综述：埃塞俄比亚成年患者华法林抗凝治疗控制水平的合并估计值：一项系统评价与荟萃分析

《Thrombosis Journal》：Pooled estimate of anticoagulation control with warfarin therapy among adult patients in Ethiopia: a systematic review and meta-analysis

　　

背景：华法林被广泛用于预防血栓栓塞事件，但实现最佳抗凝控制仍具挑战。非洲地区治疗范围内时间(Time in Therapeutic Range, TTR)普遍较低，且尚无针对埃塞俄比亚的全国性合并估计数据。目的：估算埃塞俄比亚接受华法林治疗的成年患者中达到充分抗凝控制（TTR ≥ 65%）的比例。方法：本研究遵循系统评价与荟萃分析优先报告条目(PRISMA)指南开展，并在PROSPERO注册（注册号CRD420251271413）。研究人员检索了PubMed/MEDLINE、Scopus、Embase、Web of Science、African Journals Online及Google Scholar数据库，检索时限从建库至2025年12月10日。纳入标准为在埃塞俄比亚开展的、针对成年华法林使用者并报告TTR的观察性研究；排除缺乏相关结局指标或非成年人群的研究。采用乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute, JBI)工具评估研究质量，使用随机效应模型估算合并抗凝控制率，并以I2统计量评价异质性。结果：共纳入6项研究，总计2022名参与者。所有研究均为回顾性横断面设计，在埃塞俄比亚医院环境中开展。充分抗凝控制的合并估计值为34.30%（95% CI：28.16–40.44），存在显著异质性（I2= 79.09%）。各纳入研究的TTR均值范围为29%至47.24%。亚组分析显示，亚的斯亚贝巴地区的抗凝控制水平相对较高（39.29%），高于阿姆哈拉和奥罗米亚等其他地区（22.19%）。结论：埃塞俄比亚华法林治疗患者的抗凝控制水平未达理想状态，建议加强抗凝管理服务并建立专科门诊。

引言

口服抗凝药物在心血管疾病管理与血栓栓塞事件预防中具有重要地位。在低收入与中等收入国家，由于价格可及性与供应稳定性，华法林仍是机械心脏瓣膜、非瓣膜性心房颤动及静脉血栓栓塞症(VTE)患者最常用的口服抗凝药。国际标准化比值(International Normalized Ratio, INR)与治疗范围内时间(Time in Therapeutic Range, TTR)是监测华法林疗效与安全性的常用指标。TTR反映患者INR维持在目标治疗区间（多数适应证为2.0–3.0）的时间占比，是抗凝质量的核心衡量标准。将INR维持在推荐区间内对优化治疗效果、降低出血与血栓栓塞并发症风险至关重要。尽管临床意义重大，全球范围内实现最佳抗凝控制仍面临挑战，仅有限比例的患者能达到充足TTR，控制不佳与不良临床结局风险升高密切相关。此外，抗凝质量可能随时间波动，治疗初期常出现控制较差的情况。有效的华法林管理依赖规律监测、患者依从性及完善的医疗体系。在埃塞俄比亚及撒哈拉以南非洲地区，因医疗基础设施、监测实践及患者相关因素的差异，抗凝控制水平参差不齐。现有埃塞俄比亚医院研究显示，成年华法林患者抗凝控制普遍较差，但各项研究结论差异显著，TTR值约在29%至47.24%之间，提示不同机构间结果不一致。此外，现有研究受限于样本量小、单中心设计及方法学异质性，且缺乏全国层面的合并估计。因此，开展系统评价与荟萃分析对于整合证据、解决结论分歧并形成更精准、可推广的抗凝控制合并估计具有重要意义。

方法学

研究方案已在PROSPERO注册（编号CRD420251271413），研究人员在启动评价前预先制定计划与方法以避免偏倚。信息来源与检索策略涵盖多个数据库，检索时限自建库至2025年12月10日，结合自由词与医学主题词(MeSH)，包括华法林、抗凝控制、INR、TTR等，布尔运算符“AND”“OR”用于组合检索词。两名研究者独立完成检索、去重及初筛，对潜在合格文献获取全文并由两人独立评估是否符合纳入标准，分歧通过讨论或由第三位研究者裁决。研究选择流程采用PRISMA流程图记录。资料提取内容包括第一作者、发表年份、研究设计、研究地点、样本量及达到TTR ≥ 65%的比例等，使用标准化Excel表格提取，由两名研究者独立完成，分歧通过共识解决。质量评估采用改编版JBI横断面研究批判性评估清单，评估领域包括研究人群明确性、暴露与结局测量的有效性及可靠性、统计分析的适当性等。根据JBI条目“是”的回答比例计算质量评分，分为高质量（≥75%）、中等质量（50–74%）和低质量（＜50%）。仅中高质量研究进入荟萃分析，并使用敏感性分析检验合并估计的稳定性，包括“留一法”分析及按研究质量分层分析。主要结局指标为TTR定义下的充分抗凝控制比例，采用Freeman–Tukey双反正弦变换处理比例数据，并使用DerSimonian–Laird随机效应模型估算研究间方差(τ²)。异质性通过Cochran’s Q检验与I²统计量量化，I²值25%、50%、75%分别代表低、中、高异质性。统计分析采用Stata 17完成，并进行亚组分析（按地区、年份、样本量分层）及发表偏倚评估（漏斗图与Egger检验）。纳入标准限定为埃塞俄比亚开展的成年华法林使用者观察性研究，排除非英语文献及其他类型研究设计。

