一例巨大肝细胞癌侵犯结肠并接受手术切除后，采用阿替利珠单抗（atezolizumab）联合贝伐珠单抗（bevacizumab）术后治疗实现多发肺转移完全缓解的病例报告

《Clinical Journal of Gastroenterology》：A case of complete remission of multiple lung metastases following surgical resection of huge hepatocellular carcinoma invading the colon and postoperative treatment with atezolizumab and bevacizumab

　　

研究人员报告了一例罕见的巨大肝细胞癌（HCC）直接侵犯结肠并伴有同步多发肺转移的病例，该病例通过肝切除术后联合阿替利珠单抗（atezolizumab）和贝伐珠单抗（bevacizumab）化疗实现了完全缓解。一名80岁男性因腹胀和食欲不振就诊。影像学检查显示一个巨大的HCC从肝脏突出，压迫并侵犯升结肠，并伴有双侧多发肺结节。为了缓解症状并降低肿瘤破裂风险，研究人员进行了右半肝切除术联合右半结肠切除术的先行手术切除。组织病理学检查显示为中度至低分化HCC，直接侵犯升结肠并伴有微血管门静脉侵犯。术后肿瘤标志物初期下降，但随后的升高促使研究人员为治疗肺转移启动了阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗。随后肿瘤标志物恢复正常，随访计算机断层扫描（CT）显示所有肺转移灶消失，仅遗留瘢痕样病变。肝切除术后14个月达到了影像学完全缓解。该患者术后54个月仍存活且无复发。HCC直接侵犯邻近器官极为罕见，通常与预后不良相关。晚期HCC减瘤手术后全身化疗的作用仍存在争议。尽管这只是单一病例经验且推广时需谨慎，但该病例表明，对于特定患者，初始切除原发肿瘤继以针对残余病灶的免疫治疗相结合的联合治疗是可行的，并可能有助于缓解症状和控制转移病灶。

论文解读：巨大肝细胞癌侵犯结肠及肺转移的多学科综合治疗病例报告

研究背景与问题提出

肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）是全球范围内常见的原发性肝癌，其治疗策略在近年来随着系统治疗的进步发生了显著变化。目前，对于不可切除的HCC且肝功能为Child–Pugh A级的患者，阿替利珠单抗（atezolizumab，一种PD-L1抑制剂）联合贝伐珠单抗（bevacizumab，一种血管内皮生长因子VEGF抑制剂）的免疫联合靶向治疗已成为一线方案，其在总体生存期和无进展生存期上优于索拉非尼（sorafenib）。然而，HCC直接侵犯邻近器官（如结肠）极为罕见，文献中仅有约16例侵犯结肠的报道，且通常预后极差，术后生存时间多在1至6个月。此外，对于伴有广泛局部侵犯和肝外转移（如肺转移）的晚期HCC，在减瘤（减量）手术（reduction/debulking surgery）后进行术后系统治疗的价值及具体模式尚存争议，相关报告较少。本研究旨在通过一个罕见的巨大HCC侵犯结肠及同步多发肺转移病例，探讨先行手术切除原发灶联合术后阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗的可行性与长期疗效。

主要关键技术方法

研究人员报告了一例临床诊治病例。患者为80岁男性，因腹胀和食欲不振就诊，经超声、增强CT、钆塞酸二钠增强MRI及内镜检查，诊断为巨大HCC（最大径270 mm）侵犯升结肠伴双侧多发肺转移（15个结节），临床分期为cT4 cN0 cM1（肺）cStage IVB。鉴于肿瘤引起十二指肠压迫梗阻及破裂风险，且患者一般状况尚可，研究人员采取了多学科治疗策略：首先行开腹右半肝切除术联合右半结肠切除术；术后确认伤口愈合后（术后第40天），针对增大的肺转移灶启动阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗（每3周一次）；共进行29个周期，因严重蛋白尿停用贝伐珠单抗，术后33个月停用所有化疗。通过定期监测血清肿瘤标志物（AFP, DCP）及胸部/腹部CT评估疗效。

研究结果

病例报告（Case report）

研究人员接诊一名80岁男性，实验室检查显示AST、LD、CRP升高，血小板及D-二聚体升高，血清甲胎蛋白（AFP）高达143,360 ng/ml，去γ-羧基凝血酶原（DCP）高达18,962 mAu/ml，HBc-Ab阳性。影像学证实巨大肝占位（动脉期增强、门静脉期洗出）及15个双肺转移结节（最大10 mm）。由于肿瘤导致肠梗阻风险及压迫症状，研究人员实施了右半肝切除+右半结肠切除。手术时长7小时50分钟，失血4086 ml。病理示肝S5/6主灶（252 mm）及S6/7子灶（119 mm），中度至低分化HCC，多结节融合型，证实直接侵犯升结肠肌层及网膜，并有微血管门静脉侵犯，术后病理分期pT4 N0 M1（肺）pStage IVB。术后8天出院，15天时AFP降至16,204 ng/ml，DCP降至280 mAu/ml。术后40天，鉴于肺结节有增大趋势且肿瘤标志物后续再次升高，开始阿替利珠单抗+贝vacizumab治疗。治疗24个周期后出现严重蛋白尿，停用贝伐珠单抗，共完成29个周期，术后33个月停药。此时DCP为441 mAu/ml，但10个月后AFP正常（8 ng/ml）、DCP正常（39 mAu/ml）。肝切除术后14个月CT显示腹部无复发，所有肺转移灶几乎消失，仅留瘢痕样病变，达到影像学完全缓解（Radiologic complete remission）。术后54个月无复发征象，患者存活。

讨论（Discussion）

研究人员指出，本病例的独特之处在于经病理证实HCC直接结肠侵犯，且肺转移经影像学证实达到完全缓解。这表明对于伴有同步肝外转移的晚期HCC，先行肝切除术联合术后系统化疗是可行的。文献中HCC直接结肠侵犯仅16例报告，最常见症状是便血（9/16），多数有肠道相关症状或术前CT可疑，部分仅行姑息性结肠造口。既往研究显示此类侵犯预后差（术后生存1-6个月），但未明确是否行术后化疗。本例长期生存可能归因于术后阿替利izumab+bevacizumab的应用，肺转移灶对此方案反应显著。肿瘤标志物动态需谨慎解读：AFP术后持续显著下降，化疗开始后正常化；DCP一过性升高可能受营养状态及维生素K代谢影响。虽然肺结节未行病理活检，但其表现（边界清、术后略增大、对系统治疗有放射学反应并最终消失）最支持为转移性HCC。以往阿替zolizumab+bevacizumab多用于初始不可切除HCC的转化治疗（使肿瘤可切除），而本例用于减瘤术后清除残余病灶，其角色虽有争议，但本例及Satoh等报告的类似减瘤术后多模式治疗病例均提示，当原发灶负荷大时，减瘤手术减轻负荷、缓解症状并可能增强后续系统疗效是合理的选择。在有效系统治疗时代，对于特定广泛疾病患者，先行减瘤手术继以术后系统治疗是可选项。

结论（Conclusion）

在有效的系统化疗能够将初始不可切除HCC转化为可切除疾病的时代，对于特定广泛疾病的患者，先行减瘤手术继以术后系统化疗可能是一种可行的治疗选择。