《Clinical and Translational Science》：Medication Management Strategies at Hospital Admission: A Systematic Review and Meta-Analysis
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住院是药物伤害的高发环节，因转运差错、延迟及记录失误导致的风险突出。高达70%的入院用药清单存在错误，其中59%具有潜在危害性，凸显了安全性策略的迫切需求。本研究旨在系统评价住院入院阶段药物管理策略的有效性。研究遵循PRISMA指南，检索3个数据库中的随机对照
住院是药物伤害的高发环节，因转运差错、延迟及记录失误导致的风险突出。高达70%的入院用药清单存在错误，其中59%具有潜在危害性，凸显了安全性策略的迫切需求。本研究旨在系统评价住院入院阶段药物管理策略的有效性。研究遵循PRISMA指南，检索3个数据库中的随机对照试验（RCT），亚组分析评估死亡率、再入院/急诊科（ED）就诊、住院时长（LOS）、用药错误及药物不良事件（ADE）等指标，并在可行情况下开展荟萃分析。共纳入19项RCT，将干预策略分为5类：药物重整、支持性药物审查、协作式药物审查、药师协作处方（PPMC）及实时健康信息交换（HIE）工具。单纯药物重整在减少用药错误与ADE方面效果有限，而与其它策略联合应用时，可更有效地降低ADE发生率。荟萃分析显示，PPMC可作为减少用药错误与ADE的潜在有效策略。再入院、ED就诊、死亡率及LOS等结局被报告为次要结局，现有策略在改善这些指标上未显示出显著效应。总体而言，入院阶段策略可降低用药错误与ADE等药物相关结局，但其在其它结局上的影响仍需更强证据支持。未来研究应聚焦于将临床决策支持（CDS）与分层工具整合至电子病历中，以提升策略实施效率。
1 引言
住院入院阶段是用药错误与药物相关伤害的高发期。用药史错误约占所有入院医嘱错误的85%，社区药房用药清单与住院患者记录的对比研究显示，25%的家庭在用处方药未被录入入院记录，此类差异可导致患者伤害并带来显著的临床与经济负担。用药错误的成因涵盖患者、临床医生及系统层面：患者因素包括认知不足、多重用药及用药回忆困难；临床医生面临信息不完整与沟通障碍；系统层面则存在病历碎片化与工作流程低效等问题。目前已有文献多聚焦药物重整或药物审查对入院错误的单一影响，对其他策略（如药师协作处方、电子药物管理系统）的有效性证据不足。因此，本系统评价旨在全面评估住院入院即刻阶段所有可用药物管理策略的有效性，其工作基础为2024年为澳大利亚医疗质量安全委员会（ACSQHC）撰写的证据简报。
2 方法
本研究严格遵循PRISMA指南报告，方案已在PROSPERO注册（ID: CRD42024516488），是对ACSQHC委托快速评价的更新与扩展，将研究类型限定为RCT，检索时限更新至2026年初，并增加了偏倚风险评估与荟萃分析等严谨方法学设计。
2.1 检索策略
检索覆盖PubMed、Embase与Scopus三个数据库，兼顾生物医学核心文献与未被前两者收录的相关研究，以降低遗漏风险。
2.2 纳入与排除标准
纳入2013年1月至2026年2月发表的、评估住院入院阶段药物相关策略的RCT，入院定义为从家庭或养老机构转入住院病房或急诊科就诊。排除同时涉及入院与出院的研究、非RCT设计、摘要、病例报告、综述及非英文文献。
2.3 数据提取
由两名研究者独立完成标题摘要筛选与全文资格评估，分歧通过第三方讨论达成共识，使用Covidence软件管理流程，数据提取由双人独立完成并交叉核对。
2.4 质量评估
采用Cochrane随机试验偏倚风险工具（RoB 2）第二版，由两名研究者独立完成所有纳入RCT的质量评价。
2.5 数据合成
采用荟萃聚合方法对策略与结局进行分类，通过研究设计与干预方式评估异质性并开展亚组分析。针对用药错误结局开展荟萃分析，使用R语言“meta”包，因研究人群存在差异，同时采用随机效应模型与固定效应模型比较，通过森林图展示效应量与置信区间，计算I2统计量评估异质性。
3 结果
初检获得15418篇文献，去重后筛选14624篇，经标题摘要与全文筛选，最终纳入19项RCT。
3.1 研究特征
