英格兰国家医疗服务体系3万份乳腺癌放疗计划的真实世界心脏与肺剂量：一项关于乳腺放疗实践的全国性审计

《The Lancet Oncology》：Real-world heart and lung doses from 30?000 National Health Service radiotherapy treatment plans in England: a national audit of breast radiotherapy practice

　　

背景：英国每年约诊断57?000例乳腺癌病例。放射治疗可改善局部控制率并提高生存率，但可能引发长期不良反应。英国低分割放疗试验已明确心脏与肺的剂量限制标准，在临床试验环境中有效降低了心脏受照剂量与治疗负担，然而真实世界中心脏与肺剂量的数据仍十分有限。2022年，英格兰国家医疗服务体系（NHS）采购了基于云的放射剂量学存储库ProKnow。研究人员利用该资源旨在描述常规乳腺癌放疗中的心脏与肺剂量特征，量化各中心间的差异，为国家指南制定提供依据，并支持质量改进工作。 方法：2024年12月11日，英格兰NHS邀请全英格兰49家NHS放疗中心将匿名放疗计划上传至ProKnow平台。计划上传按治疗部位分层：仅乳腺、胸壁或部分乳腺（26 Gy/5次）、乳腺或胸壁联合腋窝（40 Gy/15次）、乳腺或胸壁联合腋窝及内乳链（40 Gy/15次）。记录采用射野照射还是容积旋转调强放疗（Volumetric-Modulated Arc Therapy，VMAT）。将心脏与肺的剂量—体积指标与基于英国试验制定的国家评分卡进行比较分析。 结果：2024年12月11日至2025年4月24日期间，49家中48家中心参与，共提交30?582份计划。其中27?368份用于分析，26?236份（95.9%）可分析。在仅乳腺、胸壁或部分乳腺治疗中，10?031例左侧病例中10?012例（99.8%）、6962例右侧病例中6961例（99.9%）的平均心脏剂量（Mean Heart Dose，MHD）低于2 Gy（中位MHD：左侧0.57 Gy［四分位距0.43–0.74］，右侧0.25 Gy［0.18–0.36］）。在包含内乳链的淋巴结计划中，中位MHD分别为左侧3.3 Gy（2.3–4.5）、右侧2.3 Gy（1.1–3.7），2446份计划中有2405份（98.3%）符合≤6 Gy的限制标准。在仅乳腺、胸壁或部分乳腺的左侧病例中，9448份计划中有8697份（92.1%）达到最佳肺剂量限制标准（同侧肺接受＞7.8 Gy的体积≤15%），在包含内乳链的左侧病例中，1203份计划中有1155份（96.0%）达到强制肺剂量限制标准（接受＞17 Gy的肺体积≤35%）。容积旋转调强放疗（VMAT）的使用比例分别为：仅乳腺计划0.3%（65/21?119）、非内乳链淋巴结计划10.5%（276/2638）、内乳链计划70.1%（1738/2479）。与射野照射相比，VMAT提供了更优的靶区覆盖，但MHD更高。 解读：这项乳腺癌放疗剂量学审计表明，在全英格兰NHS范围内开展大规模真实世界剂量学收集与评估是可行的。心脏与肺剂量总体符合限制标准，并与国际基准相当。但各中心间仍存在剂量学差异，尤其是在VMAT计划设计方面，这为质量改进提供了机会。

本研究发表于《The Lancet Oncology》，聚焦于英格兰国家医疗服务体系（NHS）乳腺癌放疗的真实世界剂量学特征。乳腺癌是英国第二大常见恶性肿瘤，每年新发病例约57?000例，全球预计到2050年年新发病例将超过600万。在高收入国家，约半数乳腺癌患者在根治性治疗中接受放射治疗，其可有效降低局部复发率和乳腺癌死亡率，显著改善患者长期生存。然而，放疗过程中不可避免地使心脏和肺受到照射，增加心血管疾病和肺癌风险。平均心脏剂量（Mean Heart Dose，MHD）与主要冠脉事件发生率呈线性正相关，且无明确阈值；辐射相关继发恶性肿瘤的风险亦随剂量升高而增加。尽管对个体患者的绝对风险较小，但在群体层面，由于接受放疗人数众多且预期寿命长，其公共卫生影响不容忽视。既往英国低分割放疗试验及深吸气屏气（Deep Inspiration Breath-Hold，DIBH）技术已在临床试验中显著降低心脏剂量，但真实世界中的落实情况缺乏大规模数据支持，难以进行国家层面的基准制定和差异量化。为此，英格兰NHS于2023年引入基于云的放疗剂量学存储库ProKnow，由NHS England组织首次全国性乳腺癌放疗审计，旨在评估心脏与肺剂量分布，识别实践差异，为临床优化提供依据。

研究采用的关键技术方法包括：依托NHS England运营的云存储库ProKnow，在全英格兰49家放疗中心中开展全国性剂量学审计；由乳腺放疗临床试验专家制定分层上传标准，按治疗部位与处方剂量分组采集匿名放疗计划；记录照射技术类型（射野照射或容积旋转调强放疗，VMAT）；依据英国试验建立的剂量限制评分卡，对心脏与肺的剂量—体积指标进行统一分析与比较。研究对象主要为2023–2024年间接受治疗的乳腺癌患者放疗计划，共纳入30?582份上传计划，最终分析26?236份高质量数据。

研究结果部分的主要发现如下：

Findings：在仅乳腺、胸壁或部分乳腺治疗中，MHD低于2 Gy的比例超过99%，中位MHD左侧为0.57 Gy，右侧为0.25 Gy；在含内乳链的淋巴结放疗中，MHD显著升高，但仍保持在推荐限值内；肺剂量方面，仅乳腺治疗的同侧肺高剂量体积限制达标率为92.1%，含内乳链治疗的总体达标率为96.0%；VMAT技术在靶区覆盖方面优于传统射野照射，但伴随更高的MHD，其在内乳链放疗中的应用比例高达70.1%。

Interpretation：本次审计证明，在全国性医疗系统中实现大规模、近实时的放疗剂量学数据采集与评估是可行的；心脏与肺剂量总体符合限制标准，且与国际基准一致；但不同中心间存在显著的剂量学差异，尤其在VMAT计划设计中，提示有必要加强标准化与优化策略。

讨论与结论部分指出，这是迄今最大规模的乳腺癌放疗真实世界剂量学研究，填补了英国在常规临床实践中剂量监测的数据空白。基于ProKnow的国家级存储库不仅能提供实践基准，还可减少不必要的变化，为结合临床结局与患者报告结果的个体化获益—风险评估提供支持。研究强调，未来进一步降低心脏与肺剂量的关键在于区域淋巴结照射的标准化和优化，特别是在应用先进弧形照射技术时。国家级放疗数据库将在持续改进治疗质量、保障患者安全方面发挥重要作用。