《Frontiers in Neurology》：Expanded National Institutes of Health Stroke Scale and posterior circulation-specific stroke scales help address assessment blind spots in posterior circulation ischemic stroke
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美国国立卫生研究院卒中量表是目前应用最广泛的床旁评估工具，用于量化急性卒中患者的神经功能缺损严重程度并指导早期临床决策。然而，该量表在后循环卒中、尤其是累及脑干和小脑的病变中存在明显局限性。由于后循环缺血性卒中常表现为眩晕、眼震、躯干性共济失调、延髓功能障碍及
美国国立卫生研究院卒中量表是目前应用最广泛的床旁评估工具，用于量化急性卒中患者的神经功能缺损严重程度并指导早期临床决策。然而，该量表在后循环卒中、尤其是累及脑干和小脑的病变中存在明显局限性。由于后循环缺血性卒中常表现为眩晕、眼震、躯干性共济失调、延髓功能障碍及其他颅神经相关症状，传统美国国立卫生研究院卒中量表可能低估初始神经功能损害的严重程度，这种识别不足会延迟诊断评估的升级，并影响预后分层。本综述聚焦后循环缺血性卒中，原因是目前已开发并经过临床验证的后循环导向的美国国立卫生研究院卒中量表衍生版本，主要基于缺血性卒中队列进行研究。近期研究显示，扩展版美国国立卫生研究院卒中量表提高了对传统量表遗漏的后循环缺损的敏感性，而后循环特异性工具如后循环美国国立卫生研究院卒中量表与皮奥里亚后颅窝卒中量表，可进一步优化结构化床旁评估和预后分层。尽管如此，现有证据仍受限于验证研究数量较少、缺乏大型多中心外部验证，以及条目定义和评分流程尚未完全标准化。未来的研究应聚焦于严格验证、标准化，并将这些量表与影像学及临床工作流程整合，以提升后循环缺血性卒中的识别和风险评估能力。
1 引言
自问世以来，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）已成为评估急性缺血性卒中患者神经功能缺损严重程度和指导临床治疗决策的不可或缺的工具，并被广泛应用于单中心及多中心研究，被视为卒中患者评估的“金标准”。然而，尽管NIHSS在前循环卒中（anterior circulation stroke，ACS）中表现出稳定的评估效能，其在应用于后循环卒中（posterior circulation stroke，PCS）时的局限性日益凸显。PCS指椎基底动脉系统供血区域的梗死，占所有卒中病例的17%–25%。颅内该血管系统分为近段、中段和远段，栓塞事件占PCS病因的40%–54%，是最常见的发病机制。PCS的常见临床表现包括头晕、偏瘫、构音障碍、共济失调、眼震、头痛及恶心呕吐。由于其独特的解剖位置和临床表现，PCS常在NIHSS评估中被不充分捕捉，形成所谓的“NIHSS盲区”，这种低估往往导致入院NIHSS评分偏低，可能影响早期诊断、最佳治疗分层及准确的预后预测。近年来，研究者提出了多种策略以弥补NIHSS在PCS评估中的局限，其中扩展版NIHSS（extended NIHSS，e-NIHSS）和后循环卒中量表（Posterior Circulation Stroke Scale，PCSS）受到较多关注。e-NIHSS在NIHSS的11项核心条目基础上整合了PCS特异性维度，包括详细的颅神经检查、眩晕及平衡障碍评估，显著提升了PCS严重程度评估的敏感性和准确性，有助于精细化治疗决策和预后估计。PCSS则是专门用于量化脑干和小脑功能障碍的量表，理论上具有更高的特异性，有助于PCS的早期识别，但目前因临床认知度低、推广缓慢、培训成本高以及与现有临床工作流程整合困难等原因，应用仍较有限。尽管NIHSS目前在脑出血患者中也有使用，但本综述聚焦后循环缺血性卒中，因为现有的后循环导向衍生量表主要在缺血性卒中队列中开发和验证。
