经颈静脉肝内门体分流术患者的肝脏移植结局：一项结合倾向评分分析的回顾性队列研究

《Journal of Clinical and Experimental Hepatology》：Liver Transplant Outcomes in Patients With Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt: A Retrospective Cohort Study With Propensity Score Analysis

　　马可·比奥拉托（Marco Biolato）|基里诺·莱（Quirino Lai）|蒂齐亚诺·加拉索（Tiziano Galasso）|朱塞佩·马罗内（Giuseppe Marrone）|卢卡·米莱（Luca Miele）|安东尼奥·利古里（Antonio Liguori）|安娜玛丽亚·阿莫德奥（Annamaria Amodeo）|卢西亚·莫纳斯特罗（Lucia Monastero）|安德烈亚·孔特贾科莫（Andrea Contegiacomo）|罗伯托·伊埃齐（Roberto Iezzi）|加布里埃莱·斯波莱蒂尼（Gabriele Spoletini）|萨尔瓦托雷·阿格内斯（Salvatore Agnes）|安东尼奥·格里科（Antonio Grieco）|安东尼奥·加斯巴里尼（Antonio Gasbarrini）|毛里齐奥·庞皮利（Maurizio Pompili）|阿尔方索·阿沃利奥（Alfonso Avolio）
罗马阿戈斯蒂诺·杰梅利大学综合医院医学与外科科学系（IRCCS）

**摘要**
背景：
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）用于治疗等待肝脏移植患者的门脉高压相关并发症。然而，术前进行TIPS的作用仍存在争议。

**方法**
我们进行了一项回顾性、单中心队列研究，以评估术前TIPS对术后并发症和院内死亡率的影响。

**结果**
研究纳入了2015年至2023年间接受来自死亡捐赠者的肝脏移植的263名肝硬化患者。其中23名患者（8.7%）接受了术前TIPS手术：所有TIPS均使用了可控扩张支架，支架中位直径为8±1毫米。7名患者（30.4%）在术中发现了支架移位现象，这与手术复杂性的增加有关。经过倾向评分加权后，术前TIPS与手术时间、静脉-静脉旁路的使用、输血需求、ICU停留时间或总住院时间、综合并发症指数（Clavien–Dindo ≥III级）、重大并发症或院内死亡率无独立关联。相反，TIPS组的再手术率较高（17.4% vs 8.0%，P=0.003）。多变量分析显示，既往腹部手术是院内死亡的唯一独立预测因素。

**结论**
术前TIPS可能使重度门脉高压患者的术后结果与未接受TIPS的患者相当，但由于缺乏生存益处的证据，应仅限于指南支持的适应症。

**引言**
肝脏移植（LT）是治疗危及生命的肝病的标准治疗方法。在LT候选者中放置经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）存在许多挑战性方面。其主要优势包括治疗门脉高压相关出血和难治性或复发性腹水，当抗凝治疗无效或无法耐受时也可使用；或与经皮门静脉再通术（PVR-TIPS）联合使用；预期可提高等待名单患者的生存率，并可能改善营养状况。然而，TIPS放置也存在风险，如支架移位或错位，这会增加移植手术的复杂性；分流相关并发症，如肝性脑病（HE）的发展或恶化；以及由于终末期肝病模型（MELD）评分改善而导致等待名单时间悖论性延长。

**最近的研究**
最近，TIPS作为降低肝硬化患者手术风险的策略的作用越来越受到认可。特别是Piecha等人发表了一项回顾性队列研究，包括64名在非移植手术前三个月内接受TIPS（主要是治疗腹水）的肝硬化患者，结果显示院内死亡率显著降低（19% vs 40%）。然而，关于术前TIPS对LT受者围手术期结果和院内死亡率影响的证据仍然有限且存在争议。本研究旨在评估术前TIPS对接受LT的肝硬化患者术后并发症和院内死亡率的影响。

**患者与方法**
这是一项回顾性、单中心、观察性队列研究。研究对象为2015年至2023年间在罗马阿戈斯蒂诺·杰梅利大学综合医院IRCCS接受来自死亡捐赠者肝脏移植的所有肝硬化患者。排除接受过肝脏再移植、肝肾联合移植或因非肝硬化原因（如急性肝衰竭、多囊肝病、卡罗利病、伦杜-奥斯勒病、布德-基亚里综合征、急性创伤后肝损伤或不可切除的肝门胆管癌）进行移植的患者。肝硬化根据临床、实验室、影像学和弹性成像标准进行诊断。研究方案获得了拉齐奥地区3区IRCCS杰梅利医院伦理委员会的批准。

