远端胃癌合并胃出口梗阻的根治性治疗：来自瑞典多中心队列的管理路径与临床结局

《Surgical Oncology》：Curative-intent treatment for distal gastric cancer with gastric outlet obstruction: Management pathways and clinical outcomes from a Swedish multicenter cohort

　　

摘要 背景：远端胃癌合并胃出口梗阻(GOO)对多模式治疗构成挑战，接受根治性治疗患者的最佳管理策略仍不明确。本研究旨在描述伴有临床显著GOO的远端胃癌患者的真实世界管理路径与结局。 方法：研究人员从国家登记库与机构数据库中识别2006至2024年间于瑞典两家三级医疗中心接受根治性切除的连续病例，并进行病历验证。患者按治疗策略分为新辅助化疗组与直接手术组。主要结局为总体生存(OS)，采用Kaplan–Meier法估计生存，并通过多变量Cox回归校正年龄、ASA分级、临床T分期及淋巴结状态进行分析。 结果：共纳入103例患者，其中36例(35.0%)接受新辅助化疗，67例(65.0%)行直接手术。新辅助治疗组患者更年轻（中位年龄63.7岁 vs 77岁，p<0.001），且更多为cT3–4与cN+病变（p<0.001）。两组计划新辅助治疗完成率较高，R1切除率相近（30.6% vs 28.4%，p=0.75）。新辅助治疗组中位OS为19.6个月，直接手术组为19.2个月（log?rank p=0.38）。多变量分析中，治疗策略与OS无独立相关性（HR 0.86，95% CI 0.47–1.57；p=0.63）。 结论：在采取充分营养与支持措施的前提下，GOO不应被视为新辅助治疗的绝对禁忌证。然而，可行性并不等同于合理性——在缺乏生存获益且严重术后并发症增加的背景下，应通过谨慎的多学科评估实现个体化决策，直至更有力的前瞻性研究发布。

研究背景

远端胃癌合并胃出口梗阻(GOO)多由局部肿瘤进展引起，患者常伴早饱、恶心、呕吐及明显体重下降，导致营养状态受损与生理储备下降。现有证据提示，此类肿瘤可能具有更强的生物学侵袭性，即使实现根治性切除，肿瘤学结局仍劣于非梗阻性胃癌。同时，GOO的存在使术前分期更为困难。理论上，新辅助化疗(NACT)可使这一高危人群获益，但梗阻本身常需立即干预以恢复消化道通畅，因此在临床实践中，外科医师往往倾向于直接手术，这可能使患者失去指南推荐的围手术期化疗机会。针对GOO的支持措施包括鼻胃减压、肠内管饲、全肠外营养(TPN)、内镜下支架置入或手术旁路（含传统胃空肠吻合与胃分隔术），但这些数据多来自姑息治疗人群，根治性胃癌患者中尚缺乏统一共识。瑞典拥有集中化的癌症诊疗体系，但关于这一特定人群的真实世界管理数据与结局资料仍然稀缺，多数证据来自小样本回顾性研究，常混合姑息与根治病例，缺少治疗顺序与肿瘤学结局的详细信息。因此，不同梗阻管理策略对NACT可行性、切除彻底性及生存的影响尚不明确。

研究概述

研究人员在《Surgical Oncology》发表了一项基于瑞典斯德哥尔摩与斯科讷两大地区三级转诊中心的多中心队列研究，纳入2006至2024年间所有接受根治性切除的远端胃腺癌合并临床显著GOO的患者，通过国家食管与胃癌登记库(NREV)及前瞻性机构数据库提取数据，并结合病历交叉验证以确保完整性。研究目标为描述该人群的管理路径与治疗异质性，评估不同策略下的肿瘤学结局，包括总体生存(OS)。结果显示，大多数患者接受了直接手术而非指南推荐的新辅助治疗，NACT在特定患者中可行且多数可完成计划疗程，但两组间OS无显著差异，R1切除率高且相似，NACT组严重术后并发症发生率更高。研究提示，GOO本身不应作为NACT的绝对禁忌，但在缺乏明确生存获益的情况下，应结合患者生理储备与肿瘤生物学特征进行个体化决策。

