《Infection》：Clinical and epidemiological profile of patients with accidental tetanus in a referral hospital: a 13-year historical series
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目的：描述2013年至2025年期间，在一家巴西转诊医院治疗的意外（外伤性）破伤风患者的临床特征、重症监护（ICU）病程、Ablett严重程度、医疗相关感染（HAI）、微生物学及结局。方法：研究人员在里约热内卢的Instituto Estadual de In
目的：描述2013年至2025年期间，在一家巴西转诊医院治疗的意外（外伤性）破伤风患者的临床特征、重症监护（ICU）病程、Ablett严重程度、医疗相关感染（HAI）、微生物学及结局。方法：研究人员在里约热内卢的Instituto Estadual de Infectologia S?o Sebasti?o/Hospital Federal dos Servidores do Estado开展了一项回顾性队列研究。根据国家监测标准，纳入了2013年至2025年间入院、年龄大于28天且患有外伤性破伤风的交替患者。分类变量汇总为计数和百分比，连续变量酌情汇总为均值和标准差或中位数和四分位距（IQR）。研究人员使用Fisher精确检验和粗优势比（OR）及95%置信区间（95% CI）在单变量分析中探索了与院内死亡率的关联。结果：共纳入30例患者；大多数为男性和城市居民，中位年龄为43岁（IQR 29.0–60.8）。28/30例（93.3%）入住ICU；25/30例（83.3%）需要有创机械通气（MV），24/30例（80%）进行了气管切开术。ICU住院时间延长（中位数28.0天，IQR 13.0–44.8）。21/30例（70%）发生医疗相关感染（HAI），主要为呼吸机相关性肺炎（VAP）（20/30；66.7%）；最常见的病原体是鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）、铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）和金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）。院内死亡率为8/30（26.7%），集中于年龄≥60岁的患者（OR 6.25，95% CI 1.02–38.08）和Ablett IV级疾病患者（8/18；44.4%）。结论：严重的外伤性破伤风与较长的ICU住院时间、高通气支持需求以及大量的VAP相关感染负担相关，这支持了补种疫苗策略以及严格的气道管理、呼吸机脱机、VAP预防和抗菌药物管理（Antimicrobial stewardship）实践。
论文解读：巴西转诊医院外伤性破伤风患者13年临床与流行病学系列研究
研究背景
破伤风是由破伤风梭菌（Clostridium tetani）引起的一种可通过疫苗预防的急性感染，尽管进行了数十年的免疫接种工作，但在许多中低收入国家仍是严重的公共卫生问题。虽然孕产妇和新生儿破伤风已显著减少，但外伤性破伤风仍驱动着大量的重症监护需求，伴随着较长的住院时间和高昂的医疗资源消耗。在高收入国家，破伤风等疫苗可预防的细菌性疾病较为罕见，而在许多中低收入国家，破伤风仍为地方流行病。在巴西，国家监测数据显示发病率虽在下降，但发病率和死亡率依然存在，来自南美国家ICU聚焦的描述性研究尤为重要。外伤性破伤风的高严重性、病死率、发病率和资源强度使其成为公共卫生优先事项；该疾病为法定报告疾病，需在巴西国家法定疾病信息系统（Sistema de Informa??o de Agravos de Notifica??o）中强制报告。尽管多年来显著减少，外伤性破伤风在巴西仍因疾病严重性、并发症和高成本而构成公共卫生问题。很少有研究详细描述ICU中的破伤风，量化通气支持、气管切开术、HAI负担、住院时长及死亡率。在此背景下，表征巴西ICU管理的破伤风可为预防策略（疫苗接种和伤口护理）和院内护理流程提供信息。该研究旨在表征13年间在巴西一家转诊医院治疗的外伤性破伤风患者的临床特征、重症监护病程、医疗相关感染、微生物学及院内结局。