**TIPS放置程序**
是否放置TIPS的决定由肝病专家、移植外科医生和介入放射科医生共同讨论后作出。对于有可控或复发性肝性脑病史的患者，当预期益处（如治疗难治性腹水或静脉曲张出血）被认为大于潜在风险时，会考虑进行TIPS。尽可能使用8毫米直径的支架，因为与10毫米支架相比，后者与术后肝性脑病的风险较低。所有有肝性脑病史的患者在TIPS前继续按照当前指南推荐使用利福昔明和乳果糖治疗。所有TIPS手术均在配备Philips Azurion M20系统的血管造影室中，在全身麻醉或深度镇静下进行。所有操作均由经验丰富的介入放射科团队按照欧洲心血管和介入放射学会（CIRSE）实践指南执行。

**血管通路建立**
在超声引导下通过右侧颈内静脉建立通路，然后使用亲水导丝和多功能诊断导管插管至右侧或中间肝静脉。在实时腹部超声引导下，使用R?sch-Uchida或Colapinto针组穿刺右侧主门静脉。将导丝推进门静脉腔内，随后插入导管。进行诊断性门静脉造影以确认导管位置正确，评估门静脉解剖结构，并确定肝内通道长度。使用6毫米或8毫米的血管成形球囊（Mustang，Boston Scientific）扩张肝内通道，随后放置可控扩张的PTFE覆膜支架（Viatorr，Gore）。在支架放置前后测量门体压力梯度（PSG，即门静脉压力与下腔静脉压力之差）。如果未达到血流动力学目标（PSG <12 mmHg或较基线降低≥40%），则进行额外球囊扩张，最大直径不超过10毫米。

**术后随访**
包括临床、生化和多普勒超声评估。

**研究结果**
主要结果是院内死亡率。次要结果包括肝脏移植住院期间的术后并发症、再手术率、ICU停留时间和总住院时间。还分析了术中变量，如手术时间、血液制品输血需求（浓缩红细胞、血小板池和血浆单位）以及术中TIPS移位的证据。

**数据收集与变量**
电子病历被回顾性审查。收集的变量包括人口统计学数据（移植时的年龄、性别、血型和体质指数[BMI]、LT指征（与丙型肝炎病毒[HCV]、乙型肝炎病毒[HBV]、酒精相关性脂肪肝病[MASLD]或其他罕见原因相关的肝硬化，以及是否存在肝细胞癌[HCC]）、术前影像学检查中的门静脉血栓形成、合并症（包括慢性阻塞性肺病[COPD]、慢性肾病[III-V期]、动脉高血压、糖尿病[定义为既往急性心肌梗死或需要血运重建的慢性缺血性疾病]和既往上腹部手术史[不包括腹腔镜胆囊切除术]）。

**MELD评分**
MELD和MELD钠（MELDNa）评分在多个时间点记录：登记时（我们地区以MELDNa为参考评分）、TIPS放置时、TIPS放置后4周和移植时。评估了门脉高压相关并发症的详细情况，包括食管静脉曲张史、充血性胃病、肝性脑病、腹水和肝肾综合征。

**TIPS特定变量**
包括支架直径（毫米）、根据West Haven标准划分的TIPS后肝性脑病发生率和等级、TIPS放置与移植之间的时间间隔，以及TIPS放置前后测量的生化参数（血清氨、总胆红素、白蛋白、钠、肌酐、血红蛋白和INR）。同时记录了利尿剂治疗（呋塞米和醛固酮拮抗剂）的使用情况。

