《Osteoarthritis and Cartilage Open》：A roadmap for developing a program to self-manage post-traumatic knee osteoarthritis risk
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经历创伤性膝关节损伤（即韧带、半月板或软骨损伤；关节内骨折或脱位）的青少年和年轻人发生早发性创伤后膝关节骨关节炎（PTOA）的风险升高6倍，这可能导致其成年大部分时间遭受关节疼痛和残疾。这一现实代表了令人畏惧的个人和社会负担。目前，尽管有证据表明支持运动、体力
经历创伤性膝关节损伤（即韧带、半月板或软骨损伤；关节内骨折或脱位）的青少年和年轻人发生早发性创伤后膝关节骨关节炎（PTOA）的风险升高6倍，这可能导致其成年大部分时间遭受关节疼痛和残疾。这一现实代表了令人畏惧的个人和社会负担。目前，尽管有证据表明支持运动、体力活动和健康身体成分构成的干预措施具有前景，但尚未有成熟的临床方案来支持有PTOA风险的个体进行膝关节健康的自我管理并降低其风险。本文描述了Stop OsteoARthritis（SOAR）方案的开发，这是一个多组件、虚拟的方案，集成了教育、行为改变技术、量身定制的渐进式运动和体力活动、自我监测以及定期的物理治疗师互动。在研究人员的指导下，利用实施性研究综合框架（CFIR），描述并反思了迭代过程，包括：1）确定自我管理膝关节健康和PTOA风险的关键要素和策略，2）开发交付这些要素和策略的方案，以及3）探索在临床环境中实施该方案的障碍、促进因素和机会。这些信息为开发其他旨在减少肌肉骨骼疾病巨大负担的方案提供了路线图。
研究背景与问题：
青少年和年轻人中创伤性膝关节损伤（如韧带、半月板、软骨损伤、关节内骨折或脱位）的患病率较高，这类人群发生早发性创伤后膝关节骨关节炎（Post-traumatic knee osteoarthritis, PTOA）的风险增加了6倍，约50%的患者会在10年内发展为放射学骨关节炎。由于发病年龄较早，这通常会导致患者成年后长期的关节疼痛、残疾、活动能力下降、病假、过早退休、生活质量降低及死亡率升高，造成严峻的个人与社会负担。目前的临床护理存在关键缺口：创伤性膝关节损伤患者往往不了解其PTOA风险，且在急性治疗期后被缺乏长期的支持来自我管理膝关节健康及降低风险，现有“常规护理”通常是偶发、碎片化的，且仅聚焦于急性损伤和手术，患者常被过早出院且缺乏预防策略。尽管证据显示运动、体力活动和健康身体成分管理对改善膝关节损伤后健康结局有希望，但缺乏经过验证的临床方案。为此，研究人员开发了Stop OsteoARthritis（SOAR）方案，这是一个多组件、虚拟交付的方案，旨在整合教育、行为改变技术、定制化渐进运动与体力活动、自我监测及定期物理治疗师互动，以促进患者对膝关节健康及PTOA风险的自我管理。
主要关键技术方法：
研究人员采用英国医学研究理事会（MRC）的复杂干预框架指导方案开发，包括设计、可行性测试与 refinement、概念验证测试与 refinement 等阶段。在识别关键要素与策略阶段，研究人员综合了实证证据（如系统评价、荟萃分析、OPTIKNEE国际共识建议）、理论依据（COM-B模型、理论领域框架、复杂干预理论）以及患者和提供者伙伴的经验与定性研究结果（探讨患者优先级、心理社会与环境因素）。方案设计采用了协作式迭代过程（如命名征集、研讨会、体验映射、原型设计、角色扮演）。可行性评估通过一项涉及30名参与者的准实验研究（4周精简版SOAR，由4名物理治疗师交付）进行，评估指标包括实施情况、实用性、可接受性和初步疗效；并嵌套了定性描述研究（16名参与者）以获取体验反馈。概念验证通过一项随机延迟对照试验（53名参与者，伤后12-48个月，8周或16周SOAR，由7名物理治疗师交付）评估疗效与实施指标，并嵌套了解释性描述研究（15名参与者）以理解社会支持的影响。
研究结果：
INTRODUCTION（引言）：