关键技术方法
研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，连续纳入2013年1月1日至2025年8月31日期间入院的疑似或确诊外伤性破伤风患者（年龄>28天），这些患者符合巴西国家法定疾病信息系统的临床病例定义（表现为牙关紧闭、吞咽困难、苦笑面容、角弓反张或局部/全身肌肉僵硬/痉挛，排除新生儿破伤风和非意外形式破伤风）。数据由受过培训的研究人员使用标准化表格从多学科临床记录和破伤风通知表单中提取，收集变量包括社会人口学特征、损伤特征、临床病程与严重性（含Ablett分级）、破伤风定向治疗、医疗相关感染与微生物学及结局。分类变量汇总为计数和百分比，连续变量汇总为均值和标准差或中位数和四分位距（IQR）。使用Fisher精确检验和粗优势比（OR）及95%置信区间（95% CI）在单变量分析中探索与院内死亡率的关联，因样本量小且结局事件有限，未拟合多变量模型，统计学显著性设定为双侧alpha 0.05，使用R软件进行分析。
研究结果
背景（Background）
研究人员指出破伤风在多地仍是公共卫生问题，外伤性破伤风导致高ICU需求与资源消耗。在巴西，尽管监测显示发病率下降，但仍存在发病与死亡，ICU层面的详细描述对南美国家很重要。疾病临床病程由破伤风痉挛毒素介导的神经毒性驱动，较短的潜伏期和进展时间关联更严重疾病和更差结局。重症监护管理通常需要早期气道策略（包括气管切开术）和延长有创机械通气（MV），伴随医疗相关感染（HAI）风险。不同环境下的国际系列研究揭示了年龄/性别分布、通气支持、HAI负担、住院时长及死亡率的广泛异质性，提示除患者构成外，护理流程也重要地塑造结局。在巴西，破伤风护理的高严重性、病死率、发病率和资源强度使其成为优先事项，且该疾病为法定报告。外伤性破伤风仍存公共卫生问题，缺乏详细ICU描述研究，因此表征巴西ICU管理的破伤风有助于预防和护理改进。
方法（Methods）
本研究为单医院回顾性队列研究，地点位于里约热内内的Instituto Estadual de Infectologia S?o Sebasti?o（IEISS）/Hospital Federal dos Servidores do Estado（一所三级综合医院感染病转诊中心）。参与者为2013年1月1日至2025年8月31日入院、年龄>28天、疑似或确诊外伤性破伤风且符合巴西国家监测临床定义的连续患者，排除新生儿和非意外形式。数据提取自临床记录和通知表单，变量涵盖：社会人口学（性别、种族、就业、婚姻、年龄组、出生地、居住地、卫生条件和疫苗接种记录）；损伤特征（入口门户和接种解剖部位）；临床病程与严重性（症状发作、损伤至症状发作时间、损伤至治疗开始时间、症状至治疗开始时间、Ablett分级）；破伤风定向治疗（伤口护理、破伤风免疫治疗、抗生素治疗）；HAI与微生物学（HAI发生与类型、微生物分离株、耐药谱）；结局（ICU入院、ICU住院时长、总住院时长、出院后遗症、院内死亡率）。破伤风严重性按Ablett分级系统（I–IV级，更高级别表示更重）分类，可从病历获取或根据记录临床描述回溯分配。自主神经功能障碍通过住院期间使用硫酸镁（治疗协议中含用于兼容自主神经功能障碍表现）作为间接标志物推断。部分连续变量按先验分类（如时间区间和MV天数按样本中位数；年龄<18、18–59、≥60岁；种族白种人vs非白种人；就业是vs否；婚姻已婚/伴侣vs其他）。预设结局为ICU住院时长和院内死亡率，次要结局包括总住院时长、MV需求、MV持续时间、气管切开术和HAI。ICU住院时长按完整24小时块计算，<24小时记为0天。统计描述与单变量关联分析如前述，未做多变量建模。