**术中变量**
从手术报告中收集的术中变量包括供体年龄、术中门静脉血栓形成、移植时的TIPS移位情况、手术时间（分钟）、无肝期使用的静脉-静脉旁路以及输血需求（浓缩红细胞数量、血小板池和血浆单位）。

**术后数据**
包括ICU停留时间、总住院时间、院内死亡率、再手术率和住院期间的术后并发症。并发症根据Clavien–Dindo分类进行分级，并使用综合并发症指数（CCI）进行总结。

**统计分析**
比较了有无TIPS患者的基线供体、受体和移植相关特征。连续变量以中位数（四分位数范围[IQR]表示，并使用Mann–Whitney U检验进行比较；分类变量以计数和百分比表示，并根据需要使用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。为调整基线差异，应用了基于倾向评分的逆概率处理加权（IPTW）。倾向评分使用仅包含术前协变量的逻辑回归模型估计，通过LASSO（最小绝对收缩和选择操作符）选择最具预测性的变量。IPTW权重创建了一个协变量平衡的伪人群，并通过标准化平均差异（Cohen’s d）在加权前后进行评估。使用相同的检验和IPTW加权比较加权伪人群的术后结果。然后使用IPTW加权的最大似然估计构建了多变量逻辑回归模型以预测院内死亡率。通过保留TIPS变量（无论其统计显著性如何）并选择不超过两个额外协变量，得到了一个简洁的模型。报告了β系数、标准误差（SE）、比值比（OR）、95%置信区间（CI）和p值。p值<0.05被视为具有统计学意义。

**结果**
2015年至2023年间，共有306名患者在罗马阿戈斯蒂诺·杰梅利大学综合医院IRCCS接受了肝脏移植。患者分为两组：TIPS组（24名）和No-TIPS组（282名）。其中1名TIPS患者因诊断为布德-基亚里综合征被排除在分析之外。最终，TIPS组包括23名患者，No-TIPS组包括240名患者（图1）。在同一时期（2015–2023年），我们的中心有44名LT候选者接受了TIPS手术，其中16名被列入等待名单；其中5名因临床改善从名单中移除，11名因病情恶化从等待名单中移除。在未列入LT名单的28名候选者中，8名不符合MELD评分标准，18名有LT禁忌症，2名因TIPS放置相关并发症死亡。

**图表**
- 图1. 研究人群流程图。
- 表1. 接受TIPS的23名患者的特征。TIPS的指征包括难治性或复发性腹水（n = 15，65.2%）和门脉高压相关出血（n = 8，34.8%）。所有患者均使用了可控扩张支架，中位直径为8 ± 1毫米。17名患者（73.9%）在本院接受了手术。12名患者（52.2%）术后发生了门体脑病，根据West–Haven分类分为：I级3名（25%）、II级6名（50%）、III级2名（16.7%）、IV级1名（8.3%）。没有患者因难治性肝性脑病需要减小支架直径。TIPS后脑病的发生并未妨碍移植的成功。TIPS放置与移植之间的中位间隔为8个月（IQR 3–24.5个月）。7名患者（30.4%）在术中发现了支架移位，其中4名向门静脉侧移位，1名向下腔静脉侧移位，2名双向移位（图2）。术中处理支架移位的方法包括3例临时门腔静脉吻合术，2例从门静脉端取出支架，1例从下腔静脉端取出支架，后者伴有轻微血管壁撕裂。在TIPS移位的7名患者中，TIPS放置与移植之间的中位间隔与无移位的16名患者无显著差异（11个月，IQR 5.5–22.5个月；p = 0.67）。

