常规心脏手术在循环死亡后捐献心脏移植中的应用：一项基于美国器官共享联合网络（UNOS）注册数据的分析

《Clinical Transplantation》：Conventional Cardiac Surgery in Donation After Circulatory Death Heart Transplantation: A United Network for Organ Sharing Registry Analysis

　　

摘要 本研究旨在评估接受循环死亡后捐献（donation after circulatory death, DCD）心脏移植的受者中，既往常规心脏手术史对术后早期生存的影响。研究人员利用美国器官共享联合网络（United Network for Organ Sharing, UNOS）注册数据库，纳入2019年1月1日至2024年3月31日期间接受孤立性DCD心脏移植的成人受者，排除携带耐用左心室辅助装置（durable left ventricular assist device, d-LVAD）或先天性心脏手术史的病例。受者按移植前是否接受常规心脏手术分为两组，主要结局指标为术后1年生存率。亚组分析进一步探讨不同手术亚型及供体类型对1年生存率的影响。结果显示，在纳入的785例DCD受者中，233例（29.7%）有既往常规心脏手术史，其术后1年生存率显著低于无手术史者（89.6% vs. 96.8%，p < 0.001）。倾向评分匹配分析后，差异仍显著（89.0% vs. 95.3%，p = 0.02）。不同手术亚型中，冠状动脉血运重建联合瓣膜手术受者的1年生存率最低（77.9% vs. 96.8%，p < 0.001）。在有常规心脏手术史的成人受者中，DCD与脑死亡后捐献（donation after brain death, DBD）受者的1年生存率无显著差异（校正风险比[aHR] 0.897，95%置信区间[CI] 0.57–1.40，p = 0.635）。研究表明，常规心脏手术史与DCD心脏移植术后早期生存率下降相关，但在该亚组中，DCD与DBD供体的早期预后无统计学差异，提示DCD心脏移植可作为扩大高危人群供体池的可行策略。

论文解读

研究背景

原位心脏移植（orthotopic heart transplantation, OHT）是治疗终末期心力衰竭的有效手段，但供体短缺与等待名单死亡率之间的矛盾持续存在。近年来，循环死亡后捐献（DCD）心脏移植技术的推广，为扩大供体池提供了新途径，多项研究证实其术后生存与脑死亡后捐献（DBD）相当。然而，随着心脏移植适应证的扩展，既往有常规心脏手术史的受者比例逐年上升，这一群体常因胸腔粘连、解剖改变等因素被认为围手术期风险较高。目前尚缺乏针对该类人群在接受DCD心脏移植后预后的大样本循证数据，也未能明确既往手术史是否会削弱DCD供体的安全性优势。为此，研究人员依托UNOS注册数据库开展研究，旨在评估既往常规心脏手术史对DCD心脏移植受者术后生存的影响，并比较其与DBD供体在该人群中的疗效差异，以期优化供体分配策略。

主要技术方法

本研究为回顾性队列分析，数据来源于UNOS注册数据库，覆盖全美实体器官移植信息。研究对象为2019年1月1日至2024年3月31日期间接受孤立性DCD心脏移植的成人受者（年龄≥18岁），排除携带d-LVAD、先天性心脏手术史、多器官移植及既往心脏移植者。主要结局为术后1年生存率，次要结局包括住院时长及术后并发症发生率。统计方法采用Kaplan-Meier生存分析、Cox比例风险回归模型及倾向评分匹配（propensity score matching, PSM）法，以平衡组间基线差异。亚组分析分别针对不同手术亚型及供体类型（DCD vs. DBD）进行比较。

研究结果

3.1 基线特征

共纳入785例DCD受者，其中233例（29.7%）有既往常规心脏手术史。手术史组年龄较大（中位61岁 vs. 57岁）、缺血性心衰比例更高（43.3% vs. 22.6%）、糖尿病患病率更高（34.8% vs. 27.7%），且术前输血率显著高于无手术史组（24.5% vs. 8.3%）。手术史组的等待名单时间及移植物总缺血时间均更长。

3.2 常规心脏手术对术后生存的影响

未调整的Kaplan-Meier分析显示，手术史组1年生存率显著低于无手术史组（89.6% vs. 96.8%，p < 0.001）。多因素Cox回归分析在校正混杂因素后仍显示，手术史显著增加术后死亡风险（aHR 3.26，95% CI 1.71–6.22，p < 0.001）。

3.3 倾向评分匹配比较

经PSM后，两组各191例，除心衰病因与等待时间外其余基线均衡。匹配后手术史组1年生存率仍较低（89.0% vs. 95.3%，p = 0.02），但次要结局无显著差异。

3.4 手术亚型与生存

最常见的手术类型为单纯冠状动脉旁路移植术（CABG，36.0%）和UNOS定义的“其他”手术（32.9%）。单纯瓣膜手术（79.5%）及CABG联合瓣膜手术（77.9%）的1年生存率最低，单纯CABG生存率最高（93.7%）。

3.5 DCD与DBD在有手术史受者中的比较

在3069例有手术史的受者中，92.4%接受DBD移植，7.6%接受DCD移植。未调整及多因素分析均显示两组1年生存率无显著差异（aHR 0.897，95% CI 0.57–1.40，p = 0.635）。

讨论与结论

本研究首次在全美注册数据中证实，既往常规心脏手术史与DCD心脏移植术后早期生存率下降独立相关，且风险在不同手术亚型中存在差异，尤其是瓣膜手术或联合手术受者预后更差。机制可能与再次胸骨切开导致的粘连分离困难、缺血时间延长及术前输血引起的致敏反应有关。然而，在有手术史的受者中，DCD与DBD供体的生存无显著差异，提示DCD并不额外增加这一高危群体的死亡风险，支持将其作为扩大供体池的安全策略。研究同时指出，未来应结合更细致的手术记录与术中生理监测数据，进一步明确不同类型既往手术对预后的影响，并优化围手术期管理。

结论部分翻译：

常规心脏手术史存在于近三分之一的DCD心脏移植受者中，并与术后1年生存率降低相关，尤其是在瓣膜手术后。此外，多因素调整后未发现DCD与DBD供体在有手术史受者中的生存差异，表明使用DCD供体不会带来额外死亡风险，支持在高危人群中安全、持续地扩大DCD心脏移植的应用。未来仍需进一步研究常规心脏手术史对DCD移植长期预后的影响，并细化不同手术亚型的生存风险特征。