结果

系统检索共获得498条记录，去除重复后剩余163篇进行初筛，排除96篇后保留67篇进行全文评估，最终纳入6项研究。纳入研究均为回顾性横断面设计，覆盖亚的斯亚贝巴、奥罗米亚与阿姆哈拉地区医院，样本量介于202至402人之间，TTR ≥ 65%的比例介于29%至47.24%之间。质量评估显示所有研究的方法学风险均较低。合并估计显示，埃塞俄比亚成年患者华法林抗凝控制的充分率为34.30%（95% CI：28.16–40.44），存在显著异质性（I²= 79.09%）。亚组分析表明，亚的斯亚贝巴地区的合并估计为22.25%（95% CI：12.32–32.17，I²= 88.02%），其他地区（阿姆哈拉与奥罗米亚）为22.19%（95% CI：8.85–35.52，I²= 93.74%）。漏斗图显示一定程度不对称，但Egger检验未发现显著的小样本效应（β = ?0.00，SE = 193.462，z = ?0.00，p = 1.000），提示发表偏倚可能性低。留一法敏感性分析显示合并估计在不同研究剔除情况下保持稳定，异质性水平无明显变化，验证了结果的稳健性。

讨论

本研究表明，埃塞俄比亚成年患者华法林治疗的抗凝控制水平整体偏低，仅约三分之一达到充分控制标准，远低于国际指南推荐的TTR ≥ 65%或＞70%的目标。这一结果与撒哈拉以南非洲地区的荟萃分析结果一致，也符合埃塞俄比亚各地医院的既往报告。相比之下，高收入国家的TTR通常在55%至70%之间，差距约为20–35个百分点，这反映了医疗体系在抗凝门诊建设、INR监测频率、剂量算法标准化及患者教育方面的优势。其他中等收入国家的抗凝控制水平亦优于埃塞俄比亚，提示基础设施与管理模式差异的影响。低TTR与卒中、血栓栓塞及大出血等不良结局的风险升高密切相关，因此当前结果意味着埃塞俄比亚患者承受着可观且可预防的疾病负担。改善措施应包括建立药师主导的抗凝门诊、推广即时INR检测、实施循证剂量方案及强化患者教育。对于符合条件的非瓣膜性疾病患者，可考虑选择性使用直接口服抗凝药(Direct Oral Anticoagulants, DOACs)，但在风湿性或瓣膜性心脏病高发背景下，华法林仍是多数患者的必需药物，改进其管理体系仍是当务之急。

局限性

本研究首次提供了埃塞俄比亚抗凝控制的全国合并估计，但仍存在局限。首先，纳入研究数量较少(n = 6)，可能限制统计效力与结果稳健性。其次，研究间存在显著异质性，可能源于人群特征、地理区域及医疗机构层级的差异。第三，各研究对TTR的定义与计算方法不完全一致，可能影响数据的可比性。第四，发表偏倚评估在小样本条件下敏感性不足，不能完全排除未发表小样本研究的影响。最后，仅纳入英文文献可能导致语言偏倚。

结论

本系统评价与荟萃分析首次全面估算了埃塞俄比亚成年华法林患者的抗凝控制水平，结果显示仅约34.30%的患者达到充分治疗控制。该发现提供了全国层面的合并估计，证实抗凝控制不佳是跨地区普遍存在的挑战，并量化了与国际推荐目标之间的显著差距。这凸显了加强抗凝监测能力、建立结构化抗凝服务及完善患者随访与教育的紧迫性。未来应开展前瞻性多中心研究以明确抗凝控制的影响因素，并评估药师门诊、即时检测及标准化剂量方案的干预效果，同时探索DOACs在当地的可行性与安全性。