照护路径的不平等：地区、乡村性及剥夺程度如何决定危重创伤患者转运至认证创伤中心

《Surgery》：Unequal paths to care: How region, rurality, and deprivation determine transport to verified trauma centers among the critically injured

　　

背景：通过急救医疗服务（Emergency Medical Services, EMS）将危重创伤患者及时转运至认证创伤中心（verified trauma centers, TCs）可显著降低发病率与死亡率。既往研究表明，院前环境中的分诊不足（undertriage）会影响预后，乡村社区在获得及时创伤救治方面面临额外的地理与系统性障碍。地区剥夺指数（Area Deprivation Index, ADI）是衡量邻里层面社会经济劣势的有效指标，其与较差的健康结局相关，可能进一步影响创伤中心的获取。然而，社会经济剥夺、乡村性与创伤中心转运之间的关联仍不明确。本研究旨在评估美国各地区EMS将符合CDC现场分诊标准的危重创伤患者转运至认证创伤中心的城乡不平等程度，并分析ADI与转运至创伤中心可能性之间的关联。 方法：研究人员利用2018年至2022年国家急救医疗服务信息系统（National Emergency Medical Services Information System, NEMSIS）数据，识别出所有符合疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）现场分诊标准并由EMS转运的危重创伤患者，并结合美国外科医师学会、美国创伤中心协会及美国创伤学会的数据，绘制包含认证创伤中心（I–V级）的邮政编码（Zone Improvement Plan, ZIP）区域分布图。研究队列按美国四大区域（东北部、中西部、南部、西部）分层，通过邻里地图集（Neighborhood Atlas）获取事发地点普查区块组层面的ADI数据。计算位于城市与乡村ZIP编码区域内被转运至确认创伤中心（基于NEMSIS数据）或含有创伤中心的ZIP编码区域的患者总数与百分比，并按区域分析ADI的三分位分布（低ADI、中ADI、高ADI），统计学显著性采用t检验与方差分析（含Tukey事后检验）。 结果：共纳入36,897,269名符合标准的危重创伤患者，其中19,874,008名（53.86%）被送至创伤中心。按乡村性分层，乡村与城市区域的转运率分别为54.01%与53.77%。区域比较显示，东北部转运率最低，中西部最高（44.04% vs 67.40%；P < .001）。乡村与城市亚组分析表明，东北部乡村与城市的转运率分别为35.33%与46.92%，中西部则为65.47%与68.57%（P < .001）。ADI分析显示，即便在校正乡村性后，来自更劣势（高ADI）ZIP编码区域的危重创伤患者转运至创伤中心的比例仍显著高于优势区域（56% vs 47%；P < .001）。 结论：美国EMS对成年危重创伤患者的转运存在显著的地理不平等，这种差异因地理区域、乡村性及邻里层面社会经济劣势而异。研究结果揭示了美国创伤救治可及性的复杂性与区域性差异，强调需要制定有针对性的公平策略，优化院前分诊，确保不同社区均能及时获得创伤救治。

该研究发表于《Surgery》，聚焦于美国创伤救治体系中的空间与社会不平等问题。当前，尽管及时将危重创伤患者转运至认证创伤中心已被证实可显著降低死亡率，但院前分诊不足及地理屏障导致的救治延误依然普遍存在，尤其是乡村地区常因距离远、急救资源有限而处于劣势。此外，邻里层面的社会经济剥夺程度作为健康结局的重要决定因素，其与创伤救治可及性的交互作用尚未在全国层面得到充分解析。既往针对美国东北部的研究已发现性别差异导致的转运不平等，但缺乏跨区域、多因素的综合性分析。为此，研究人员开展了一项全国性回顾性队列研究，旨在量化地区、乡村性及地区剥夺指数对急救医疗服务转运危重创伤患者至认证创伤中心的影响，揭示系统性不平等的结构特征。

