改良的逆行ESIN技术用于儿童桡骨远端干骺端骨折的治疗：一项回顾性队列研究

《BMC Musculoskeletal Disorders》：Modified retrograde ESIN for diametaphyseal distal radius fractures in children: a retrospective cohort study

　　摘要
背景
儿童桡骨干骺端远端骨折在治疗上具有挑战性，因为传统的弹性稳定髓内钉固定（ESIN）可能无法充分控制远端骨折片，而其他固定方法则更具侵入性。本研究评估了一种改进的逆行ESIN技术，该技术采用90°的远端弯曲（“拐杖弯曲技术”），旨在改善远端骨折片的支撑和对齐。

方法
在这项回顾性单中心研究中，分析了2022年至2025年间治疗的43例儿童桡骨干骺端远端骨折患者。患者分别接受了标准ESIN（n=21）或改良的拐杖弯曲ESIN（n=22）治疗。在标准前后位和侧位X光片上测量了冠状和矢状角度。记录了术后复查情况、骨折愈合情况以及随访时的临床状态。

结果
与标准ESIN组（8.1±1.5°）相比，改良ESIN组的术后冠状角度显著降低（3.8±1.2°），平均差异为4.3°（95%置信区间[CI] 3.5–5.1；p<0.0001）。矢状角度也有所减少（2.1±1.1° vs 3.2±0.9°；平均差异1.1°，95%置信区间0.5–1.7；p=0.0007）。标准ESIN组有2名患者（9.5%）因二次移位需要再次手术，而改良技术组没有患者需要再次手术（p=0.233）。所有骨折在大约四周内实现了放射学愈合，随访时未报告任何临床功能受限。

结论
在这项回顾性研究中，改良的逆行ESIN技术与术后放射学对齐的改善有关。这种改善是否具有临床意义尚不确定，需要在更大规模的前瞻性研究中进一步验证。

引言
儿童前臂骨折是儿童时期最常见的损伤之一，占该年龄段所有骨折的约38%，其中远端骨折占近三分之二[1,2,3]。虽然经皮Kirschner钢丝固定被广泛认为是干骺端骨折的标准治疗方法，弹性稳定髓内钉固定（ESIN）被认为是干骺端骨折的金标准，但发生在干骺端交界处的骨折仍然特别难以处理[1, 4]。
从放射学角度来看，干骺端是干骺与骨干之间的过渡区，其特征是皮质厚度增加和重塑潜力降低[1, 5, 6]。因此，该区域的骨折通常表现出明显的不稳定性，同时自发性矫正的能力有限，尤其是在较大的儿童和青少年中[4, 7, 8]。结果，标准固定技术往往无法充分控制远端骨折片。因此，传统的ESIN技术在该区域可能导致轴向错位或旋转不稳定，并有二次移位的风险。相反，经皮Kirschner钢丝固定技术技术要求较高，通常需要额外的固定措施；而钢板固定虽然生物力学上稳定，但与更大的软组织损伤和手术侵入性相关[9, 10]。
为了解决这些限制，已经提出了一些技术改进措施，包括经干骺端Kirschner钢丝固定和定制预弯曲的ESIN植入物，以改善远端骨折片的控制并降低并发症发生率。然而，对于桡骨干骺端远端骨折的最佳微创稳定策略尚未达成共识[9, 11]。
本研究介绍的改良逆行ESIN技术（称为“拐杖弯曲技术”）在髓内钉的远端引入了90°的弯曲，以增强对远端骨折片的支撑并改善轴向对齐。本研究的目的是探讨改良ESIN技术是否比标准ESIN更能改善儿童桡骨干骺端远端骨折的放射学对齐情况。我们假设改良技术可以更好地控制远端骨折片，从而降低二次移位的风险。