研究人员指出，30至40岁成年人中骨关节炎（OA）患病率在1990-2019年间增长了66%，早期发病OA的上升由关节损伤、不活动和肥胖等风险因素增加驱动。创伤性膝关节损伤者PTOA风险显著升高，目前存在护理缺口，患者缺乏风险认知和长期自我管理支持，而运动等相关干预显示潜力，因此需开发相应方案。
THE TEAM（研究团队）：
SOAR团队是一个跨学科合作团队，包括临床科学家（物理治疗师）、研究人员（肌肉骨骼健康、康复、以人为中心的护理、卫生服务研究、患者报告结局专家）以及患者伙伴（有膝关节损伤、手术、PTOA和膝关节置换术生活经验）和提供者伙伴（物理治疗师、初级保健医生、骨科医生）。团队秉持实用主义世界观，优先考虑预防早发性膝关节OA的实际解决方案，患者和提供者伙伴的参与符合最佳实践，对应于IAP2频谱的“协作”类别。
THE CONSOLIDATED FRAMEWORK FOR IMPLEMENTATION RESEARCH (CFIR)（实施性研究综合框架）：
研究人员选择CFIR 2.0作为组织框架来描述SOAR方案的开发。CFIR包含5个领域：创新（Innovation）、内部设置（Inner Setting）、外部设置（Outer Setting）、个体（Individuals）和实施过程（Implementation Process）。研究人员利用所有5个领域来描述如何确定关键要素与策略、开发SOAR、以及探索临床环境实施的背景因素。CFIR可作为其他实施和科学理论、模型及报告指南的支架。
IDENTIFYING KEY ELEMENTS AND STRATEGIES FOR SELF-MANAGING KNEE HEALTH AND PTOA RISK（确定自我管理膝关节健康和PTOA风险的关键要素与策略）：
目标人群（CFIR 创新–证据基础领域）：膝关节损伤在15至30岁参与运动和娱乐活动的人群中最普遍。这些损伤与OA风险升高约6倍（约10年）相关，PTOA风险因损伤类型而异（如前交叉韧带ACL撕裂、半月板撕裂、关节内骨折风险更高）。国际OPTIKNEE共识建议针对单结构和多结构损伤者，尤其是ACL和/或半月板撕裂或关节内骨折或脱位者，优先关注症状/功能缺陷持续超过 usual recovery times、后续损伤或手术者。
治疗靶点和参数（CFIR 创新–证据基础领域）：PTOA的特征是损伤引发的适应性不良修复反应导致的软骨降解，可因肌肉无力、运动与负荷改变、 adiposity 加重。国际OPTIKNEE共识建议通过教育和运动为基础的活动促进膝关节健康，靶向再损伤和OA风险因素（膝关节健康知识缺口、大腿肌肉无力、不活动、adiposity），采用以人为中心的方法，建立自我管理能力的，伤后尽快开始并持续终身。
评估与完善方案的背景：个体（CFIR 创新–来源和个体领域）：研究人员明确了接收者（有膝关节损伤且有持续症状/功能受限/后续损伤/可能未康复/可能不活动的个体）、提供者（物理治疗师，具备肌肉骨骼康复知识、BAP和SOAR培训、可虚拟/面对面交付）、支持提供者培训者、支持行政功能者、支持基础设施和保真度者、患者和提供者伙伴、转诊者等的角色、属性、理由与特征（涉及能力、机会、动机、需求，如COM-B框架要素）。设置（CFIR 内部设置领域）：照顾可在公立、职业健康或按服务收费设置进行，但“常规护理”是偶发、碎片化、反应性且聚焦急性的，SOAR团队优先考虑肌肉骨骼物理治疗实践设置（公立门诊、职业健康、私立按服务收费诊所），这些设置承诺循证、以患者为中心护理，且已接受虚拟护理模式。
相关研究研究（CFIR 创新–证据基础领域）：研究人员通过定性研究探讨患者运动后运动、康复和体力活动优先级，范围评价总结影响膝关节损伤恢复的心理、社会、背景因素及肌肉骨骼疾病运动治疗依从性因素，指出方案须可及（物理/经济）、支持透明度、自主权（主动应对、解决问题、实践）、希望、利用回归活动/运动及社会支持等动机。
Relevant theory（相关理论）：
行为改变：研究人员认为行为改变理论（如COM-B模型、理论领域框架）可帮助确定支持运动和体力活动行为启动与维持的策略，强调心理和生理能力、物理和社会机会、自动和反思动机，以及定制、目标设定、自我监测、绩效反馈。复杂干预：基于英国MRC框架，强调明确定义与论证干预组件、考虑组件间及与实施背景的交互、适应性与迭代开发的价值。
