《Gastric Cancer》：Tackling similarities and differences in global practice guidelines for gastric cancer: a review on the latest Taiwan guidelines with Asia-Pacific, European and US guidelines
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背景：胃癌（Gastric Cancer, GC）仍是全球性健康负担。尽管国际指南存在共识，但在争议性问题上仍存在差异。2025年中国台湾地区胃癌共识与管理指南已发布，研究人员将该指南的关键推荐与现有国际指南进行了比较。方法：多学科工作组采用改良德尔菲法（mo
背景：胃癌（Gastric Cancer, GC）仍是全球性健康负担。尽管国际指南存在共识，但在争议性问题上仍存在差异。2025年中国台湾地区胃癌共识与管理指南已发布，研究人员将该指南的关键推荐与现有国际指南进行了比较。方法：多学科工作组采用改良德尔菲法（modified Delphi method）及循证医学方法，针对核心问题与推荐意见开展工作。本比较述评旨在阐明中国台湾地区、日本、韩国、中国大陆、欧洲及美国指南之间的异同。结果：各指南对早期胃癌的内镜切除（Endoscopic Resection, ER）绝对适应证达成共识，但在局部进展期疾病的扩大适应证及围手术期策略上存在差异。生物标志物检测流程、截断值及伴随诊断方面存在异质性。对于转移性疾病，抗HER2、抗VEGF、免疫治疗及生物标志物驱动策略已获共识，但寡转移定义及腹腔化疗适应证仍存争议。结论：优化胃癌管理需将全球证据与区域背景相结合。本比较述评探讨了国际指南间的异质性，有助于在治疗标准不断演变的过程中协调管理策略。
引言
胃癌在全球范围内呈现显著的区域分布差异，东亚、拉丁美洲、东欧及非洲的疾病负担尤为突出，这种种族与地域差异对防治策略的制定提出了针对性要求。中国台湾地区癌症登记数据显示，胃癌发病率居当地癌症第10位，死亡率居第8位；其早诊率远低于日本、韩国等东亚邻国（后两者早诊率达60%–70%），且流行病学模式在过去数十年呈下降趋势，这与卫生设施改善及幽门螺杆菌（Helicobacter pylori）根除推广密切相关。尽管治疗手段随创新疗法不断发展，但中国台湾地区的治疗质量与生存结局仍未达到日本、新加坡等同区域水平。既往临床决策主要参考亚太或西方指南，缺乏本土化依据；同时当地医保部门对本土诊疗参考的需求，推动了首部《中国台湾地区胃癌共识与管理指南（2025年第1版）》的制定。该指南由多学科协作完成，覆盖胃癌全程管理，既遵循循证原则，又结合当地监管框架与国际指南，但在部分争议议题上仍与其他地区存在差异。东西方指南的差异源于肿瘤生物学特征、医疗资源可及性及监管政策的不同，核心争议包括早期胃癌内镜治疗适应证的扩大、局部进展期疾病围手术期治疗的角色演变、生物标志物检测流程优化、联合治疗方案选择、寡转移定义及腹膜导向治疗指征等。本研究旨在将2025年中国台湾地区指南与日本、欧洲、美国、韩国及中国大陆的最新指南进行比较，以探讨上述争议。
材料与方法
中国台湾地区指南由多学科联盟制定，覆盖三大领域：早期胃癌的诊断与内镜治疗、局部进展期可切除胃癌的管理、晚期/转移性/复发性胃癌的管理。专家组通过改良德尔菲法形成共识，最终推荐于2025年9月15日发布。研究纳入的对照指南包括：《日本胃癌治疗指南2025（第7版）》《韩国胃癌实践指南2024》《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南2023》《美国国家综合癌症网络（NCCN）胃癌指南2026第1版》《欧洲肿瘤内科学会（ESMO）胃癌指南2022及动态更新版（2024年9月版v1.4）》及其泛亚洲适配版。推荐意见分级采用GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation）体系，同时注意到不同指南的方法学与术语存在不一致：日本指南主要采用GRADE结合专家共识，韩国指南以GRADE为基础并辅以荟萃分析，NCCN指南采用独特的证据类别与共识体系并以“优选策略”表述，ESMO指南采用美国感染病学会-公共卫生服务分级系统、ESMO临床获益量表（ESMO-MCBS）及分子靶点临床可行性量表（ESCAT），CSCO指南则基于专家共识建立独立的证据与推荐等级。
早期胃癌的诊断与内镜治疗
内镜切除（ER）已成为早期胃癌的标准治愈性手段，各指南对其绝对适应证（分化型黏膜内癌、直径≤2 cm、无溃疡）达成完全一致，差异主要体现在扩大适应证与术前检查要求。术前评估中，CT被韩国、NCCN及ESMO指南列为ER前必需检查，超声内镜（EUS）为推荐补充；日本与中国大陆指南则将内镜评估（含放大内镜联合窄带成像ME-NBI或色素内镜）作为分期核心，CT与EUS为可选。中国台湾地区指南推荐ER绝对适应证为上述标准，且将增强CT列为术前强制检查，EUS或ME-NBI为辅助工具。扩大适应证方面，现有证据支持将ER扩展至分化型黏膜内癌伴溃疡、直径>2 cm的病变，以及部分未分化型黏膜内癌（直径≤2 cm、无溃疡、无淋巴血管侵犯），此类情况下整块切除与完全切除率仍可维持较高水平。对于cT1b（黏膜下浸润）病变，若满足浸润深度<500 μm、分化型、无淋巴血管侵犯、肿瘤直径≤30 mm，淋巴结转移风险可控制在2%–3%，但ER的治愈潜力有限，仍需谨慎。对于切缘阳性或分片切除的非治愈性病例，欧洲与日本指南允许在特定低风险人群中重复ER而非直接手术；老年或不耐受手术患者中，ER的疾病特异性生存率>90%。中国台湾地区指南同意扩大cT1b适应证需严格限定上述条件，且切缘阳性或分片切除仍以手术为首选，仅在不耐受手术时考虑再次ER。