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**下载**：下载全尺寸图像两个支架移位的例子在肝移植前的影像学检查中观察到。比较TIPS置入前后的临床和实验室参数显示，血清胆红素水平显著升高（从2.0 ± 1.0 mg/dL升至3.0 ± 2.0 mg/dL；p = 0.009），同时抗醛固酮药物的日剂量显著减少（从200 ± 188 mg/天降至100 ± 113 mg/天；p = 0.038）。INR、肌酐、钠、白蛋白、血红蛋白或氨的水平以及MELD和MELDNa评分或呋塞米剂量均未观察到统计学上的显著变化（见补充表）。单变量分析在纳入研究的263名患者中，225名（85.6%）为男性，登记时的中位年龄为58岁。肝病最常见的病因是酒精相关性肝病（48.3%）、MASLD（28.1%）、HBV感染（27.0%）和HCV感染（23.9%）。52.9%的患者患有肝细胞癌（HCC）。中位体重指数（BMI）为26.2。最常见的合并症包括糖尿病（40.3%）、动脉高血压（32.3%）、COPD（11.0%）和缺血性心脏病（10.3%）。15.2%的患者有既往的结肠上段手术史。登记时和移植时的MELDNa评分中位数均为15。TIPS组与No-TIPS组在基线特征上没有显著差异（表2）。表2. IPTW调整前后的供体、受体和移植相关特征。变量整个队列（n=263）TIPS（n=23）No TIPS（n=240）p值男性225（85.6%）19（82.6%）206（85.8%）ns登记时年龄58 [52-63]60 [52-63]58 [52-63]nsHCC139（52.9%）8（34.8%）131（54.6%）nsHCV61（23.9%）3（13.0%）60（26.2%）nsHBV71（27.0%）9（39.1%）62（25.8%）ns酒精相关性肝病127（48.3%）11（47.8%）116（48.3%）nsMASLD74（28.1%）8（34.8%）66（27.5%）ns其他病因24（9.1%）1（4.3%）23（9.6%）nsBMI（kg/m2）26.2 [23.8-29.6]26.4 [23.8-29.5]26.2 [23.8-29.6]ns登记时门静脉血栓35（13.3%）2（8.7%）33（13.7%）nsCOPD29（11.0%）5（21.7%）24（10.0%）ns慢性肾病III–V期11（4.2%）1（4.3%）10（4.2%）缺血性心脏病27（10.3%）3（13.0%）24（10.0%）糖尿病106（40.3%）11（47.8%）95（39.6%）ns动脉高血压85（32.3%）6（26.1%）79（32.9%）ns既往结肠上段手术15（15.2%）2（8.7%）38（15.8%）ns食管/胃静脉曲张177（67.3%）22（95.6%）?155（64.5%）0.001静脉曲张出血史42（16.0%）11（47.8%）?31（12.9%）0.000肝肾综合征史18（6.8%）4（17.4%）?14（5.8%）ns腹水181（68.8%）22（95.6%）?159（66.2%）0.004肝性脑病115（43.7%）11（47.8%）?104（43.3%）ns移植时门静脉血栓30（11.4%）2（8.7%）28（11.6%）0.017登记时MELDNa15 [12-21]15 [12-20]16 [12-20.5]ns移植时MELDNa15 [12-25]18 [12-25]15 [12-25]ns供体年龄63 [49-74]63 [48-71]63 [52-73]ns使用静脉旁路41（15.6%）3（13.0%）38（15.8%）ns手术时间（分钟）642.0 [568-728.5]670.0 [574.5-704.0]642.0 [569.5-729.2]ns输注的红细胞单位4.0 [1.0-7.0]6.0 [3.0-7.5]4.0 [1.0-7.0]ns输注的血小板单位0.0 [0.0-1.0]0.0 [0.0-1.0]0.0 [0.0-1.0]ns输注的血浆单位0.0 [0.0-5.0]3.0 [0.0-5.0]0.0 [0.0-5.0]ns移植后ICU停留时间5.0 [3.0-9.0]6.0 [3.0-8.0]5.0 [3.0-9.0]ns移植后总住院时间21.0 [15.0-31.25]20.0 [14-23.0]21.0 [15.0-32.5]nsCCI34.6 [22.6-52.4]39.5 [22.6-54.0]34.6 [22.6-52.4]nsClavien Dindo ≥IIIb76（29.1%）8（36.3%）68（28.4%）ns再手术34（12.9%）5（21.7%）29（12.1%）ns移植术中死亡率4（1.5%）1（4.3%）3（1.2%）ns移植后院内死亡率19（7.2%）2（8.7%）17（7.1%）ns数值以中位数[IQR]或n（%）表示。Mann–Whitney U检验或卡方检验缩写IPTW = 治疗概率加权。TIPS = 经颈静脉肝内门体分流术。HCC = 肝细胞癌。HCV = 丙型肝炎病毒。HBV = 乙型肝炎病毒。MASLD = 代谢相关性脂肪性肝病。BMI = 体重指数。COPD = 慢性阻塞性肺疾病。LT = 肝移植。MELD = 末期肝病模型。MELDNa = MELD-钠。