2 NIHSS评估后循环卒中的局限性
NIHSS是用于量化卒中患者神经功能缺损的多条目评分工具，总分0–42分，分值越高提示神经功能损害越重，涵盖意识水平、眼球运动、视野、面瘫、运动功能、感觉、共济失调、构音障碍及失语等领域。但在评估后循环卒中时，NIHSS存在显著不足。
2.1 对后循环卒中特异性症状的敏感性不足
后循环，尤其是脑干和小脑，负责平衡、协调、吞咽、言语及眼球运动（如眼震、复视）等特殊神经功能。NIHSS的部分条目，如运动和感觉评估，对前循环病变相关的偏瘫、失语等症状高度敏感，但对PCS的典型表现，如眩晕、共济失调、构音障碍及颅神经麻痹，要么权重过低，要么未纳入评分。例如，仅有的“共济失调”条目对小脑功能的反映有限，导致NIHSS评分往往低估轻中度PCS的真实神经功能损害程度，部分患者可能因评分较低而被误判为“轻型卒中”。
2.2 “NIHSS盲区”现象
NIHSS评估中的“盲区”是指PCS特征性的神经功能缺损未被量表充分覆盖，造成临床矛盾现象：严重后循环梗死患者在入院时NIHSS评分却较低。例如，NIHSS评分≤3分的缺血性卒中患者中，后循环受累与更高的致残率相关，而在评分4–5分的患者中这种关联较弱。此类患者可能因此错过失血性介入治疗（如血管内取栓）的最佳时机。即使在NIHSS评分≤6分的患者中，PCS仍与取栓术后较高的残疾风险相关，研究显示高达50%的患者出现无效再通，凸显了NIHSS未能全面反映潜在严重神经功能损害的缺陷。
2.3 NIHSS在卒中预后预测中的局限性
虽然NIHSS广泛用于卒中预后预测，但在PCS中的预测效能普遍低于ACS。PCS与ACS患者在临床特征、危险因素谱及结局模式上存在差异。回顾性分析显示，PCS患者即使NIHSS评分较低，其致残率和死亡率仍可能高于ACS患者，说明NIHSS对PCS的症状严重性捕捉不足。此外，年轻PCS患者经NIHSS评估后的预后反而比老年患者差，而老年患者NIHSS中位数更高，这进一步揭示了NIHSS在预后评估中的局限。RICAMIS试验的分析也表明，即使在低NIHSS评分组中，功能结局仍存在显著差异，提示NIHSS评分并非决定预后的唯一因素，PCS评估中存在潜在的盲区。
3 扩展版NIHSS及其在后循环卒中中的应用
为克服NIHSS在PCS评估中的固有限制，研究者在原NIHSS框架基础上开发了e-NIHSS，保留了11项核心条目，同时增加了针对后循环特异性神经症状的评估指标，以更全面地捕捉PCS患者的神经功能缺损。
3.1 e-NIHSS的组成与特点
e-NIHSS新增了垂直眼球运动障碍、眼震、霍纳综合征、舌咽神经麻痹、舌下神经麻痹及躯干性共济失调等PCS特异性体征。研究显示，e-NIHSS具有良好的重测信度和评分者间信度。在PCS患者中，e-NIHSS平均分比NIHSS高约2分，其中眼震、霍纳综合征及咽喉/舌下神经功能障碍相比躯干性共济失调和昂伯征更具特异性。通过增强NIHSS评估PCS神经功能的敏感性，e-NIHSS有助于全面准确地判断患者病情，不仅能指导临床治疗决策、监测疾病进展和治疗反应，还具有一定的临床结局预测价值，并为针对PCS的各项临床试验提供关键数据支持。
3.2 e-NIHSS与NIHSS的比较
