应用画钟试验早期检测高血压介导的脑损伤

《Artery Research》：Early Detection of the Hypertension-Mediated Brain Damage Using the Clock-Drawing Test

　　

摘要 高血压介导的脑损伤发生率高于心脏或肾脏损伤，但早期无症状脑损伤并未被常规纳入高血压患者评估流程，导致此类患者无法被识别且心血管风险被低估。若将认知功能损害视为血管性脑损伤的替代指标，在高血压患者的常规临床评估中引入认知功能测试，可实现对早期脑小血管病的检出。本研究旨在估算高血压患者脑、心、肾靶器官损伤（target organ damage, TOD）的患病率，并评估画钟试验（clock-drawing test, CDT）用于脑损伤检测的价值。研究为多中心、跨国横断面研究，纳入阿根廷4家中心与乌拉圭1家中心的原发性高血压患者，采用Cockcroft-Gault公式计算肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）评估肾功能，以左心室质量指数（left ventricular mass index, LVMI）评估心脏损伤，以CDT评估脑损伤。最终纳入441例患者（平均年龄63.2±11.8岁，女性占53.2%），60.5%的患者存在至少一项TOD标志物异常：心脏受累（LVMI升高）占32.8%，肾脏受累（GFR降低）占20.4%，无症状脑损伤（CDT异常）占38%。此外，合并心和/或肾损伤的高血压患者中CDT异常率为47.2%，而无心/肾损伤者中CDT异常率仍达30.7%。研究表明，无症状脑损伤患病率高于临床前心/肾损伤，CDT可作为常规临床实践中检测高血压相关早期脑损伤（表现为轻度认知功能损害）的有效工具。

该研究发表于《Artery Research》，聚焦高血压介导的靶器官损伤（target organ damage, TOD）的临床评估缺口展开系统性分析。当前高血压管理指南已将心、肾损伤纳入TOD评估体系，但脑损伤因缺乏便捷筛查手段长期被忽视。既往研究证实，35%无心肾损伤的高血压患者已存在脑白质病变（white matter lesions, WML），提示未评估脑损伤会导致心血管风险分层偏差。由于磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）不适用于大规模人群筛查，而高血压相关认知功能损害主要累及执行功能与语义记忆，与脑小血管病病理进程直接相关，因此开发简易认知筛查工具成为优化风险管理的核心需求。本研究通过多中心横断面设计，验证画钟试验（clock-drawing test, CDT）作为无创筛查工具的临床价值，为高血压脑损伤的早期识别提供循证依据。

研究采用多中心、跨国横断面队列设计，纳入2019年8月至2020年2月阿根廷4个城市（布宜诺斯艾利斯、科连特斯、图库曼、圣菲）及乌拉圭蒙得维的亚共5家高血压诊疗中心的441例原发性高血压患者。排除标准涵盖神经系统疾病史、严重精神障碍、感觉运动障碍及糖尿病、心房颤动等混杂因素。技术方法层面，采用统一标准化操作流程：以Cockcroft-Gault公式计算估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）<60 ml/min界定肾损伤；通过二维M型多普勒超声测量左心室质量（left ventricular mass, LVM），按体表面积校正后，以LVMI≥95 g/m²（女性）或≥115 g/m²（男性）界定心脏损伤；CDT采用预绘直径10 cm圆形模板，通过数字绘制（评估执行功能）与时钟指针绘制（评估语义记忆）两个子任务完成评分，总分≤5分判定为认知功能损害，所有测试由经培训的心血管专科医师双人盲法评分以确保一致性。统计分析采用卡方检验与t检验比较组间差异，置信水平设定为95%。

研究结果部分，首先在临床特征分析中，队列平均年龄63.2±11.8岁，女性占比53.2%，女性年龄显著高于男性（64.5±12.1岁 vs 61.7±2.1岁，p<0.01），56%受试者受教育年限≥12年，高血压平均病程10.1±8.8年，性别在其余基线变量上无显著差异。靶器官损伤分布显示，61.9%患者存在至少一项高血压介导的器官损伤（hypertension-mediated organ damage, HMOD），其中心脏损伤占32.6%（n=144），肾脏损伤占20.4%（n=90），脑损伤（CDT异常）占38%（n=168）。值得注意的是，47.2%（n=94）合并心/肾损伤的患者存在CDT异常，而无心/肾损伤的患者中该比例仍达30.7%（n=74）。进一步分析发现，女性CDT评分显著低于男性（3.5±1.5 vs 5.5±1.8，p<0.0001），且CDT异常率与教育水平呈负相关：受教育年限≤7年者异常率为68.3%，8-12年者为42.1%，≥12年者仅为27.5%（p<0.0001）。年龄分层分析表明，随年龄增长，HMOD总患病率及脑损伤占比均呈上升趋势，在无心/肾损伤人群中，老年组脑损伤检出率显著高于中青年组。在CDT异常的168例患者中，75.5%（n=127）同时存在执行功能与语义记忆损害，且HMOD与高血压病程无统计学关联。

讨论部分指出，本研究核心发现在于识别出30.7%无传统心肾损伤的高血压患者已存在脑损伤，这类人群的心脑血管风险因现有评估体系缺陷被严重低估。当前国际高血压指南均将心/肾损伤作为高风险分层依据，但未纳入脑损伤指标，可能导致约三成患者接受不充分的风险干预。CDT的优势在于操作简便、无需特殊设备，可由心血管医师、全科医师在常规门诊中快速完成，尤其适用于大规模人群筛查。从病理机制看，长期高血压导致的脑小血管病（cerebral small vessel disease, CSVD）会损伤额叶-皮质下通路（执行功能）与颞叶-皮质下通路（语义记忆），CDT正是通过靶向评估这两个核心认知域实现早期损伤识别。既往亚研究证实，CDT异常与脑室旁白质病变负荷（Fazekas量表分级）呈显著负相关，每增加1级Fazekas评分，CDT得分降低0.56分，且CDT异常者发生皮质下萎缩的风险升高3.29倍。教育水平对CDT结果的影响支持认知储备理论——同等程度的脑结构损伤在低教育人群中更易表现为临床认知功能损害。研究局限性包括横断面设计无法推断脑损伤与高血压病程的因果关系，自我报告的高血压病程可能存在回忆偏倚。

结论部分明确，CDT是高效、低成本的筛查工具，不仅能识别被传统风险评估遗漏的高危患者，还可用于长期随访监测。早期轻度认知功能损害作为无症状脑损伤的替代指标，应纳入所有高血压患者的常规评估，尤其是中年患者群体，这为优化高血压全程管理、预防认知功能下降提供了可行路径。