ICU = 重症监护室。CCI = 综合并发症指数。?TIPS置入前不包括腹腔镜胆囊切除术共有30名患者（11.4%）在术中发现主门静脉干血栓（PVT），其中TIPS组2名（8.7%），No-TIPS组28名（11.6%；p=0.017，表2）。在TIPS组中，一例是在术前影像学检查中门静脉系统通畅的患者术中诊断出的，另一例患者已知有PVT，并在移植时正在接受依诺肝素抗凝治疗。该患者未进行PVR-TIPS。在No-TIPS组中，5名患者在术中诊断出PVT。19名患者正在接受抗凝治疗（14名使用依诺肝素或丰达肝素，5名使用华法林）；然而，在3例中，由于出血并发症，在移植前已停止抗凝治疗。其余4名患者因严重血小板减少和/或晚期肝功能障碍而未接受抗凝治疗。接受TIPS的患者有更高的门静脉高压相关并发症史（表2）。具体来说，TIPS组的食管或胃静脉曲张比No-TIPS组更常见（95.6% vs. 64.5%，p=0.001），静脉曲张出血史（47.8% vs. 12.9%，p<0.001）和腹水（95.6% vs. 66.2%，p=0.004）也是如此。两组之间的围手术期结果没有显著差异（表2）。总体而言，供体年龄中位数为63岁，手术时间中位数为642分钟，输注的红细胞单位中位数为4个，输注的血小板和血浆单位中位数分别为200 mL。ICU停留时间中位数为5天，总住院时间为21天。综合并发症指数（CCI）中位数为34.5。重大并发症（Clavien–Dindo等级≥III）发生在29.1%的患者中。再手术率为12.9%，TIPS组为5例（21.7%），No-TIPS组为29例（12.1%），两者之间没有显著差异（p = 0.19）。在TIPS组中，4例再手术是由于胆道并发症，1例是由于出血。移植时支架移位的患者的再手术率较高（42.9% vs. 12.5%），但这一差异未达到统计学显著性（p = 0.10）。最后，术中死亡率为1.5%，院内死亡率为7.2%。我们的队列中有19例院内死亡。在TIPS组中，2名患者死亡：1例死于术中心脏骤停，1例死于败血症。在No-TIPS组中，死亡主要与手术或技术并发症有关（n=9），其次是感染并发症（n=6）；此外，1例死于术中心脏骤停，1例死于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。加权前后的平衡评估使用标准化平均差异（Cohen’s d）评估TIPS组和对照组之间的协变量平衡。加权前，几个基线特征表现出中度到较大的不平衡，尤其是腹水（d = ?0.64）、COPD（d = ?0.44）、HBV感染（d = ?0.33）和HCC（d = 0.40）。经过IPTW调整后，大多数协变量达到了满意的平衡，尽管腹水（d = ?0.48）和HCC（d = 0.36）仍存在残余不平衡，但仍在可接受的范围内。总体而言，IPTW提供了一个足够平衡的伪人群，以便进行后续的结果分析（表3）。表3. IPTW调整前后TIPS组和No-TIPS组基线临床特征的比较。变量IPTW前IPTW后No TIPS TIPSCohen’s dNo TIPS TIPSCohen’s d平均值（SD）平均值（SD）腹水0.67（0.47）0.96（0.21）-0.6360.69（0.46）0.88（0.33）-0.481COPD0.09（0.28）0.22（0.42）-0.4370.09（0.29）0.12（0.32）-0.071HCV0.24（0.43）0.13（0.34）0.2630.23（0.42）0.11（0.32）0.319门静脉血栓0.13（0.34）0.09（0.29）0.1380.13（0.34）0.11（0.31）0.080HBV0.25（0.43）0.39（0.50）-0.3320.26（0.44）0.30（0.46）-0.097HCC0.55（0.50）0.35（0.49）0.3980.53（0.50）0.36（0.48）0.359动脉高血压0.33（0.47）0.26（0.45）0.1460.33（0.47）0.36（0.48）-0.069糖尿病0.40（0.49）0.48（0.51）-0.1680.40（0.49）0.49（0.50）-0.180其他病因0.22（0.41）0.13（0.34）0.2120.21（0.41）0.20（0.40）0.017既往腹部手术0.16（0.37）0.09（0.29）0.1980.15（0.36）0.12（0.32）0.099数值以0/1编码的二元变量的平均值±标准差（SD）表示；在此背景下，平均值代表具有该特征的患者比例。Cohen’s d表示组间的标准化平均差异，接近0的值表示加权后平衡更好。缩写：COPD = 慢性阻塞性肺疾病；HCV = 丙型肝炎病毒；HBV = 乙型肝炎病毒；HCC = 肝细胞癌。倾向得分加权后的术后结果在IPTW加权的伪人群中比较了TIPS组和对照组之间的术后结果（表4）。调整基线差异后，总住院时间（中位数[IQR]：22 [16–23] vs. 21 [15–34]天；p = 0.246）、ICU停留时间（6 [3–8] vs. 5 [3–10]天；p = 0.994）、CCI（45.6 [22.6–49.1] vs. 34.6 [22.6–52.4]；p = 0.746）或院内死亡率（6.6% vs. 7.4%；p = 0.893）没有显著差异。