是在诊断出任何淋巴结转移时进行完全腋窝淋巴结清扫（ALND）。当冰冻切片评估准确诊断出淋巴结转移时，外科医生可以利用这些信息在单次手术中完成所有推荐的腋窝手术，从而可能减少总麻醉时间并最小化辅助治疗的延迟。然而，这种方法的成功取决于冰冻切片诊断的准确性。不同研究中报告的冰冻切片诊断SLN转移的敏感性差异很大，范围从44%到100%。小体积转移（即微转移和孤立肿瘤细胞）以及小叶肿瘤形态与术中SLN评估的准确性较低有关。一些研究还报告，在接受新辅助化疗的患者中，术中SLN诊断的假阴性率较高。影响残留转移识别的常见因素包括纤维化、组织细胞沉积、内皮细胞的反应性变化以及治疗导致的SLN肿瘤形态改变。

如果术中SLN评估的特异性较低，结果可能导致在没有SLN阳性的患者中不必要的进行完全ALND，从而对患者造成潜在伤害。相反，当敏感性较差时，患者和外科医生可能会被错误地安慰，从而无法实现上述优势。在一项包括接受新辅助系统治疗的 triple-negative 或 HER2 阳性乳腺癌患者的研究中，我们估计前哨淋巴结冰冻切片的特异性非常好，但敏感性较低。即使冰冻切片检查SLN的准确性很高，其常规使用也可能成本高昂、耗时较长，需要病理学家具备丰富的经验，并可能消耗部分标本，影响最终病理评估的准确性。因此，是否进行冰冻切片评估应部分取决于SLN阳性的预评估概率。虽然在 triple-negative 和 HER2 阳性乳腺癌患者中这一概率较低，但在激素受体阳性（HR+）、HER2 阴性的乳腺癌患者中，这一概率可能显著较高，因为这些患者更有可能患有晚期疾病，并且不太可能对这些治疗产生病理完全反应。为了辅助决策，本研究估计了接受新辅助系统治疗的 cN0、HR+、HER2 阴性乳腺癌患者的SLN阳性发生率以及在这种情况下冰冻切片检查的测试特性。

患者与方法
研究人群和变量
我们使用前瞻性维护的机构数据库，识别并收集了2015年1月至2021年11月期间被诊断为 cN0、HR+、HER2 阴性乳腺癌并接受新辅助化疗后进行手术（包括前哨淋巴结活检）的患者的数据。HR+定义为雌激素受体（ER+）和/或孕激素受体（PR+）阳性。大多数患者的术前检查和最终手术在 MD Anderson 癌症中心进行，该中心在初始临床分期期间常规进行腋窝超声检查。即使部分患者的诊断评估和手术在其他机构进行，我们也将其纳入研究，这些患者的分期评估按照其治疗机构的当地标准进行。我们排除了患有炎症性乳腺癌、未进行SLN活检、未接受新辅助内分泌治疗或靶向治疗（例如聚（ADP-ribose）聚合酶抑制剂）而未接受化疗、未在系统治疗后进行手术或没有完整病理信息的患者。德克萨斯大学 MD Anderson 癌症中心的机构审查委员会批准了这项队列研究。我们收集了患者的临床和病理特征及其肿瘤的数据，包括诊断时的年龄、性别、种族和民族、临床T分期、肿瘤组织学以及基于免疫组化分析的受体状态。为了分类 ER 和 PR 状态，如果肿瘤细胞通过免疫组化（IHC）染色≥10%，则认为该受体为阳性。如果肿瘤通过 IHC 评分为 0 或 1+，或通过原位杂交方法评分为 2+ 且未扩增，则认为肿瘤为 HER2 阴性。

外科病理变量包括原发乳腺组织学类型、SLN状态以及是否进行了完全 ALND。如果进行了术中冰冻切片，则记录术中诊断结果。SLN病理变量包括SLN的数量和转移的大小。对于在我们机构进行SLN活检的患者，常规使用角蛋白免疫组化来辅助识别微小转移。如果进行了 ALND，则记录受累的腋窝淋巴结数量。当患者的最终病理结果为 ypT0N0 或 ypTisN0 时，认为其病理完全缓解（pCR）。

对于在 MD Anderson 癌症中心进行术前检查和最终手术的患者亚组，我们还收集了新辅助治疗后的术前放射学评估数据，其中肿瘤反应定义为：如果放射科医生报告肿瘤大小增加则为进展，如果报告肿瘤大小减少则为部分缓解，如果肿瘤大小不变则为稳定。