Summary of key elements and strategies for self-managing knee health and PTOA risk（自我管理膝关节健康和PTOA风险的关键要素与策略总结）：
要素包括用户（有特定膝关节损伤且有持续症状等者）、组件（教育、渐进运动、渐进体力活动）、提供者（物理治疗师）、设置（肌肉骨骼康复实践环境）。策略包括考虑并定制个体需求、通过主动应对等建立自主权、合并行为改变技术（如行动规划与目标设定、自我监测、绩效反馈）、提供社会支持、保持透明积极、利用动机、最大化可及性、确保定期物理治疗师联系、利用物理治疗师范围进行安全有效处方。
DEVELOPING A PROGRAM TO SELF-MANAGING KNEE HEALTH AND PTOA RISK（开发自我管理膝关节健康和PTOA风险的方案）：
Design（设计，CFIR 创新–来源、设计、适应性、可试验性、复杂性、成本）：SOAR方案通过迭代协作过程设计，平衡复杂性与真实临床设置，促进患者能力同时让物理治疗师分享专长。方案是结构化复杂干预，集成以人为为中心的教育、行为改变技术、运动治疗和体力活动。使用TIDieR指南描述：包括活动监测器、阻力带、工作簿、运动视频、保真度检查表等材料；程序包括虚拟小组教育、虚拟膝关节检查、BAP引导的1:1咨询、每周家庭运动/活动与追踪、每周1:1咨询；由研究/行政人员及注册肌肉骨骼物理治疗师提供；通过虚拟视频会议等交付；远程交付；时长包括60分钟小组教育、30分钟膝关节评估、半小时首次咨询、每周家庭项目、每周≤半小时咨询；通过膝关节检查共同识别缺陷/目标、引导设定目标并修改来进行定制；可根据反馈完善；通过出勤率、目标完成比例、物理治疗师保真度（30项检查表）评估执行情况。
研究人员将SOAR元素映射到COM-B模型：虚拟交付、活动追踪器和阻力带集促进物理机会；功能膝关节评估促进物理和心理能力、社会机会、反思动机；教育促进心理能力、反思动机；小组教育类促进心理能力、社会机会、反思动机；行动规划和目标设定促进心理能力、社会机会、反思动机；定制渐进运动和体力活动促进物理/心理能力、物理机会、反思动机、自动动机；小组运动类促进物理能力、物理机会、社会机会、自动动机；自我监测目标和定期物理治疗师联系促进心理能力、社会机会、反思动机。
Feasibility testing and refinement（可行性测试与完善，CFIR 创新–证据基础领域）：准实验研究（30参与者，4周，4名物理治疗师）显示方案可按计划交付，填补护理缺口，参与者和提供者认为可接受，有改变自我管理等结局的潜力。定性研究（16参与者）显示SOAR赋权，个性化目标设定、自我监测、定期物理治疗师互动有助于建立动机和责任感，治疗联盟有助于可接受性和信心，虚拟护理接受度高，但对追踪方法和缺乏物理互动满意度低。完善包括调整物理治疗师培训和教育主题/材料，强调追踪价值，简化追踪（数字应用改简单在线表单），支持虚拟参与，简化工作流程。
Proof-of-concept testing and refinement（概念验证测试与完善，CFIR 创新–证据基础领域）：随机延迟对照试验（53参与者，伤后12-48个月，8周或16周，7名物理治疗师）显示尽管对膝关节肌肉力量影响有限，但方案与自我管理、运动恐惧症、体力活动、达到患者可接受症状状态（PASS）的积极变化相关，且参与者和提供者认可度高。追加8周（共16周）可见自我报告膝关节自我效能、生活质量、疼痛、运动和娱乐功能、跳步功能的持续改善。定性研究（15参与者）显示运动行为受个体因素及社会关系的背景影响，支持性物理治疗师、家属、同伴关键，治疗联盟（信任、协作、共享目标）尤其有影响力。完善包括调整物理治疗师培训和教育材料以达成适当运动剂量，进一步简化追踪表单、自动化活动数据共享，添加末期 tapering 期以支持过渡到自我管理。