值得注意的是，经过IPTW调整后，TIPS组的再手术率显著更高（17.4% vs. 8.0%，P=0.003），这一差异在未加权（单变量）分析中并不明显。表4. IPTW加权伪人群中的术后结果。变量TIPSNo TIPSsp值中位数[IQR]或%总移植后住院时间22 [16-23]21 [15-34]ns移植后ICU停留时间6 [3.0-8]5 [3-10]nsCCI45.6 [22.6-49.1]34.6 [22.6-52.4]ns再手术17.4%8.0%0.003移植术中死亡率3.7%1.3%ns移植后院内死亡率6.6%7.4%ns数值以IPTW加权伪人群得出的中位数[IQR]或加权百分比表示。缩写：IPTW = 治疗概率加权。TIPS = 经颈静脉肝内门体分流术。ICU = 重症监护室。CCI = 综合并发症指数。p值表示组间比较（连续变量使用Mann–Whitney U检验；分类变量使用卡方或Fisher精确检验）。多变量逻辑回归分析在IPTW加权的伪人群中构建了一个简约的多变量逻辑回归模型，以确定院内死亡的预测因素（表5）。TIPS变量被强制保留在模型中，另外两个协变量通过LASSO程序选择。其中，既往腹部手术是唯一的独立院内死亡预测因素（OR 3.83，95% CI 1.28–11.44，p = 0.016）。TIPS（OR 0.91，95% CI 0.19–4.32，p = 0.902）和HCC（OR 0.77，95% CI 0.28–2.11，p = 0.607）与死亡率均无显著关联。这些结果表明，在调整基线和术中因素后，移植前的TIPS不是早期移植死亡的独立决定因素。表5. 简约逻辑回归模型（IPTW加权）变量BetaSEOR95% CIp值下限上限既往腹部手术1.3420.5593.8261.27911.4400.016HCC-0.2650.5150.7670.2802.106nsTIPS-0.0980.7970.9060.1904.322nsBeta = 回归系数；SE = 标准误差；OR = 比值；95% CI = 95%置信区间。模型中包含的变量有既往腹部手术、肝细胞癌（HCC）和移植前的经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。P值<0.05被视为统计学显著。讨论TIPS置入在等待肝移植的患者中的一个主要预期好处是延长了可以分配移植的时间窗口。Larrue等人的荟萃分析间接支持了这一概念，该分析显示TIPS后进一步肝功能失代偿减少，两年生存率提高23。同样，联合器官共享网络（UNOS）注册处的回顾性分析显示，接受TIPS的患者等待名单死亡率和移植率低于对照组8，并且那些在移植前已经接受TIPS的患者等待时间明显更长24。因此，TIPS的一个重要缺点是它导致的MELD评分改善，这可能会使患有晚期门静脉高压的患者在获得移植的机会上处于不利地位8,24。从移植后的结果来看，我们研究的主要发现是未能证明TIPS具有保护或有害效果，只有既往腹部手术是院内死亡的预测因素。然而，TIPS置入使得在具有更高门静脉高压相关并发症负担的更复杂患者人群中也能达到可比的结果。关于移植前TIPS对移植结果影响的研究可以追溯到20世纪90年代初25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46。大多数是回顾性、单中心研究，TIPS接受者的样本量从7到130人不等，除了一个基于注册的研究32。总体而言，大多数研究未发现移植前TIPS对手术时间、输血需求、住院时间、术后并发症或移植物存活有明显的好处。值得注意的例外包括两项报告1年移植物存活率提高的研究：威斯康星大学的研究（93% vs. 77%在34名TIPS患者中）27和伦敦皇家自由医院的研究（85.2% vs. 75.3%在61名患者中）40。然而，对照组的存活率低于平均水平，可能夸大了明显的好处。马赛和克利夫兰的大规模单中心研究未发现围手术期结果或移植物和患者存活的显著差异42, 45。Matsushima等人显示TIPS患者再灌注后肝静脉流量增加，但这并未转化为临床益处45。UNOS对1,366名TIPS接受者的注册分析报告30天死亡率相似，但住院时间更长24。2022年的一项荟萃分析汇总了1,885名来自13项研究的患者，确认大多数结果没有显著差异，唯一的显著好处是新鲜冷冻血浆使用减少，这主要是由于一项针对8名患者的小型研究47。文献中的许多研究提到使用传统支架进行的TIPS手术。总体而言，这些数据与我们的发现一致。先前研究中的一个关键混杂因素是对照组的选择，因为TIPS接受者通常具有更严重的门静脉高压，尽管MELD评分相似。大多数研究是单中心的，这可以部分控制程序变量，但不能完全解释所有混杂因素。虽然Matsushima应用了倾向得分匹配，但其他研究依赖于多变量Cox回归。在我们的研究中，我们采用了IPTW（Inverse Probability Weighting）方法来平衡伪人群中的协变量，并通过多变量逻辑回归验证了院内死亡率的发现，以确保比较结果的可靠性。关于这一主题的更多信息将由全球IMPROVEMENT研究提供，该研究纳入了来自欧洲、亚洲、大洋洲和美洲的5,218名肝移植候选人。这项研究采用了回顾性和前瞻性相结合的设计，并对接受TIPS（经颈静脉门体分流术）的患者进行了专门分析。