统计分析
我们估计了接受新辅助系统治疗并接受乳腺手术及SLN活检的整个 cN0、HR+、HER2 阴性乳腺癌患者群体的SLN阳性发生率。我们进一步计算了根据肿瘤特征和影像学治疗反应定义的亚组中的SLN阳性发生率，并使用 Fisher 的精确检验 p 值来量化关联的强度。我们计算了进行了冰冻切片评估的患者亚组中SLN冰冻切片检查的诊断测试特性。在这个亚组中，我们计算了表观（测试）SLN阳性和真实 SLN阳性的发生率。表观（测试）阳性率是指无论最终病理结果如何的冰冻切片阳性概率，而真实阳性率是指最终病理学上SLN阳性的概率。我们分别计算了孤立肿瘤细胞和微转移与大转移的诊断测试特性。这些估计值的精确二项式置信区间也已计算。

新辅助治疗后的病理反应和 SLN 阳性
共有145名患者符合纳入标准。诊断时的平均年龄为47.9岁（标准差：12.1岁）。大多数患者的临床T分期为2或3期，肿瘤组织学类型为浸润性导管癌（IDC）（84.1%）。最常见的受体组合是 ER+ PR+（48.3%），其次是 ER+ PR?（44.1%）。整个队列的患者和肿瘤特征见表1。

最终手术病理结果显示，25名（17.2%，95%置信区间[CI]：11.5, 24.4%）患者为 pCR。ER+ PR? 或 ER? PR+ 肿瘤患者的 pCR 率高于 ER+ PR+ 肿瘤患者（75名中的21名[28.0%] 对比 70名中的4名[5.7%]；Fisher 的精确检验 p 值 < 0.001）。在145名患者中，47名（32.4%；95% CI：24.9, 40.7）的最终手术病理结果显示 SLN阳性。SLN阳性率在临床T分期较高、ER+ PR+ 肿瘤患者、ER+ PR? 或 ER? PR+ 肿瘤患者以及浸润性小叶癌（ILC）组织学类型的患者中更高。按这些因素分层的 SLN 阳性概率见表2。具有这些高风险因素的患者更有可能出现 SLN 阳性：26名（76.9%；95% CI：56.4, 91.0）ER+ PR+ 且 cT3 或 cT4 肿瘤患者中有 SLN 阳性。相比之下，41名（4.9%；95% CI：0.6, 16.5）ER+ PR? 或 ER? PR+ 且 cT2 肿瘤患者中只有2名（表3按 cT 分期和受体状态分层显示 SLN 阳性概率）。无论组织学类型如何，ER+ PR+ 肿瘤患者更有可能出现 SLN 阳性：ILC 患者中有9名（64.3%；95% CI：35.1, 87.2），IDC 或其他组织学类型的患者中有31名（55.4%；95% CI：41.5, 68.7）（表3）。

表1 队列特征

最终手术病理结果显示，25名（17.2%，95%置信区间[CI]：11.5, 24.4%）患者为 pCR。

在 MD Anderson 癌症中心进行术前检查和最终手术的患者亚组中，我们还收集了新辅助治疗后的术前放射学评估数据，其中肿瘤反应定义为：如果放射科医生报告肿瘤大小增加则为进展，如果报告肿瘤大小减少则为部分缓解，如果肿瘤大小不变则为稳定。表4 新辅助治疗后、术前影像学检查中淋巴结活检的最终病理结果

在47名SLN阳性的患者中，35名患者（74.5%）有一个SLN阳性，9名患者（19.1%）有两个SLN阳性，3名患者（6.4%）有三个SLN阳性。总体而言，32名患者（68%）接受了完整的ALND手术，平均额外切除15个淋巴结（四分位数范围：11, 21），其中8名患者（25.0%）有额外的SLN阳性。这8名患者平均额外有2个SLN阳性（四分位数范围：1, 6）。

**冰冻切片检查特征**
在145名患者中，有115名（79.3%）进行了术中冰冻切片评估。该组患者的特征见表1。其中SLN阳性的患者数为36名（真实患病率：31.3%；95% CI：23.0, 40.6），而冰冻切片检查阳性的患者数为20名（表观患病率：17.4%；95% CI：11.0, 25.6）。冰冻切片的敏感性为55.6%（95% CI：38.1, 72.1），特异性为100%（95% CI：95.4, 100.0），阳性预测值为100%（95% CI：83.2, 100.0），阴性预测值为83.2%（95% CI：74.1, 90.1）。对于孤立肿瘤细胞或微转移的敏感性为23.5%（95% CI：6.8, 50.0），对于大转移的敏感性为84.2%（95% CI：60.4, 96.6）。根据受体状态、临床T分期或组织学类型比较不同亚组时，没有发现敏感性的显著差异。在16名冰冻切片检查假阴性的患者中，3名（18.8%）有大转移，9名（56.3%）有微转移，4名（25.0%）在最终病理检查中发现有孤立肿瘤细胞。

**MD安德森癌症中心亚组**
在敏感性分析中，我们考虑了在MD安德森接受诊断检查和确定性手术的120名患者。该亚组的SLN阳性概率与整个研究组相似（120名患者中有38名[31.7%；95% CI：23.5, 40.8]）。按肿瘤特征和冰冻切片检查特征分层的SLN阳性概率也相似。在该亚组中，52名（43.3%）患者在腋窝影像学检查中有可疑发现，其中51名（42.5%）在治疗前进行了腋窝淋巴结活检，结果为良性。接受治疗前腋窝淋巴结活检的患者中SLN阳性概率为27.5%（51名中有14名），未接受治疗前活检的患者中SLN阳性概率为34.8%（69名中有24名）（Fisher精确检验p值：0.43）。