19项研究均聚焦从社区转入住院病房（16项）或急诊科就诊（3项）的人群，主要研究对象为≥65岁老年人或多重用药者。研究开展国家以澳大利亚（4项）与丹麦（3项）最多，其余分布于瑞士、斯洛文尼亚、巴西等多国，样本量从32例至1702例不等。部分研究共享同一队列但报告不同结局。纳入研究按干预策略分为五类：单纯药物重整3项、支持性药物审查7项、协作式药物审查2项、药师协作处方6项、基于HIE的药物重整1项。
3.2 入院药物管理策略分类
第一类为单纯药物重整，指入院后由医务人员完成用药医嘱开具后，再获取并核实最佳可能用药史（BPMH）。第二类为支持性药物审查，指结合药物重整、临床决策支持（CDS）或风险分层工具开展的药物审查，所用CDS工具包括Beers标准、韩国版用药方案复杂性指数（MRCI-K）、抗胆碱能负荷评估、STOPP/START标准；风险分层工具包括老年人风险识别量表（ISAR）与用药错误风险识别系统（MERIS）。第三类为药师协作处方（PPMC），指药师获取BPMH后与医务人员共同商定用药方案，并由药师直接在给药记录（MAR）中开具医嘱，该模式在澳大利亚应用较多。第四类为协作式药物审查，指联合老年医学专家、护士、全科医生等多学科人员共同开展药物审查。第五类为基于实时健康信息交换（HIE）工具的药物重整，通过HIE整合多来源数据，为药师提供实时用药史以支持重整工作。多数研究使用电子病历（EMR）开展工作，仅少数研究未整合或未明确使用EMR，除STOPP/START标准外，其余分层工具与CDS均未嵌入EMR系统。
3.3 各结局的策略有效性
3.3.1 用药错误
9项RCT将用药错误作为主要结局，所有PPMC研究均报告用药错误显著减少，而单纯药物重整或支持性药物审查研究未显示显著效应。针对PPMC的两项荟萃分析显示：在总医嘱用药错误分析中，固定效应模型风险比（RR）为0.31（95%CI：0.28–0.35，p<0.001），提示干预组错误风险降低69%；随机效应模型RR为0.21（95%CI：0.06–0.76，p=0.017），异质性极高（I2=97.7%）。在发生至少1次用药错误患者数的分析中，固定效应模型RR为0.11（95%CI：0.08–0.15，p<0.001），提示风险降低89%；但随机效应模型无统计学意义，异质性达I2=99.4%。
3.3.2 药物不良事件（ADE）
10项RCT评估ADE结局，PPMC在1项研究中显著降低ADE；单纯药物重整与HIE工具均未显示显著效果。联合策略的效果更为明确：药物重整联合基于Beers与MRCI-K标准的审查可显著降低ADE；针对同一队列的两篇分析显示，以“发生至少1次ADE的患者比例”为指标时，干预组绝对风险降低6.8%（p=0.02），相对风险降低33.3%；但以“人均ADE数量”为指标时，差异无统计学意义（p=0.081）。
3.3.3 死亡率
5项RCT将出院后死亡率作为次要结局，干预措施涵盖MERIS分层指导审查、药师主导重整、PPMC等，所有研究均未报告死亡率的显著组间差异。
3.3.4 再入院与ED就诊
6项RCT评估再入院或ED就诊，仅1项结合ISAR分层与CDS的干预显著降低了急诊入院率（降低9%，p=0.003），但未改善3个月内再就诊情况；其余研究均未显示显著差异。1项研究观察到干预组首次非计划全科医生就诊时间显著延长（14.9天vs27.3天，p=0.05）。
3.3.5 住院时长（LOS）
5项研究评估LOS，干预组较对照组平均缩短1天，但差异均无统计学意义，仅提示潜在获益趋势。
3.3.6 偏倚风险评估
19项RCT中，3项整体偏倚风险低，3项存在部分担忧（主要涉及随机化选择与干预依从性），13项在至少1个领域存在高偏倚风险，尤其集中于随机化、干预依从性、结局报告与检测偏倚。
4 讨论
本评价表明，药师参与入院药物开具的PPMC策略，在减少用药错误及相关伤害方面优于单纯药物重整与支持性药物审查，现有结果与观察性研究结论一致，但PPMC证据多来自澳大利亚，国际认可度与适用性有待拓展。支持性药物审查联合CDS工具可减少ADE，但CDS对临床结局的影响尚不一致，警报疲劳、可用性差与互操作性不足限制了实际应用效果。协作式药物审查可优化处方流程、减少错误，但对临床结局的改善尚未得到明确证实。本研究存在局限性：荟萃分析纳入研究数量少、异质性高，结果仅为探索性发现；PPMC证据地域集中，多数研究偏倚风险较高，死亡率与再入院结局统计效力不足，CDS与分层工具嵌入EMR的比例低，均限制了结论的推广价值。未来需开展更多高质量、多地域研究，重点推进CDS与分层工具与EMR的深度整合，以全面提升入院药物管理的安全性与效率。