技术方法简述

研究为回顾性观察性队列设计，经瑞典伦理审查局批准。研究对象为两地区所有符合根治性切除条件的远端胃腺癌合并GOO病例，GOO定义为无法维持足够口服摄入，需要肠内或肠外营养支持、减压、旁路/支架或直接手术切除。患者按是否接受NACT分组。基线数据包括人口统计学、BMI、ASA分级、症状、实验室指标及临床分期(cT、cN)。手术资料记录切除方式、Clavien–Dindo并发症分级及切缘状态(R0/R1)。病理分期(pT、pN及ypT/ypN)与肿瘤退缩分级(pTRG)来源于病理报告。NACT方案早期多为MAGIC方案（表柔比星、顺铂、5?氟尿嘧啶），2019年后多采用FLOT方案（5?氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂、多西他赛）。统计分析中，连续变量采用Shapiro–Wilk检验评估正态性，组间比较使用Welch t检验或Mann–Whitney U检验，分类变量使用χ²检验。生存分析采用Kaplan–Meier法与log?rank检验，多变量分析使用Cox比例风险模型，预先限定变量以减少过拟合。

研究结果

患者特征与治疗策略

共纳入103例患者，NACT组36例(35.0%)，直接手术组67例(65.0%)。NACT组患者更年轻，肿瘤分期更晚(cT3–4、cN+比例更高)，体重减轻更明显。两组BMI、ASA分级、血红蛋白与白蛋白水平相似。NACT组的GOO管理策略差异较大，最常用的是手术旁路(47.2%)与肠内管饲±鼻胃减压(22.2%)，其余包括支架置入、TPN或联合方式。时间趋势分析显示，在研究期间，NACT与直接手术的比例并无一致变化。

手术与病理结局

两组手术方式（全胃切除与远端胃大部切除比例）无显著差异。NACT组Clavien–Dindo ≥III级并发症发生率为41.7%，高于直接手术组的25.4%，但未达统计学显著性。病理类型、pT、pN分期在两组间相似。NACT组中可见部分肿瘤退缩，但完全病理缓解罕见。总体R1切除率约30%，两组无显著差异，且在早期与晚期肿瘤中均如此。

新辅助与辅助化疗实施情况

NACT组多数患者完成了计划的化疗周期，偏差较小。辅助化疗在NACT组应用率更高(61.1% vs 17.9%，p<0.001)，但NACT组计划辅助周期数较少且依从性高，直接手术组计划周期数较多且完成情况变异更大。未接受辅助化疗的主要原因是患者体能下降。

生存分析

NACT组中位OS为19.6个月，直接手术组为19.2个月，Kaplan–Meier曲线无显著差异(log?rank p=0.38)。多变量Cox回归校正年龄、ASA、cT、cN后，治疗策略与OS无独立关联(HR 0.86，95% CI 0.47–1.57，p=0.63)。cT3–4分期与较差生存呈临界相关(HR 1.61，p=0.06)，而淋巴结状态与ASA分级无独立影响。

讨论与结论

该研究揭示了真实世界中远端胃癌合并GOO的管理现状：尽管指南推荐局部晚期胃癌接受围手术期化疗，但大多数GOO患者仍接受了直接手术，这可能与对营养状态和耐受性的担忧有关。NACT在经选择的GOO患者中可行，且多数可完成计划疗程，支持GOO本身不应作为NACT的绝对禁忌。然而，可行性并未转化为生存获益，且NACT组有更高的严重并发症趋势。高R1切除率在两组均存在，反映了此类肿瘤解剖位置与生物学特性的限制，而非单纯的治疗顺序问题。研究的局限性包括回顾性设计带来的选择偏倚、样本量有限、长期跨度内治疗模式的变化以及并发症数据的粒度不足。研究人员认为，GOO是肿瘤进展与侵袭性的标志，应在多学科团队(MDT)框架下个体化决策，将生理储备、肿瘤生物学特征与潜在治疗反应纳入考量。在更高级别的前瞻性研究出现之前，根治性治疗中的NACT应用应慎重权衡。