Summary of SOAR development（SOAR开发总结）：SOAR是由协作跨学科团队设计的复杂干预。支持证据涵盖早期到中期干预开发阶段。初步研究一致表明SOAR解决关键护理缺口，参与者和提供者认为可信、可接受、实用、相关；参与者描述其赋权，增强自主权、责任感和信心；提供者确认可在现有工作流程内管理并可适应个体需求。使用多方法揭示了定量设计单独无法检测的关系和模式。SOAR仍有待开发，其有效性需正在进行的混合（I型）有效性-实施RCT确认。
EXPLORING BARRIERS, FACILITATORS AND OPPORTUNITIES FOR IMPLEMENTING SOAR IN CLINICAL SETTINGS（探索SOAR在临床环境中实施的障碍、促进因素和机会）：
研究人员在CFIR的创新、个体、内部设置、外部设置领域识别了因素：创新领域障碍包括多组件设计和交付需求可能被视为复杂或资源密集、虚拟交付可能对技术有限者挑战、依从性可能受社会人口因素（文化、教育、收入）影响、需提供者培训确保保真度；促进因素包括虚拟格式增加地理分散参与者可及性、循证理论知情设计增加可信度、灵活交付模式允许定制、初步研究正面反馈支持可接受性和价值；机会包括为低资源设置简化组件、适应不同文化/教育和收入水平、嵌入现有数字健康平台或物理治疗工作流程、通过在线定向培训模块促进提供者保真度。个体领域障碍包括提供者交付虚拟方案和行为改变技术的信心/技能差异、提供者时间有限、部分患者自我效能低或不感知价值（尤其无症状者）、年轻患者PTOA风险意识有限；促进因素包括物理治疗师有动力支持预防、患者重视自主权等、治疗联盟鼓励参与、小组类同伴支持促进动机；机会包括通过BAP和早期胜利增强患者自我效能、开发实施支持单元（SOAR-ENGAGE）以建立提供者信心（导师和培训更新）、让意见领袖倡导、创建患者教育宣传提高PTOA风险意识。内部设置障碍包括诊所资源（空间、技术、人员）有限、缺乏整合SOAR到标准护理的工作流程、可能与诊所优先级或资金模型不匹配；促进因素包括多数物理治疗诊所有远程医疗能力、某些设置文化支持创新和以患者为中心护理、SOAR与改善结局和减少长期残疾的优先级一致；机会包括在创新文化强的诊所试点以生成动力、利用行政人员协调入职和调度、将SOAR任务整合到电子病历（EMR）或调度系统。外部设置障碍包括预防和方案资金和报销模型不一、转诊路径有限、缺乏更广泛卫生系统对早期OA预防的激励；促进因素包括虚拟护理和预防健康的政策和公众兴趣增长、与OA风险降低指南建议一致、专业机构认可可增强采纳；机会包括倡导将PTOA预防纳入政策和资金框架、与转诊网络建立伙伴关系、与保险公司或公共卫生机构合作支持扩大规模。
LOOKING TO THE FUTURE（展望未来，CFIR 实施过程领域）：
研究人员将基于CFIR实施过程领域（组队、解决需求、解决背景、规划、定制策略、参与、执行、反思和评估、适应）和RE-AIM框架（触达、有效性、采纳、实施、维持），利用专家实施变革建议（ERIC）汇编策略（如站点特定结构化需求和准备度评估、定义角色和时间线、定制工作流程和沟通、识别并准备临床和管理倡导者、分阶段推出、审计/反馈机制）来制定针对性、背景特定的实施计划，确保实施活动解决患者、提供者和诊所及系统背景，以支持SOAR的可持续整合。
CONCLUSION（结论）：
SOAR方案是与患者和提供者伙伴系统共同开发的，基于实证、理论和经验证据，以解决有早发性膝关节PTOA风险者的关键护理缺口。集成以人为为中心的教育、行为改变策略、定制运动和体力活动提供了一种可扩展、临床可行的途径，与最佳实践护理一致。通过在开发中嵌入实施考量，SOAR专为真实世界采纳、可持续性和影响而设计。未来研究将评估其在临床环境中的有效性和实施，以优化膝关节健康结局并减少PTOA负担。
（总结讨论/结论翻译）
SOAR方案是与患者和提供者伙伴系统共同开发的，基于实证、理论和经验证据，以解决有早发性膝关节PTOA风险者的关键护理缺口。集成以人为为中心的教育、行为改变策略、定制运动和体力活动提供了一种可扩展、临床可行的途径，与最佳实践护理一致。通过在开发中嵌入实施考量，SOAR专为真实世界采纳、可持续性和影响而设计。未来研究将评估其在临床环境中的有效性和实施，以优化膝关节健康结局并减少PTOA负担。
