股骨关节线改变程度有限且外侧伸展灵活性得以保留，有助于在运动学对齐受限的情况下提高全膝关节置换术（TKA）的早期手术效果

《The Journal of Arthroplasty》：Limited Femoral Joint-Line Alteration and Preserved Extension Lateral Laxity Enhanced Early Outcomes in restricted kinematic alignment TKA

　　

作者：李度元（Do Weon Lee）| 罗杜贤（Du Hyun Ro）| 韩赫秀（Hyuk-Soo Han）

韩国京畿道高阳市东国大学伊兰医院骨科手术科

背景

限制性运动学对齐（rKA）全膝关节置换术（TKA）旨在在限制过度矫正的同时恢复膝关节的自然对齐状态。目前尚不清楚对齐变化幅度和术中间隙特征对机器人辅助rKA TKA术后患者早期报告结局指标（PROMs）的影响。

方法

这项回顾性队列研究包括了69例采用rKA方案进行的机器人辅助交叉韧带保留型TKA手术。术中记录了内侧和外侧的伸展及屈曲间隙——伸展内侧间隙（EMG）、伸展外侧间隙（ELG）、屈曲内侧间隙（FMG）和屈曲外侧间隙（FLG）。使用经过验证的深度学习模型测量了术前和术后的髋-膝-踝角度（HKA）、股骨远端外侧角度（LDFA）和胫骨近端内侧角度（MPTA）。通过多变量协方差分析评估了人口统计学特征、基线对齐状态、对齐变化、间隙特征以及术后1年和2年的PROMs之间的关联。

结果

所有PROMs在术后均有所改善。HKA和LDFA的变化较小与两年后的Knee Society Knee Scores（KSKS）较高独立相关（P = 0.001和P = 0.013）。较大的ELG与两年后的Forgotten Joint Score（FJS）较高相关（P = 0.001），而较大的FMG与两年后的Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index（WOMAC）疼痛和僵硬评分较低相关（P = 0.011和P = 0.002）。接收者操作特征（ROC）分析表明，LDFA的变化小于2.3°（曲线下面积[AUC]为0.622）和HKA的变化小于8.4°（AUC为0.541）是与较高KSKS相关的阈值。ELG ≥ 3.0 mm可预测较高的FJS（AUC为0.658），FMG ≥ 1.5 mm可预测较低的WOMAC僵硬评分（AUC为0.716）。未发生任何翻修手术。

结论

在机器人辅助的交叉韧带保留型rKA TKA中，最小化股骨关节线的改变并保持可控的外侧伸展松弛以及轻微的内侧屈曲松弛与早期结局的适度改善相关。这些发现尚处于探索阶段，需要在更大样本量和更长时间随访的队列中进行验证。

引言

传统上，全膝关节置换术（TKA）依赖机械对齐（MA）作为金标准，旨在将肢体恢复到中立机械轴，并产生对称的屈曲和伸展间隙[1, 2]。虽然这种方法能够提供一致的可靠植入物存活率，但可能无法完全复制膝关节的自然生物力学特性[3]。因此，出现了替代的对齐策略，旨在恢复患者术前的关节线和软组织平衡[4]。其中，限制性运动学对齐（rKA）最近受到了关注[5]。限制性运动学对齐试图在生理可接受的范围内约束对齐，以避免关节线倾斜、负荷分布不均和植入物应力[6, 7]。早期临床报告表明，与无限制的KA相比，rKA可能改善功能恢复并保持安全边际[8]。

随着对齐理念的发展，间隙平衡的概念变得越来越重要。历史上，认为在屈曲和伸展过程中实现对称的矩形间隙对于术后稳定性和植入物成功至关重要[9]。然而，对膝关节自然运动学的现代理解表明，膝关节并非完全对称；实际上，在屈曲时存在轻微的外侧松弛[10, 11]。这引发了人们对于是否复制更“解剖学”或不对称的软组织结构——尤其是轻微的外侧松弛——是否能提高患者满意度或使膝关节感觉更自然的兴趣，尤其是在结合rKA等个性化对齐策略时[7, 12]。尽管有这些新兴概念，但目前仍没有确凿证据表明最佳的术中间隙特征能够最大化患者结局。

机器人辅助TKA的引入提供了前所未有的机会，可以高精度地客观量化对齐和术中间隙[13, 14]。这些系统不仅允许外科医生规划和执行个性化的对齐策略，还能在最终植入后客观准确地评估对齐、间隙平衡和组件位置。因此，机器人平台为研究术中参数与早期临床结局之间的关系提供了独特的环境，从而能够探讨特定的对齐或间隙目标是否对患者功能有可测量的影响。

因此，本研究的目的是评估对齐参数和术中间隙特征对rKA TKA术后患者早期报告结局指标（PROMs）的影响。作者假设在rKA框架内存在某些离散的对齐或间隙目标，可以优化早期功能结局，并且机器人辅助的量化方法可以帮助识别这些最佳阈值。

章节摘录

研究设计和患者

这项回顾性队列研究获得了医院机构审查委员会的批准。研究对象为2021年9月1日至2024年1月24日期间在一家三级医院接受机器人辅助交叉韧带保留型（CR）TKA手术的连续患者。排除标准包括采用MA进行TKA手术的患者、手术过程中后交叉韧带（PCL）不足的患者以及同时患有严重脊柱狭窄或髋关节骨关节炎的患者。在随访前失去联系的患者也被排除在外。

结果

术后，所有PROMs均有所改善，在术后1年至2年内Knee Society Function Score（KSFS）和WOMAC评分进一步改善（见表2）。每个腔室的平均术中间隙约为1毫米，除了ELG，其平均值为2.5毫米。

多个预测变量被纳入最终的多变量模型中（表3）。在一年期的分析中（n = 69），最终模型保留了1至4个变量

讨论

本研究最重要的发现是，有限的对齐变化——特别是LDFA的变化较小——以及伸展时的轻微外侧松弛与rKA TKA早期功能结局的改善相关。内侧屈曲间隙的大小也与某些PROM指标相关。相比之下，术前对齐参数和人口统计学因素的相关性相对较低。然而，这些变量的预测作用仍需进一步解释。

结论

在机器人辅助的交叉韧带保留型rKA TKA中，较小的对齐变化——特别是LDFA的变化最小化——以及可控的外侧伸展松弛和轻微增加的内侧屈曲间隙与早期结局的适度改善相关。这些关联的解释力有限，应被视为探索性结果而非规范性建议。需要更大样本量和更长时间随访的进一步研究来确认其持久性。

• 作者贡献

李度元（Do Weon Lee）：数据整理、正式分析、研究、可视化、资金获取、初稿撰写。

罗杜贤（Du Hyun Ro）：资源提供、监督、审稿与编辑。

韩赫秀（Hyuk-Soo Han）：概念构思、方法学设计、验证、项目管理、审稿与编辑。

• 资金支持：

本研究得到了韩国卫生技术研发项目（Patient-Doctor Shared Decision Making Research center, PDSDM）的资助，该项目由韩国卫生福利部资助（项目编号：RS-2023-KH142246）。

• 关于写作过程中生成式AI和AI辅助技术的声明：

无。

• 致谢：

无。

CRediT作者贡献声明

李度元（Do Weon Lee）：撰写——审稿与编辑、初稿撰写、可视化、方法学设计。罗杜贤（Du Hyun Ro）：验证、监督、正式分析。韩赫秀（Hyuk-Soo Han）：验证、监督、数据整理、概念构思。