局部进展期可切除胃癌的管理
围手术期治疗策略呈现显著区域差异。西方国家以FLOT方案（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛）为优选，NCCN与ESMO指南均推荐用于适合的患者。亚太地区探索了不同方案：韩国PRODIGY研究显示，DOS方案（多西他赛+奥沙利铂+S-1）新辅助治疗联合术后S-1辅助治疗可改善cT2-3N+或cT4患者的无进展生存期（PFS）；中国RESOLVE试验证实，围手术期SOX方案（S-1+奥沙利铂）优于术后卡培他滨+奥沙利铂（CAPOX），且辅助SOX不劣于辅助CAPOX。日本JCOG0501研究未发现S-1+顺铂新辅助治疗对Borrmann 4型或大溃疡型（≥8 cm）肿瘤带来生存获益。免疫治疗的加入进一步改变格局：KEYNOTE-585研究中帕博利珠单抗联合化疗未达主要生存终点，但病理完全缓解率显著提升；MATTERHORN研究则证实，Durvalumab联合FLOT（D-FLOT）可显著改善生存，且获益在不同种族中一致。中国台湾地区指南推荐cT2-3N+M0或cT4任何NM0、适合全身治疗的患者接受围手术期治疗，首选FLOT或DOS方案，不耐受三药者可选用双药方案，同时关注PD-1/PD-L1抑制剂等新疗法的整合。术后辅助治疗方面，ACTS-GC与CLASSIC试验确立了D2术后Ⅱ–Ⅲ期患者接受S-1单药或CAPOX辅助治疗的生存获益；JACCRO GC-07与ARTIST-2试验显示，S-1联合多西他赛或SOX方案在高危Ⅲ期患者中优于S-1单药；RESOLVE试验证实辅助SOX非劣于CAPOX。辅助同步放化疗（CCRT）的地位逐渐下降，仅在R1切除或D1清扫时被部分指南有限推荐。ATTRACTION-05试验未发现纳武利尤单抗联合辅助化疗在Ⅲ期患者中的无复发生存获益，但探索性分析提示ⅢC期患者可能获益。中国台湾地区指南推荐pⅡ期患者接受S-1或CAPOX辅助化疗，pⅢ期患者接受S-1为基础的双药、CAPOX或FOLFOX方案，未明确推荐辅助CCRT。
晚期、转移性或复发性胃癌的管理
生物标志物检测是精准治疗的基础。各指南均推荐免疫组化（IHC）检测HER2、PD-L1、MSI/MMR及CLDN18.2，但PD-L1的检测抗体（如Dako 22c3、Dako 28-8、Ventana SP263）与截断值（CPS≥1、≥5、≥10或TAP≥1%）存在差异；CLDN18.2的检测阈值与特定靶向药物绑定。微卫星不稳定（MSI）与错配修复缺陷（dMMR）检测可互补，综合评估可减少 discordance。全面基因组测序（CGP）用于常规生物标志物阴性后的补充检测，循环肿瘤DNA（ctDNA）目前仅限研究用途。中国台湾地区指南遵循上述框架，将IHC生物标志物作为一线检测，CGP与ctDNA为二线或研究性工具。一线系统治疗方面，HER2阳性肿瘤的标准为曲妥珠单抗联合化疗，KEYNOTE-811研究进一步支持在PD-L1 CPS≥1人群中加用帕博利珠单抗构成三联方案。HER2阴性肿瘤中，KEYNOTE-859、CheckMate-649、RATIONALE-305及ORIENT-16等试验分别证实了不同PD-1抑制剂联合化疗的生存获益，获益程度与PD-L1表达水平相关。CLDN18.2阳性肿瘤可从Zolbetuximab联合化疗中获益（定义为≥75%肿瘤细胞呈中-强膜染色）。MSI-H/dMMR肿瘤的免疫治疗获益已被确认，但一线单药还是联合化疗仍存争议。中国台湾地区指南基于药物可及性与生物标志物结果制定分层治疗算法。后线治疗中，雷莫芦单抗单药或联合紫杉醇、紫杉醇/伊立替康单药、曲氟尿苷替匹嘧啶（FTD-TPI）均为标准选项；NTRK融合、BRAF V600E突变、RET融合等罕见靶点可使用对应靶向药物；HER2阳性后线治疗可选用德曲妥珠单抗（T-DXd）。各指南在后线治疗上基本一致，中国台湾地区指南同样推荐上述策略。腹腔化疗（如HIPEC）仅适用于严格筛选的患者：腹膜孤立转移、全身治疗有效、腹膜癌指数（PCI）≤10且可完整切除，目前多数指南将其限定于研究场景。减瘤性胃切除术无生存获益，仅用于出血、穿孔、梗阻等急症姑息处理。寡转移定义尚未统一，中国台湾地区指南暂将孤立肝转移、16a2/b1组淋巴结转移、腹腔脱落细胞学阳性（CY1）列为潜在转化治疗人群，但证据级别较低，需前瞻性研究验证。
结论
2025年中国台湾地区胃癌指南通过多学科协作与跨区域比较制定，反映了全球共识与区域特征的结合。各指南在早期胃癌ER绝对适应证、生物标志物检测框架及转移性疾病核心治疗策略上高度一致，但在扩大适应证、围手术期方案选择、生物标志物截断值、寡转移定义及腹腔化疗等关键领域仍存在差异。优化胃癌管理需持续整合全球证据与本地实践，并通过国际合作与定期更新推动诊疗标准的协调与进步。