材料与方法
这项回顾性单中心队列研究包括了2022年1月至2025年12月期间接受手术治疗的所有桡骨干骺端远端骨折的儿童患者。排除了近端骨折或纯骨干骨折的患者以及接受其他固定方法治疗的患者。研究中的骨折表现出典型的干骺端损伤程度的移位。共有43名患者符合纳入标准。手术技术的选择基于外科医生的偏好和经验。根据所采用的技术，患者被分配接受标准弹性稳定髓内钉固定（ESIN；n=21）或使用钉尖90°弯曲的改良逆行ESIN（拐杖弯曲技术；n=22）。两名外科医生始终使用改良ESIN技术治疗干骺端骨折，而其他外科医生则使用标准ESIN技术。
骨折定位是根据先前描述的标准通过X光片确定的[1, 10]。将桡骨远端的最大横截面宽度投影到骨的纵轴上。与该投影长度对应的部分定义为干骺端区域，其紧邻的相同长度的部分定义为干骺端区域，位于此水平以下的骨折被认为是骨干骨折（图1）。

图1
基于桡骨远端宽度投影到纵轴上，定义了桡骨远端的干骺端（红色）、干骺端（黄色）和骨干端（绿色）区域。

在两组中，均使用标准的进入点在桡骨远端进行逆行髓内钉固定。钉子直径根据髓腔大小选择，通常约为髓腔直径的三分之二。在插入钉子之前，在透视引导下进行闭合复位。
在改良技术中，钉子被推进到远端骨折片，然后在远端弯曲约90°以增强与远端骨折片的结合。复位和植入物位置通过透视持续控制，特别关注冠状和矢状对齐（图2, 3）。最终稳定性在手术过程中根据对齐情况和轻微操作时的抗移位能力进行评估。

图2
使用改良逆行ESIN技术（“拐杖弯曲技术”）治疗的桡骨干骺端远端骨折的术中透视视图

图3
使用改良逆行ESIN技术和顺行ESIN技术治疗的9岁儿童桡骨远端骨折的术前和术中X光片

分析了人口统计学数据、相关损伤和放射学参数。使用桡骨轴和远端关节段的纵轴，在标准的前后位和侧位X光片上测量了术前和术后的冠状和矢状角度。测量由两名观察者独立完成。使用基于双向随机效应模型的类内相关系数（ICC）评估观察者间的可靠性，绝对一致性作为评估标准。未获取对侧肢体的常规X光片。
主要结局指标是术后冠状角度。次要结局包括矢状角度、因二次移位需要再次手术的情况、骨折愈合时间以及随访时的临床状态，这些数据基于常规临床检查和记录，包括没有相关的功能受限。在随访X光片上出现临床显著的二次移位时，考虑进行再次手术，考虑角度进展、骨折不稳定性和根据患者年龄预期的重塑潜力。
连续变量以平均值±标准差表示。组间术后角度比较使用Welch’s t检验，而再手术率分析使用Fisher’s精确检验。p值低于0.05被视为统计学显著。

结果
共有43名儿童患者纳入分析，平均年龄为10.2岁（范围2–16岁）。其中26例伴有远端尺骨骨折。随访持续到植入物移除，植入物移除是在确认骨折愈合后进行的。观察者间对于冠状角度的可靠性良好（ICC=0.87，95% CI 0.78–0.93），对于矢状角度的可靠性极佳（ICC=0.91，95% CI 0.84–0.95）。两组之间的基线特征无显著差异，年龄、性别、骨折特征或术前角度均无显著差异（表1）。

表1 基线特征

术后对齐情况在两组间有显著差异。在冠状平面，标准ESIN后的残余角度为8.1±1.5°，而改良拐杖弯曲ESIN后的角度显著降低至3.8±1.2°，平均差异为4.3°（95%置信区间[CI] 3.5–5.1；p<0.0001）。同样，矢状角度从标准ESIN后的3.2±0.9°降低到改良技术后的2.1±1.1°，平均差异为1.1°（95%置信区间0.5–1.7；p=0.0007）。标准组的最大术后冠状角度为19.1°，而改良ESIN组为9.1°。
标准ESIN组有2名患者（9.5%）因二次骨折移位需要再次手术，而改良技术组没有患者需要再次手术（Fisher’s精确检验，p=0.233，见表2）。