TIPS在肝移植候选者中的优势之一在于其能够预防或帮助管理可能的门静脉血栓（PVT）。对于具有复杂门静脉解剖结构的患者，PVR-TIPS（压力调节型TIPS）已成为一种有前景的策略，可以恢复门静脉血流，从而在原本具有挑战性的情况下促进移植手术的进行。然而，这种方法需要高级的介入治疗技术，并可能伴随肝功能的暂时性恶化。在我们机构中，PVR-TIPS并未被常规采用，仅用于经过严格筛选的病例。

TIPS在移植环境中的一个关键挑战是支架的移位或迁移。不同研究报道的支架迁移率在13%到32%之间。支架迁移会增加手术复杂性，可能需要使用静脉搭桥移植或修改吻合方式。关于结果，Guerrini和Matsushima发现支架移位会导致移植物或患者生存率下降，而Barbier则未发现显著影响。在我们的队列中，30%的TIPS患者在移植时发生了迁移，虽然增加了手术复杂性，但这并未对患者或移植物结果产生负面影响。

我们研究的优势之一是使用了IPTW和基于LASSO（Least Absolute Shrinkage Operator）的多变量方法来应对TIPS组样本量有限的问题。另一个关键优势是接受TIPS的患者使用了可控扩张型支架，这种支架相比传统支架具有优势，因为它允许适当的扩张程度，从而在不影响临床疗效的情况下降低肝性脑病的发生率。

尽管如此，这项研究也存在一些局限性。单中心回顾性设计可能限制其普遍性。此外，接受术前TIPS的患者数量相对较少，可能限制了检测较少见结果的统计能力。尽管应用了IPTW和基于LASSO的多变量方法来减少混杂因素，但仍无法完全排除未测量的混杂因素。尽管存在这些局限性，该研究仍提供了关于术前TIPS的安全性和围手术期影响的最新实际证据。

总之，尽管在少数病例中TIPS发生了移位，但这并未对结果产生不利影响。术前TIPS使患有严重门静脉高压的患者能够获得与非TIPS患者相当的结果，从而可能扩大了原本被认为不适合移植的候选人群体。然而，TIPS似乎对移植后的生存率没有显著益处，因此应仅用于当前临床指南支持的适应症。只有通过随机、多中心、前瞻性试验才能明确术前TIPS对肝移植结果的影响。

**作者贡献声明：**
- 构思：Marco Biolato, Alfonso Avolio
- 数据管理：Tiziano Galasso, Lucia Monastero, Antonio Liguori, Annamaria Amodeo
- 形式分析：Quirino Lai
- 初稿撰写：Marco Biolato
- 监督：Salvatore Agnes, Antonio Gasbarrini
- 审稿与编辑：Giuseppe Marrone, Luca Miele, Andrea Contegiacomo, Roberto Iezzi, Gabriele Spoletini, Antonio Grieco, Maurizio Pompili, Alfonso Avolio

**利益冲突：**无
**资金来源：**无