**讨论**
我们估计，在诊断为cN0且接受新辅助化疗的HR+、HER2阴性肿瘤患者中，SLN阳性的患病率为32.4%。ER+ PR+肿瘤患者、临床T分期较晚的患者以及浸润性小叶组织学的患者在新辅助化疗后SLN阳性的风险更高。在该人群中，术中冰冻切片的敏感性为55.6%，特异性为100%。在使用包括专门治疗前腋窝超声检查的亚组进行的敏感性分析中也观察到了高SLN阳性率。

尽管我们估计HR+ HER2?肿瘤患者的SLN阳性率较高，但某些亚组患者的SLN转移可能性较低。特别是ER+ PR?或ER? PR+且临床T分期较晚的患者，其SLN阳性率较低，这与接受新辅助全身治疗的 triple-negative 或 HER2-positive 乳腺癌患者的观察结果相似。这一发现与ER+ PR?或ER? PR+肿瘤患者中pCR概率较高的结果一致。先前的研究支持HR+、HER2阴性肿瘤患者中SLN阳性率较高且pCR可能性较低的观点。此外，其他研究还报告称，较低的PR百分比阳性与HR+、HER2阴性肿瘤且cN0或cN1淋巴结分期的患者中pCR可能性较高相关，这与luminal B生物学特征一致。我们的研究通过发现根据临床和病理特征定义的不同亚组中SLN阳性的临床意义差异，支持并扩展了先前的研究结果。

对于在新辅助全身治疗后可能SLN阳性的患者，冰冻切片可能是术中确定SLN转移的有效工具，有助于完成初次手术中的ALND。我们估计冰冻切片对任何SLN转移的敏感性为55.6%，特异性为100%。对于接受新辅助全身治疗的ER+ PR+、HER2阴性乳腺癌患者，我们估计其SLN阳性率为57.1%，因此通过一次手术完成所有必要的腋窝手术的概率为31.7%。因此，如果所有SLN阳性的患者都接受完整的ALND手术，大约需要3名ER+ PR+、HER2阴性乳腺癌患者进行冰冻切片检查，以避免一次额外的ALND手术。在许多临床情况下，患者价值和成本的权衡可能有利于对这些患者进行SLN的冰冻切片检查，以避免再次手术。相反，如果第二次手术中发现SLN阳性，ALND的风险（如淋巴水肿）可能使得在第二次手术中进行完整的ALND以促进立即的淋巴重建成为必要。

尽管总体敏感性较低，但我们估计冰冻切片对小体积转移的敏感性有限（23.5%）。然而，新辅助全身治疗后微小残留腋窝疾病的预后意义仍有争议。在许多小体积转移的情况下，多学科团队可能会根据个别患者的因素决定是否进行完整的ALND。实际上，即使在淋巴结疾病较广泛的患者中，近年来也越来越多地选择不进行完整的ALND。正在进行的研究（如Alliance A011202（NCT01901094）试验）预计将很快报告结果，明确ALND省略对患者肿瘤学的影响。尽管Alliance A011202试验的纳入标准与我们的研究组不同，但其结果可能适用于新辅助化疗后发现淋巴结疾病的cN0患者。

我们的研究结果补充了最近发表的一项研究，该研究估计了 triple-negative 或 HER2-positive 乳腺癌患者的SLN阳性率和冰冻切片检查特征。与这些人群相比，我们发现HR+乳腺癌患者的SLN阳性率更高，某些亚组患者（例如ER+ PR?或ER? PR+肿瘤患者）的SLN阳性率较低。本研究中报告的SLN阳性率反映了在我们机构接受新辅助治疗的患者群体中的预期患病率。因此，由于cN0、HR+、HER2阴性乳腺癌患者通常不推荐新辅助化疗，所以总体样本量有限。重要的是，这一人群可能与其他中心选择 upfront surgery 或新辅助治疗的患者不同，这可能会影响这些结果的解读。为了帮助决策，我们报告了各种术前变量与SLN阳性率之间的关联。虽然我们的研究中SLN阳性与某些变量（如受体状态）有很强的相关性，但某些亚组的患者数量较少，这些估计应结合适当的不确定性进行解读。

总之，我们估计在新辅助化疗后的cN0、HR+、HER2阴性乳腺癌患者中SLN阳性较为常见，ER+ PR+肿瘤、临床T分期较晚以及浸润性小叶组织学与更高的SLN阳性率相关。这些发现可能对术前患者进行SLN阳性率的咨询具有特别的价值。在不需要为SLN阳性患者进行再次手术的情况下，使用冰冻切片可以在一次手术中完成所有腋窝手术。