综述：部分性肩袖撕裂非手术治疗方案比较：一项系统评价与荟萃分析

《JSES Reviews, Reports, and Techniques》：Comparison of Non-Surgical Treatment Approaches for Partial Rotator Cuff Tears: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

背景：肩袖疾病（RCD）是肩关节疼痛最常见病因，占肩关节相关就诊的70%，其中部分性肩袖撕裂（PT-RCTs）占比显著。尽管非手术干预被推荐为一线治疗，但目前尚无针对症状性PT-RCTs的最佳非手术管理共识。本研究旨在明确不同非手术治疗方式对PT-RCTs的有效性，重点比较物理治疗与注射治疗。 方法：研究人员遵循PRISMA指南，检索MEDLINE、EMBASE、CENTRAL、ClinicalTrials.gov及WHO国际临床试验注册平台（ICTRP）。纳入标准：针对成人（≥18岁）PT-RCTs的非手术干预研究。采用随机效应荟萃分析与描述性统计分析临床结局，包括Constant评分（CS）、美国肩肘外科医师评分（ASES）及视觉模拟量表（VAS）。 结果：初筛9894篇文献，最终纳入22项研究共1137例患者。荟萃分析显示：物理治疗在CS评分上显著优于注射治疗（p=0.0001）；细胞类注射在CS评分上优于非细胞类注射（p=0.01），且在CS与ASES评分上均超过最小临床重要差值（MCID），兼具统计与临床意义；非细胞类注射与物理治疗在CS评分上均较对照组有统计学显著性（p<0.001），其中非细胞类注射的CS评分MD值达19.11，同样跨越临床阈值。 结论：PT-RCTs治疗中，物理治疗在CS评分上统计显著优于注射治疗；细胞类注射在CS评分上优于非细胞类注射，且在CS与ASES评分上均达MCID，具有临床相关性；非细胞类注射与物理治疗的实验组在CS评分上均有统计显著性，且非细胞类注射跨越CS评分的临床阈值。研究结果支持物理治疗与细胞类注射作为有效非手术选择，但无单一方案在所有结局中表现最优，需个体化治疗。

研究背景

肩袖疾病（RCD）是肩关节最常见的肌肉骨骼疾病，占肩关节相关就诊的70%，对患者生活质量的影响程度与糖尿病等慢性疾病相当。随着人口老龄化，其患病率预计进一步上升，给医疗系统带来沉重负担。部分性肩袖撕裂（PT-RCTs）占RCD的很大比例，普通人群发病率约17%，过顶运动员优势侧肩关节发病率可达40%。多数PT-RCTs为退行性病变，病理机制涉及肌腱、骨与肌肉的复杂交互作用，其患病率是全层肩袖撕裂（FT-RCTs）的两倍，且可能进展为FT-RCTs，导致功能损害加重与治疗需求增加。非手术干预是PT-RCTs的一线治疗方案，包括结构化物理治疗（运动训练、触发点治疗、软组织技术）与注射治疗。注射治疗可分为细胞类（富血小板血浆PRP、未培养自体新鲜未修饰脂肪来源再生细胞UA-ADRCs、脂肪间充质干细胞Ad-MSC）与非细胞类（皮质类固醇、胶原、透明质酸）。现有证据多聚焦FT-RCTs的非手术治疗获益，PT-RCTs相关证据呈碎片化，缺乏不同非手术方案的直接比较，尚无明确诊疗指导。

研究方法

本研究方案前瞻性注册于PROSPERO（ID: CRD42024588706），遵循PRISMA 2020、PRISMA-S与TARCiS指南开展。纳入标准为：年龄≥18岁、经体格检查或影像学（MRI、关节造影、超声）确诊PT-RCTs的成人研究；排除动物、尸体或体外研究，以及参与者选择标准描述不清的研究。最终仅纳入英文研究。

检索时间为2024年1月，数据库包括MEDLINE（Ovid）、EMBASE（Ovid）、CENTRAL、ClinicalTrials.gov、WHO ICTRP。检索策略以“部分性肩袖撕裂”为核心概念，限定随机对照试验（RCT），未设置语言与时间过滤。补充采用反向引文追踪，使用citationchaser Shiny app检索纳入研究的参考文献，直至无新符合条件文献。文献去重后导入Covidence软件，由两名研究者独立完成标题摘要筛选与全文评估，分歧通过第三方讨论解决。数据提取内容包括研究设计、证据等级、患者人口学特征、干预措施类型及结局指标（CS、ASES、VAS评分）。部分研究结局数据需从图表中提取，缺失数据尝试联系作者获取，仍无法补全者予以排除。

统计分析采用R语言（RStudio 2024.09.1+394）的meta与flextable包。效应量估计采用均数差（MD）比较组间差异，加权均数（WM）分析评分总体分布。异质性通过I²、τ²与p值评估：0%–40%为低，30%–60%为中度，50%–90%为高度，75%–100%为极高度异质性。存在高度或极高度异质性时使用随机效应模型，p<0.05为统计显著。无法进行荟萃分析的数据采用描述性统计报告。