结果（Results）
共纳入30例患者；大多数为男性（24/30，80%）和城市居民（23/30，76.7%）。中位年龄43岁（IQR 29.0–60.8）。穿刺伤是最常见入口门户（25/30，83.3%），通常位于下肢（足部和腿部）。疫苗接种史不完整；大多数患者（80%）或无记录既往接种或无接种记录。表1展示与院内死亡率相关的探索性单变量关联（粗OR与95% CI）。就诊时主要体征包括牙关紧闭（25/30；83.3%）、颈项强直（17/30；56.7%）和角弓反张（11/30；36.7%）。大多数患者入住ICU（28/30；93.3%）；25/30（83.3%）需要MV，在有数据者中24/25（96%）行气管切开术。HAI发生21/30（70%）。损伤至治疗间隔10天（IQR 7–14），症状至治疗间隔3天（IQR 1–4.8）。患者住院期间接受中位1.5种不同抗生素（IQR 1–2）；25/30（83.3%）至少接受一种抗生素，14/30（46.7%）接受青霉素。ICU住院时长中位数28天（IQR 13–44.8）。呼吸机相关性肺炎（VAP）发生20/30（66.7%），血流感染5/30（16.7%），尿路感染6/30（20%）。院内死亡率8/30（26.7%）。死亡集中于≥60岁患者（OR 6.25，95% CI 1.02–38.08）和Ablett IV级疾病患者（8/18；44.4%）；Ablett II–III级无死亡。所有死亡患者均需MV和气管切开术；仅1例（1/8，12.5%）未行气管切开术因其术前死亡。HAI发生21/30（70%）；6/21为单菌株培养，15/21为多重微生物谱。最常见识别微生物为鲍曼不动杆菌（37%）、金黄色葡萄球菌（33%）和铜绿假单胞菌（27%）。
讨论（Discussion）
在这项13年单医院队列中，研究人员表征了巴西转诊医院治疗的外伤性破伤风患者的临床特征、ICU病程、HAI、微生物学和结局。队列以男性为主，中位年龄43岁（IQR 29.0–60.8），器官支持使用率高，HAI负担显著。MV需求25/30（83.3%），气管切开术24/30（80%）；中位ICU住院28天，院内死亡率8/30（26.7%）。人抗破伤风免疫球蛋白在大多数病例中给予，而住院期间接种破伤风类毒素较少，反映被动免疫与院内疫苗更新的区别。总之，这些发现描绘了资源密集型护理路径，伴长ICU住院和显著病死率，与转诊环境中已知的破伤风严重性一致。严重性集中于最高Ablett分级，并与器官支持强度一致：所有死亡发生在Ablett IV级患者，有创通气加气管切开术频繁，有助于解释长ICU病程和死亡率特征；这强化了早期气道策略和结构化脱机的必要性。在巴西全国，疾病呈现稳定临床-流行病学特征：显著男性优势，集中于中老年，棕色/黑色个体更多，城市居住，建筑与农业职业暴露，穿透伤，入口常在下 limb且接种不完整或缺失。COVID-19大流行卫生危机在该国造成多因素障碍，包括社会隔离、基层医疗单元过载、卫生专业人员调派抗疫，导致漏报和2019—2022年间常规免疫自主要求急剧减少；加之疫苗犹豫运动和关于免疫安全性的错误信息加剧了公共不信任并损害接种覆盖率。在巴西，2008—2019年间破伤风住院时长（LOS）平均16.79天，东南部升至18.67天，里约热内卢达30.11天，与本研究中长ICU住院和高资源使用一致。同时，含破伤风疫苗接种覆盖率在2019—2021年未达目标，里约热内卢持续低于全国平均，强化了系统层面导致延迟护理和延长住院的因素。