传统NIHSS因偏重前循环及皮层功能（如语言和忽视症），常低估PCS的典型缺损（如动眼、前庭/小脑及延髓体征），导致低评分无法可靠反映良好结局。为解决这一问题，Olivato等人引入e-NIHSS，在保留NIHSS核心结构的同时，将后循环特异性体征融入现有条目。临床比较分析显示，后循环梗死患者的e-NIHSS评分平均比传统NIHSS高约2分，差异具有统计学意义（p<0.05），表明其对后循环缺损的检测敏感性更高。纵向研究亦发现，e-NIHSS在基线和随访时间点均更一致地赋予更高的严重度分层，基线、24小时及出院时的中位评分分别高出2分、2分和1分（p<0.001）。当e-NIHSS评分高于NIHSS时，患者90天功能结局更差，提示其具有更优的预后敏感性。受试者工作特征曲线分析显示，以≥8分为截断值预测90天不良结局的曲线下面积为0.858，敏感性82%，特异性81%。这一结果与既往大规模证据一致，提示PCS的NIHSS阈值更低。另有研究纳入372例PCS患者和1197例ACS患者，发现PCS患者入院NIHSS中位数仅为2分（ACS为7分），71%的PCS患者NIHSS≤4分，但仍有15%在3个月内发生不良结局，PCS的预后预测最佳截断值为4分（ACS为8分），说明单纯依赖NIHSS可能低估PCS的不良结局风险。综上，现有临床证据表明，e-NIHSS比NIHSS更准确地反映PCIS的后循环相关缺损负担，并可优化90天功能结局的分层。在急诊和卒中单元实践中，e-NIHSS可作为疑似PCS患者的补充评估工具，而NIHSS仍作为通用基线量表，以减少低分误分类。需要明确的是，e-NIHSS的优势主要集中在PCIS，因为新增条目针对后颅窝和脑干表现，而这些表现在典型前循环卒中中通常不存在，因此e-NIHSS应被视为PCS敏感的补充工具，而非NIHSS的普遍替代。
3.3 e-NIHSS的临床意义
e-NIHSS的临床意义主要在于弥补PCIS“漏诊和低估”的问题。相比侧重皮层功能和肢体运动的NIHSS，e-NIHSS纳入了垂直凝视、眼震、霍纳综合征、低位颅神经功能、昂伯征和躯干共济失调等关键后循环体征，确保轻症或不典型表现的患者不再因低NIHSS评分被低估。这可提高急诊分诊和早期卒中单元评估中对PCS的警惕性，减少漏诊或误诊风险。更精确的基线量化也有助于精细化治疗决策：当NIHSS低但e-NIHSS显著升高时，提示可能存在被忽视的脑干/小脑受累，临床医生可主动加强影像学和血管评估，重新评估静脉溶栓或血管内治疗的适应证及风险收益比。同时，e-NIHSS纳入的吞咽、发音及延髓麻痹信息，可为监护级别、气道管理和营养策略的制定提供更明确的依据。在预后评估方面，e-NIHSS提供了更全面的PCS缺损谱，有望增强功能结局和并发症风险的分层能力，并为治疗随访提供更敏感的量化指标。最后，从科研和管理角度看，采用e-NIHSS有助于标准化PCS评估，提高多中心数据的可比性，减少“同病异分”的测量误差，为多项中心研究和真实世界证据积累奠定基础。
4 后循环卒中评估量表及其演变
除在NIHSS框架内的扩展（如e-NIHSS）外，近年研究者还致力于开发更专注于后循环/后颅窝卒中的评估工具，代表性进展包括皮奥里亚后颅窝卒中量表（Peoria Posterior Fossa Stroke Scale，PPFSS）和后循环NIHSS（Posterior NIHSS，POST-NIHSS）。这些量表的共同出发点在于弥补传统NIHSS对脑干动眼缺损、前庭/小脑表现及延髓麻痹相关症状记录不足的缺陷，从而避免低NIHSS评分但临床风险不可忽视的矛盾，提升PCS早期风险分层和预后判断的准确性。
4.1 后循环重点量表的结构与特点（以PPFSS和POST-NIHSS为例）
PPFSS以后颅窝综合征的临床体征为核心，建立了涵盖眼球运动/眼震、前庭功能检查（如头脉冲试验）、听觉功能、咽/延髓功能及平衡五大领域的结构化床旁评估框架，旨在解决NIHSS对后颅窝体征记录不足的问题。需要强调的是，PPFSS目前仍处于概念/描述阶段，其诊断效能、评分者间信度和外部效度尚未经严格临床研究验证，因此更适合作为补充性床旁检查框架，而非独立替代现有量表。相比之下，POST-NIHSS在原NIHSS基础上采取加权补偿策略，通过增加对共济失调、吞咽困难及咳嗽反射异常等与不良结局密切相关的缺损条目的加权评分，提升NIHSS对PCS的预后分层能力。队列研究显示，POST-NIHSS在预后预测准确性上优于传统NIHSS，尤其在NIHSS<10分的PCS患者中，有助于识别隐匿的高危亚组。