研究结果

研究筛选

数据库初检获得14490条记录，去重后剩余9894篇进入标题摘要筛选，245篇进入全文评估，最终22项研究纳入分析，共1137例患者。

物理治疗与注射治疗比较

共2项研究94例患者。Ilhanli等（II级证据）比较PRP注射与物理治疗（热疗、超声、神经电刺激、关节活动度训练、牵伸与力量训练，共15次，后续居家维持），结果显示静息VAS评分物理治疗组显著更优（p=0.045），但活动VAS与睡眠VAS无组间差异。Kim等（III级证据）比较骨髓抽吸物PRP与运动治疗，3个月随访显示PRP组ASES（p=0.011）与VAS（p=0.039）改善更显著。

物理治疗单独分析

共6项RCT（II级证据）236例患者。Akbaba等、Aksan Sadigoglu等与Türkmen等均报告ASES与VAS评分组内显著改善（p<0.0001），但组间无统计学差异。Ko等比较体外冲击波治疗与假治疗，CS（p=0.005）与VAS（p=0.025）均显著更优。Macias Hernandez等报告组内CS（p=0.01）与VAS（p=0.038）显著改善，组间无差异。Menek等仅评估VAS，组内改善显著（p=0.001），组间无差异。

注射治疗：非细胞类与细胞类比较

共9项RCT（II级证据）536例患者。Cai等评估CS、ASES、VAS，显示PRP显著优于生理盐水与透明质酸钠（p≤0.05）。Hurd等显示UA-ADRCs优于皮质类固醇注射（CSI）（p<0.05），但Lundeen等同一比较未发现显著差异。Kwong等、Shams等与Tanpowpong等均报告PRP优于CSI，CS与ASES差异显著（p<0.05至p<0.001）。Chun等未发现ASES组间差异，Thepsoparn等报告6个月随访时PRP优于CSI（p<0.01），Godek等比较胶原与PRP单用或联用，未发现VAS组间差异（p=0.35）。

非细胞类注射单独分析

共4项RCT（II级证据）252例患者。Kim等显示阿替胶原蛋白组CS、ASES、VAS均显著优于对照组（p≤0.01）。Chou等报告6周随访时透明质酸钠组VAS显著优于安慰剂（p=0.002），但CS无差异。Coory等显示神经阻滞组CS显著优于肩峰下注射组（p=0.003）。Moghtaderi等显示透明质酸钠显著优于安慰剂（p<0.001）。

细胞类注射单独分析

1项III级证据研究19例患者，Jo等比较不同剂量Ad-MSC注射（1×10⁷、5×10⁷、1×10⁸细胞），结果显示更高剂量与CS、VAS显著改善相关（p<0.05）。

方法学质量评估

20项RCT整体随机化质量较高，选择偏倚风险低；盲法设计多为单盲或双盲，实施与测量偏倚风险低至中度；失访与检测偏倚控制较好，但报告偏倚风险较高，整体证据强度不确定。

荟萃分析

因方法学差异与结局指标不一致，最终17项研究进入定量分析。结果显示：物理治疗CS评分显著优于注射治疗（p=0.0001），ASES评分无显著差异（p=0.9893）；细胞类注射CS评分显著优于非细胞类注射（p=0.01），ASES评分无显著差异（p=0.07）；非细胞类注射实验组CS评分显著优于对照组（p<0.001）；各类物理治疗CS评分均显著优于对照组（p<0.001），ASES评分无显著差异（p=0.59）。临床意义层面，细胞类注射CS评分MD=17.53，超过MCID阈值10.4；ASES评分MD=12.93，落在11–17的MCID范围内，兼具统计与临床意义；非细胞类注射CS评分MD=19.11，同样跨越临床阈值。

讨论

本研究证实物理治疗是PT-RCTs有效的一线非手术选择，运动疗法可改善疼痛与功能，降低手术需求，电疗技术（MENS、TENS）也有助于减轻疼痛、提升生活质量。注射治疗中，皮质类固醇起效快但长期效果有限，PRP在长期疼痛缓解与功能改善上更具优势，间充质干细胞可通过抗炎、促进组织重塑提升肌腱强度，早期临床试验显示其可降低再撕裂率。非手术干预不仅可作为独立治疗，也是术前准备与术后康复的重要组成部分。Ellman分型将PT-RCTs按部位（关节侧、滑囊侧、腱内）与深度（<3mm、3–6mm、>6mm）分类，与症状严重程度及进展风险相关，但纳入研究对该分型报告不一致，增加了人群异质性。本研究的局限性包括：研究间方法学与临床异质性高，注射治疗方案差异大，随访时间不一，纳入2项低证据等级研究。优势在于检索全面，90%以上为RCT，采用多维度结局指标进行比较。未来仍需大样本、长随访的高质量RCT进一步明确不同方案的长期疗效与适用人群。

结论

本荟萃分析系统比较了PT-RCTs的非手术治疗方案。物理治疗在部分结局上统计显著优于注射治疗，但临床意义尚不明确；细胞类注射优于非细胞类注射，兼具统计与临床意义。受限于研究异质性与质量差异，结果需谨慎解读。临床中应根据患者个体情况选择治疗方案，未来需更多高质量长随访研究优化诊疗推荐。