儿科尿道镜与柔性胆道镜在胆道囊肿远端蛋白质栓及结石清除中的应用：一项前瞻性队列研究

《Journal of Pediatric Surgery》：Pediatric Urethroscope versus Flexible Choledochoscope for Removal of Distal Protein Plugs and Calculi in Choledochal Cyst: A Prospective Cohort Study

　　

程阳江|邵一峰|陈伟|高瑞月|李兆英|杨传宇|杨传宇|李龙|刁梅

中国医学科学院儿童医学研究所 & 北京协和医学院

摘要

背景

胆总管囊肿（CC）是一种常见的先天性胆道畸形，在儿童中发病率较高。CC常伴有蛋白质栓子、结石和其他碎屑，这增加了患者发生胆管炎、胰腺炎等不良事件的风险。彻底清除术中的阻塞碎屑对于改善术后结果至关重要。目前，术中内镜检查是清除远端阻塞的主要方法；然而，关于儿童尿道镜与柔性胆道镜的相对疗效仍缺乏共识。

目的

比较儿童尿道镜与柔性胆道镜在清除胆总管囊肿远端阻塞方面的临床疗效，为合理选择临床治疗策略提供依据。

方法

进行了一项单中心前瞻性队列研究。2023年6月至2025年6月期间，共有123名患有胆总管囊肿远端阻塞的儿童患者入组，分别被分配到尿道镜组（62例）和胆道镜组（61例）。两组分别使用儿童尿道镜和柔性胆道镜清除远端阻塞碎屑。比较了两组的术中参数、术后恢复情况、并发症发生率及随访结果。根据手术年龄、囊肿类型和胰胆管连接异常（PBM）分类进行了亚组分析。

结果

两组患者的基线特征、PBM分类和解剖学差异无显著差异。两组远端阻塞的完全清除率均为100%，术后住院时间、引流管拔除时间以及胆汁泄漏、出血和胰腺炎等并发症发生率也无显著差异。与胆道镜组相比，尿道镜组总手术时间显著缩短[194.5（153.0, 234.0）分钟 vs 236.0（176.0, 307.0）分钟，P=0.006]，清除阻塞所需时间显著缩短[5.0（5.0, 7.0）分钟 vs 15.0（11.0, 17.0）分钟，P<0.001]，总内镜插入次数也较少[1.0（1.0, 2.0）次 vs 4.0（3.0, 5.0）次，P<0.001]。亚组分析显示，这些优势在≤3岁患者、囊肿扩张患者及PBM类型B的患者中更为明显。中位随访15个月后，两组在吻合口狭窄、新发肝内结石形成或胰腺炎发生率方面无显著差异。

结论

儿童尿道镜和柔性胆道镜在清除胆总管囊肿远端阻塞方面均表现出良好的安全性和完全清除效果。儿童尿道镜具有更高的手术效率，在临床实践中可能更受青睐，尤其是对于最近采用此类技术的医疗机构。选择哪种内镜可根据医疗机构的设备配置灵活决定。

引言

胆总管囊肿（CC）是一种常见的先天性胆道畸形，其特征是肝内和肝外胆管局部扩张[1]。该病主要影响总胆管，在亚洲人群中的发病率明显高于其他种族[2]。尽管其确切病因尚未完全阐明，但大多数学者认为CC的发生与胰胆管连接异常（PBM）密切相关，PBM是一种病理异常，表现为胰管和胆管在十二指肠壁外的异常连接[3]。胆总管囊肿的远端部分（包括共同通道）常伴有蛋白质栓子、结石和胆汁淤泥等阻塞碎屑[4]。这些阻塞碎屑可能导致胆管炎和胰腺炎，在严重情况下还会引发肝内脓肿，显著增加儿科患者的疾病复杂性和治疗难度[5]。目前，完全切除囊肿结合Roux-en-Y肝空肠吻合术已成为胆总管囊肿的标准手术方法[6]。

普遍认为，在胆总管囊肿切除术中必须彻底清除远端阻塞碎屑；否则，可能会出现胰腺炎复发和结石复发的不良后果[7]、[8]。临床上主要采用两种方法清除远端阻塞：一种是术前通过内镜逆行胰胆管造影（ERCP）[9]、[10]、[11]；另一种是术中在直视下使用内镜（如胆道镜、尿道镜、肾镜）或导管冲洗[12]、[13]、[14]进行清除。在中国的主要医疗机构中，由于术中内镜干预具有较高的安全性和彻底清除阻塞碎屑的效果，因此被广泛采用。在我们中心之前进行的临床研究中，使用儿童尿道镜处理远端阻塞取得了满意的结果[13]。然而，哪种内镜更合适仍存在争议，因为尿道镜和柔性胆道镜在该领域的相对优缺点尚未明确。因此，我们设计了这项前瞻性队列研究，以比较这两种内镜方法在清除胆总管囊肿远端阻塞方面的临床疗效，旨在为临床治疗方案的合理选择提供依据。

章节摘录

材料与方法

本研究是一项由儿童医学研究所伦理委员会批准的单中心前瞻性队列研究（伦理批准号：SHERLL20220407）。研究方案严格遵循《赫尔辛基宣言》及相关医学伦理规定。所有儿童患者的监护人均签署了书面知情同意书。

研究于2023年6月至2025年6月在我中心进行，随访截至2026年1月。

结果

2023年6月至2025年6月期间，共有513名患有胆总管囊肿的儿童患者入组，其中170名患者的术前影像学检查显示存在远端阻塞。经过严格筛选，18名患者因合并肝内胆管结石被排除，15名患者因术前影像学检查显示共同通道直径不明确被排除，7名患者因既往胆道手术史被排除（其中4名曾接受过外部胆道引流，3名曾接受过...

讨论

蛋白质栓子、结石和其他碎屑引起的远端阻塞在儿童胆总管囊肿患者中较为常见[18]。在初次手术中彻底清除这些阻塞碎屑对于预防术后并发症和改善患者预后至关重要。然而，哪种内镜更合适仍存在争议。术前ERCP为处理胆总管囊肿远端阻塞提供了另一种治疗选择[19]。为了避免ERCP引起的混杂偏倚...

结论

总之，儿童尿道镜和柔性胆道镜在清除胆总管囊肿远端阻塞方面均安全有效。儿童尿道镜具有更高的手术效率，特别是在经验有限的医疗机构中可能更受青睐。内镜的选择可根据医疗机构的设备配置灵活决定。

局限性

本研究为单中心前瞻性队列研究。尽管采取了多种措施控制混杂因素（如统一手术团队、交替入组、双重数据录入），但仍可能存在一些残留的混杂因素，如个体间解剖学差异和术后护理差异。需要大规模的多中心随机对照试验来进一步验证本研究的结果。同时，作为单中心研究，...

作者贡献声明

杨传宇：数据管理。李龙：撰写 – 审稿与编辑、撰写 – 原稿撰写、可视化、验证、监督、软件使用、资源协调、项目管理、方法学设计、研究实施、资金获取、数据分析、概念构思。刁梅：撰写 – 审稿与编辑、撰写 – 原稿撰写、可视化、验证、监督、软件使用、资源协调、项目管理、方法学设计、研究实施、资金获取、数据分析

利益冲突声明

所有作者均声明无利益冲突。

资助

该项目得到了中国医学科学院《微创儿科外科诊断与治疗研究单元》的支持；同时得到了北京医院管理局的资助（项目代码：DFL20221101）。

还得到了儿童医学研究所研究基金的支持（项目代码：XZDX-2025-020）。

利益关系声明

所有作者均声明无相关利益关系。