感染情况以VAP和非发酵革兰氏阴性杆菌（鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌）为主，强调VAP预防集束化和抗菌药物管理对缩短重症破伤风ICU轨迹的核心地位；近期研究佐证此生态学并推荐基于集束化的预防配合短疗程、降阶梯抗生素方案（如适当）以最小化暴露且不损害结局，从而缩短ICU轨迹。国际比较揭示环境间显著异质性：法国多中心ICU系列（2000—2014）报告近普遍MV（90%）、长通气时长（中位36天）、频繁HAI（61%）和低ICU死亡率（14%）；日本全国分析（2010—2016）描述更老龄病例组合、总体较低MV使用、通气患者中高气管切开率、长住院LOS和低院内死亡率；斯洛文尼亚全国队列报告非常高MV和HAI率、长ICU LOS和中等死亡率；罗马尼亚监测（2010—2023）显示以农村男性与儿童为主的较高病死率；非洲医院荟萃分析估计成人破伤风合并死亡率超40%，且ICU和通气获取有限。与本报告相比，本队列显示较年轻、以男性为主、高通气支持和显著HAI负担，伴随长ICU LOS和中等病死率，提示除患者特征外，护理流程、气道策略、感染预防及ICU组织也塑造结局。长ICU住院的决定因素似乎为多因素；越南前瞻性工作将初始严重性（老龄、生命体征异常、低氧血症、较短症状至入院间隔）关联MV和自主神经功能障碍，及六个月时下游功能受限，突出严重生理与并发症对资源使用和恢复的影响。中国急诊-ICU队列中，MV和气管切开术独立关联更长重症监护时长（较低出院风险），与本发现一致，但这些干预也是严重性代理，引入指征混淆。重症监护文献进一步建议方案化护理（选定患者早期择期气管切开术、结构化脱机、严格VAP预防集束）可在适当环境下缩短通气和ICU住院，这是中等收入转诊ICU的可操作假设。除初始严重性外，护理流程因素是可操作目标。综述强调早期择期气管切开术以减少误吸风险，高剂量苯二氮?类作为痉挛控制基石，难治性痉挛用神经肌肉阻滞和有创通气，以及严格预防呼吸机相关事件。在类似本环境的场景中，标准化气管切开术标准和时机、结构化通气脱机协议和实施预防集束是缩短ICU住院而不妥协安全的可行策略。最后，男性因 masculinity 导致卫生服务利用不足、延迟就医和初级保健联系减弱，有助于解释男性接种不足；应将针对男性的预防护理参与（延长门诊时间、工作场所外联、常规免疫核查）整合入破伤风控制策略。将这些行动与补种疫苗对齐可减少巴西可预防的ICU需求。床边优先级包括：（i）标准化气道策略（气管切开术的明确标准和时机）；（ii）客观镇静/神经肌肉阻滞目标及可行早期活动；（iii）结构化通气脱机协议；（iv）持续实施HAI预防集束。系统层面，加强免疫接种，针对男性参与及在初级、急诊和职业健康服务中常规接种核查，仍对减少美洲可预防破伤风负担和ICU需求至关重要。局限性包括单中心设计、小样本量和回顾性数据，限制统计效能和普遍性；缺失接种史和潜在信息偏倚被承认。此外，自主神经功能障碍通过治疗代理（硫酸镁使用）回溯定义，不能完全排除一定程度错分。尽管如此，与外部证据的一致性支持结论可信度，并识别实践改进与政策行动的具体目标。
结论（Conclusion）
在该巴西转诊医院，外伤性破伤风具有高度资源密集性，伴频繁通气支持（有创机械通气83.3%；气管切开术80%）、显著医疗相关感染负担（70%）、长ICU住院（中位28天；均值31.7）和26.7%的院内死亡率。不同环境中的差异表明结局不仅反映患者特征，也反映护理流程。结合死亡集中于Ablett IV级患者和呼吸机相关感染占主导，这些发现支持优先早期气道协议、结构化通气脱机和严格VAP预防以安全减少ICU住院时长。在系统层面，加强免疫接种，针对男性参与及在医疗接触点常规疫苗核查，仍对减少美洲可预防破伤风负担和ICU需求至关重要。