4.2 与NIHSS的比较：不同的设计路径与证据差距
与e-NIHSS在现有NIHSS条目集中扩展后循环相关体征不同，PPFSS是基于后颅窝综合征表型的体征领域重组范式，强调系统性记录PCS特异性特征；POST-NIHSS则保留NIHSS核心结构，通过整合少量关键缺损条目的加权评分来改善预后预测。在证据强度方面，POST-NIHSS已有队列验证研究证实其在预后分层中的附加价值，而PPFSS目前主要作为实用性床旁评估工具，其临床转化仍需外部验证和可行性评价。
4.3 后循环卒中评估量表的临床意义与挑战
疾病特异性或后循环加权量表（如PPFSS、POST-NIHSS）的核心价值在于结构化弥补标准NIHSS易低估的后颅窝缺损谱系。这类量表通常优先量化与动眼/前庭功能障碍、小脑共济失调及延髓麻痹相关的体征，理论上可提高轻症和不典型PCS的检出敏感性，缓解“低分即低风险”的误判，从而在院前-急诊-卒中单元的连续分诊中辅助早期高危个体识别，为影像学检查方案、监护强度、吞咽管理及再灌注治疗适应证的决策争取宝贵时间。此外，在获得充分验证并建立标准化操作流程的前提下，这类量表有望发展为可重复、标准化的PCS研究结局指标，提升多中心数据的可比性与协作研究的一致性。然而，当前的主要挑战来自证据链的不完整，包括外部验证、评分者间信度、治疗反应敏感性及真实世界可行性的数据仍待大样本前瞻性多场景研究的支持。部分体征（如前庭/动眼检查、吞咽及咳嗽评估）的评定高度依赖操作者的临床经验与操作条件，不可避免地带来培训成本与实施差异。此外，将这些量表从“概念优化”转化为“广泛适用工具”的关键障碍，在于实现其与现有NIHSS工作流程、影像路径及卒中绿色通道的无缝整合，而不显著增加急诊工作负担，同时必须制定合理的分诊阈值与临床触发策略，以指导实际应用。
5 e-NIHSS与后循环重点量表弥补NIHSS在后循环脑梗死评估中的局限性
NIHSS作为急性卒中神经功能缺损评估的常用工具，其条目配置和权重更符合前循环及皮层功能表型，因此在捕捉PCIS常见的脑干-前庭-小脑缺损（如垂直凝视麻痹、眼震、霍纳综合征、延髓麻痹相关吞咽困难/咳嗽异常、躯干/步态共济失调）方面存在不足。临床上，这一局限表现为系统性的风险低估：患者NIHSS评分低但仍存在相当高的临床风险，削弱了早期风险分层、监护方案和预后评估的一致性。e-NIHSS保留了原NIHSS的核心框架，并新增垂直凝视功能、眼震、霍纳综合征、低位颅神经功能及躯干共济失调等关键条目，使其更贴合PCS缺损特征，提高对轻症或不典型PCIS的检出能力，并部分优化功能结局分层。在专为后循环评估设计的量表中，POST-NIHSS采用“加权补偿”方式，在基线NIHSS评分基础上，纳入与预后相关的后循环因素（如共济失调、吞咽困难、咳嗽异常）的加分项，以强化PCS的预后风险识别。PPFSS则主要依赖床旁体征的结构化评估，强调对关键后颅窝综合征表现的标准化记录，适用于NIHSS评分低但临床仍高度怀疑后循环病变的补充评估。总体而言，e-NIHSS与后循环重点量表（PCFSs）的共同核心价值在于缓解NIHSS对后循环缺损的低估，改善“低NIHSS但高风险”患者的识别，从而实现更精准的影像路径选择、吞咽管理策略和监护分层。
6 结论
传统NIHSS仍是急性卒中评估的标准床旁工具，但在PCIS中存在公认的盲区，因为许多脑干、前庭、延髓及躯干小脑体征未被充分纳入。现有证据表明，e-NIHSS提高了对PCS缺损的床旁检测敏感性，而POST-NIHSS增强了PCS的预后分层能力。PPFSS作为一种结构化的后颅窝检查框架，在概念层面具有价值，但其临床作用仍需更广泛的验证。目前，这些量表应被视为传统NIHSS的补充工具，而非替代工具。未来的工作应优先开展多中心外部验证、标准化条目定义，并将其与影像学和基于工作流程的分诊策略相整合，以提升PCIS的识别和风险评估水平。