为实现这一目标，研究人员主要依托国家急救医疗服务信息系统（NEMSIS，2018–2022年）构建研究队列，筛选出经EMS判定为“危重”或“紧急”且符合CDC现场分诊标准的创伤患者，排除无明确目的地ZIP编码或为非现场转运的案例。研究结合美国外科医师学会、创伤中心协会及美国创伤学会的认证数据界定创伤中心分布，并利用邻里地图集获取基于人口普查区块组的地区剥夺指数（ADI），将其划分为低、中、高三分位。统计分析采用多变量二元逻辑回归模型，校正年龄与性别，并引入乡村性、ADI与区域的三阶交互项，辅以预测概率分析，统计学显著性通过t检验、方差分析及Tukey事后检验进行评估。

研究结果部分首先展示了总体转运情况。在全国超过3689万符合条件的患者中，仅53.9%被转运至创伤中心。区域差异极为显著，中西部转运率最高（67.4%），东北部最低（44.0%），中西部患者的转运概率是东北部的2.62倍（OR=2.62；P < .001）。按乡村性分层后，乡村整体转运率为54.0%，城市为53.8%，差异微小，但区域内部差异明显。在东北部，城市患者转运至创伤中心的概率是乡村患者的1.62倍；而在西部，乡村患者的转运概率反而比城市患者高出25%（OR=0.75）。

在按地区剥夺指数（ADI）的分层分析中，全国范围内来自高ADI（最劣势）地区的城市患者转运率（59.5%）高于低ADI（优势）地区（46.6%）。然而，这种关联存在显著的区域异质性。在城市地区，西部高ADI患者转运率高达69.7%，而南部低ADI患者仅为33.9%；中西部呈现出反常模式，高ADI患者的转运概率反而比低ADI患者低54%（OR=0.46）。在农村地区，高ADI患者的转运率同样普遍高于低ADI患者（52.2% vs 47.1%），但中西部农村低ADI患者的转运率高达77.9%，而高ADI患者则降至59.2%。

多变量分析进一步证实了这些复杂的交互作用。校正年龄与性别后，以中西部农村为参照组，城市患者的转运优势比（OR）为1.49；男性转运概率高于女性（OR=1.08）；南部与东北部的转运概率显著低于中西部（OR分别为0.18与0.23）。预测概率模型直观显示了乡村性、ADI与区域的三阶交互效应：东北部始终表现为城市优于农村的转运优势，且在最高剥夺水平差距最大；西部则在低剥夺水平下农村占优，高剥夺水平下城市逆转；南部城乡差距随剥夺程度增加而扩大；中西部虽整体转运率高，但在高剥夺群体中均出现下降趋势。

在讨论部分，研究人员指出，近半数危重创伤患者未被转运至认证创伤中心，暴露了美国创伤系统的重大缺口。区域差异反映了各州创伤体系组织与EMS设计的不均衡。虽然乡村地区常被认为因距离受限而处于劣势，但研究发现西部与南部的农村患者转运率有时高于城市，提示结构性因素远比单纯的地理距离复杂。值得注意的是，高ADI地区患者较高的转运率很可能是因为创伤中心多集中在城市低收入区域，体现了医疗资源的空间分布特征。然而，东北部和中西部的农村高剥夺社区却是转运率最低的群体，凸显了“空间非正义”现象。此外，老年患者在优势社区的转运率低可能与低估伤情有关，需针对性改进分诊指南。

最后，研究结论强调，院前创伤救治的不平等并非单一维度的社会经济或地理问题，而是由邻里剥夺、区域创伤基础设施及EMS资源配置共同构建的空间产物。要实现公平的创伤救治，必须制定区域定制化策略，优化EMS覆盖，更新分诊协议，并优先向高风险社区倾斜资源。这些发现为下一代创伤系统设计提供了关键依据，呼吁建立全国协调的创伤体系以确保所有危重创伤患者无论身处何地都能获得及时救治。