延迟诊断与澳大利亚青少年及年轻成人侵袭性脑膜炎球菌病并发症的相关性

《Infection》：Delayed diagnosis is associated with complications following invasive meningococcal disease in Australian adolescents and young adults

　　

摘要 本研究旨在描述澳大利亚15至25岁侵袭性脑膜炎球菌病（Invasive meningococcal disease, IMD）患者的首发表现、首次评估情况、住院护理及出院时并发症特征。研究人员开展了一项回顾性研究，纳入2005年至2018年间在澳大利亚十家医院收治的IMD病例。共纳入104例IMD病例，其中95.2%由B血清群引起，平均年龄为19.3岁（标准差2.1）。首次评估最常发生在急诊科，患者多为自行前往或由私人交通工具送达（50.0%），其次为全科医生接诊（32.4%）及院前救护人员评估（17.7%）。最常见的非特异性首发症状包括头痛（80.8%）、呕吐或恶心（75.0%）和发热（72.1%），分诊级别以三级最为常见（40.6%）。半数病例需入住重症监护室（Intensive Care Unit, ICU）（50.0%），平均ICU住院时间为2.8天（标准差2.4）。与自行前往急诊科的患者相比，社区内由救护人员进行首次评估的患者入住ICU的风险显著更高（校正比值比[aOR] 4.42，95%置信区间[CI] 1.81–16.5）。症状出现至首次就医的时间超过1天与出院时伴发至少一项并发症的风险升高相关（aOR 2.88，95% CI 1.13–7.35）。出院时，43.3%的患者存在至少一项并发症，其中最常见为神经系统后遗症（占并发症患者的55.6%），并有2例死亡（1.9%）。研究表明，延迟就医与IMD并发症风险增加密切相关，强调了早期评估和及时干预对改善预后的重要性。

侵袭性脑膜炎球菌病（IMD）是由革兰阴性菌脑膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitidis）引起的少见但进展迅速的感染，可在全球范围内导致显著的发病率与死亡率。该病常表现为败血症，伴或不伴脑膜炎，幸存者可能遗留长期后遗症，造成严重的功能障碍。IMD可发生于任何年龄，但在婴幼儿和青少年中发病率最高。澳大利亚数据显示，2023年IMD病例数较前一年增长14%，B血清群占绝大多数。由于早期症状缺乏特异性，如发热、头痛、乏力、呕吐等与普通病毒感染重叠，加之典型脑膜刺激征在早期往往缺失，临床上易延误识别与诊断。败血症型IMD可在24小时内迅速进展至多器官功能衰竭，而紫癜样皮疹作为重要体征却常在病程晚期出现甚至缺如。鉴于IMD的快速进展特点，及时临床评估和分诊尤为关键，抗生素延迟使用已被证实与死亡率倍增相关。既往研究多集中于儿童幸存者，针对青少年及年轻成人的临床特征、早期就诊途径、分诊模式及其与重症监护入院、出院并发症关系的研究相对有限。

研究人员在澳大利亚四州十家大型三级转诊中心开展回顾性队列研究，纳入2005至2018年间确诊的15至25岁以下IMD病例，通过国际疾病分类编码（ICD-10 A49.0–A39.9及ICD-9 036）检索病例，并由临床医师依据血培养、脑脊液（CSF）检测结果及序贯器官衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）进行败血症、脑膜炎或混合型分类。数据采集涵盖人口学信息、首发症状、就诊途径、分诊等级、病程时间、血清群类型及ICU住院情况等，使用REDCap系统进行管理与存储。统计分析采用描述性统计及单因素和多因素logistic回归模型，评估社会人口学及临床特征与ICU入院及并发症发生的关联。

研究结果显示，共纳入104例IMD病例，男女比例均衡，B血清群占95.2%。18至21岁患者占64%。首次评估地点以急诊科最常见（50.0%），其次为全科医生（32.4%）及院前救护（17.7%）。混合型（败血症合并脑膜炎）占34.7%，单纯脑膜炎与单纯败血症各约30.5%。分诊三级占40.6%，高紧急度（一级、二级）占45.3%。半数病例需ICU治疗，平均ICU住院2.8天。首发症状以非特异性表现为主，如头痛（80.8%）、呕吐/恶心（75.0%）、发热（72.1%）及肌肉/关节痛（56.7%），特异性体征包括非褪色性皮疹（58.7%）、颈强直（43.3%）及畏光（40.4%）。出院时43.3%的患者存在至少一项并发症，以神经系统后遗症最常见（55.6%），包括共济失调（88.0%）、颅神经麻痹（24.0%）及癫痫发作（12.0%），其他并发症有关节炎（20.0%）、听力损害（6.7%）、皮肤瘢痕（6.7%）、肾功能损害（4.4%）及截肢（2.2%）。统计学分析表明，与自行前往急诊者相比，由院前救护人员首次评估者的ICU入院风险显著增高（aOR 4.42，95% CI 1.81–16.5），而全科医生转诊在调整混杂因素后无独立关联。低紧急度分诊（≥三级）与ICU入院风险降低相关（aOR 0.19，95% CI 0.05–0.66）。症状出现至首次就医超过1天与出院时并发症风险增加显著相关（aOR 2.88，95% CI 1.13–7.35）。在脑膜炎伴或不伴败血症患者中，意识状态改变（OR 4.71）、易怒不安（OR 5.83）及低血压（OR 18.8）是ICU入院的强预测因子，而颈强直则与ICU入院风险降低相关（OR 0.42）。经典三联征（发热、颈强直、意识状态改变）在ICU患者中略多见，但未达统计学显著差异。

讨论部分指出，本组病例的首发症状谱与既往研究一致，早期非特异性表现易导致延误识别。B血清群IMD在本研究期间占主导，胃肠道症状亦较常见。神经系统并发症在出院时占比最高，提示随访与康复的重要性。ICU入院率高于既往英格兰同年龄段报告，院前救护送医者病情更重。意识状态改变及低血压作为早期警示信号，有助于识别高危患者，而仅依赖典型脑膜刺激征可能延误处置。社会经济地位及居住地差异未显著影响ICU入院率或并发症发生，提示不同环境下的诊疗水平相对一致。尽管系统综述未发现院前抗生素可降低死亡率，澳大利亚与英国指南仍建议在疑似IMD且转运时间可能延长的情况下立即给予青霉素类抗生素。B血清群疫苗（4CMenB）已在澳大利亚部分州推行，接种青少年可有效降低发病风险。研究同时承认回顾性设计的局限，包括样本代表性不足、数据缺失及未能控制所有潜在混杂因素。

结论部分翻译：延迟诊断与澳大利亚青少年及年轻成人侵袭性脑膜炎球菌病的并发症风险增加密切相关。出院时最常见的并发症为持续性神经功能损害，凸显随访与康复的重要性。虽然经典三联征在ICU患者中更为常见，但并非判断疾病严重程度的可靠指标。及时准确的初步评估对于优化患者预后、减少疾病长期影响至关重要。