表2 术后对齐情况和再手术结果

所有骨折在大约四周内实现了放射学愈合，随访时未报告任何临床功能受限。

讨论
本研究表明，与标准ESIN相比，采用90°远端弯曲的改良逆行ESIN技术在儿童桡骨干骺端远端骨折的术后对齐方面有所改善。两组患者的残余角度均有所减少，且改良组未观察到因二次移位需要再次手术的情况。
桡骨干骺端交界处的骨折在儿童创伤外科中是一个公认的治疗挑战[10, 12, 13]。从干骺骨到骨干骨的过渡伴随着皮质厚度的增加和重塑潜力的降低，尤其是在较大的儿童和青少年中。因此，该区域的不稳定骨折配置可能无法通过传统的ESIN技术充分控制，因为传统技术依赖于对称的弹性支撑力和足够的远端骨折片长度。先前的临床和生物力学研究强调了当ESIN靠近干骺端使用时，尤其是当远端骨折片与桡骨总长度比例不利时，存在二次移位和轴向错位的风险[1, 4, 6, 8, 14]。
本研究中的拐杖弯曲改进通过在远端骨折片内创建机械支撑效应来解决这一限制。我们队列中观察到的术后角度减少支持了钉子远端弯曲可以改善干骺端骨折片控制的观点。
然而，尽管观察到的冠状角度差异具有统计学意义，但其临床意义仍不确定。在儿童桡骨远端骨折中，一定程度的残余畸形可能通过重塑得到补偿，尤其是在较年轻的儿童中。相比之下，在重塑潜力有限的较大儿童和青少年中，即使是中度的残余角度也可能持续存在并可能影响功能结果。因此，对于重塑潜力有限的较大儿童和青少年来说，改善初次对齐可能具有更大的临床重要性[15,16,17]。
其他固定策略，包括经皮Kirschner钢丝固定或钢板骨合成，可以改善机械稳定性，但会带来相关缺点。Kirschner钢丝通常需要额外的固定措施，并存在与针相关的并发症风险；而钢板固定则与更大的手术侵入性、软组织损伤和植入物相关并发症相关[5, 9, 18, 19]。因此，改良ESIN技术可能是一种微创的选择，可以改善干骺端骨折的远端骨折片控制。
尽管在改良ESIN组未观察到再次手术，但这一发现必须谨慎解读。修订率的差异并未达到统计学显著性水平，由于样本量有限，该研究可能无法检测出修订率的差异。儿童前臂骨折的愈合过程在预期时间内完成，随访期间未报告任何临床上的功能受限情况。然而，功能结果并未使用经过验证的评分系统进行评估，这是本研究的一个重要局限性。因此，无法得出关于这种改良技术临床优越性的明确结论。

本研究存在几个局限性。首先，回顾性设计和相对较小的样本量限制了统计功效，并增加了选择偏倚的风险。样本量较小也可能是因为根据先前描述的标准对骨干骨折进行了严格的放射学定义，导致这种骨折类型较为罕见。治疗分配并非随机进行，而是受到外科医生偏好的影响，这反映了现实临床决策过程，但可能会引入偏倚。其次，研究对象的年龄范围较广（2-16岁），年轻儿童与接近骨骼成熟的青少年在骨骼重塑潜力方面存在显著差异。第三，骨折形态仅进行了常规临床评估，未进行进一步分类，这可能会影响该技术在不同类型骨干骨折中的适用性。此外，随访时间仅限于植入物拆除时，可能不足以评估长期功能结果、骨骼重塑或晚期并发症。最后，虽然评估了放射学测量的观察者间可靠性，但未进行观察者内分析。

因此，目前的发现应被视为探索性的。需要更大规模的前瞻性研究，采用标准化的结局指标和更长的随访时间，以进一步明确这种改良技术的临床相关性和适应症。

结论：本研究提示，对逆行ESIN技术进行拐杖弯曲改良可能有助于改善儿童桡骨远端骨干骨折的术后对齐情况，同时保持髓内固定的微创优势。然而，这种改进的对齐效果的临床相关性仍不确定，尤其是在年轻患者中考虑到骨骼重塑的可能性。该技术可能特别适用于远端骨折片段长度足够长、能够提供稳定髓内支撑的病例。鉴于回顾性设计、有限的样本量以及缺乏标准化的功能结局评估，应对这些发现持谨慎态度。需要更大规模的前瞻性研究和长期随访，以更好地明确该技术的临床适应症和潜在益处。