德国早产儿动脉导管未闭手术与经导管封堵的频率及结局——一项前瞻性全国性基于医院的监测研究

《European Journal of Pediatrics》：Frequency and outcomes of surgical and transcatheter closure of patent ductus arteriosus in preterm infants in Germany—a prospective nationwide hospital-based surveillance study

　　

近年来，早产儿动脉导管未闭（patent ductus arteriosus, PDA）的治疗策略不断演变，且在不同中心之间存在显著差异。尽管近期指南日益提倡对PDA采取更为保守的管理方式，但经导管动脉导管封堵（transcatheter PDA closure, TCPC）同时已成为手术结扎之外的一项成熟替代方案，即使在药物治疗失败的极低体重早产儿中亦被广泛应用。鉴于该领域关于早产儿最佳PDA管理策略的观点仍存在分歧，研究人员旨在通过真实世界环境比较手术封堵与TCPC的频率、效率及并发症情况。2022年至2023年间，研究人员开展了一项前瞻性全国性基于医院的监测研究，纳入胎龄小于32周、出生体重低于1500 g并接受手术或经导管PDA封堵的早产儿。德国儿科监测单位（German Paediatric Surveillance Unit, GPSU）收集了包括药物治疗及并发症在内的标准化PDA治疗策略数据，并使用结果期望排序法（Desirability of Outcome Ranking, DOOR）评估结果。最终分析纳入110例婴儿数据，其中93%（102/110）在接受确定性机械封堵前至少接受过一种药物治疗，布洛芬使用最为广泛，其次为对乙酰氨基酚。70例婴儿接受手术封堵，40例接受经导管封堵。手术组婴儿出生时的成熟度显著更低（24+3周 [IQR 23+5–25+3] vs. 25+3周 [IQR 24+3–27+0]，p＜0.001），出生体重更低（635 g vs. 733 g，p=0.009），且手术时的体重亦显著低于导管组（915 g vs. 1200 g，p＜0.001）。手术封堵后并发症发生率为15%（10/68），TCPC后为26%（10/39），但两组在DOOR分析中无统计学差异。 结论：在这项德国全国性研究中，约三分之一的早产儿接受了经导管PDA封堵，而手术封堵仍是主导方式，尤其在更小、更不成熟的婴儿中。TCPC与手术封堵均伴随较高的不良事件发生率，需持续密切监测。对乙酰氨基酚的大量超说明书使用反映了临床实践的演变。

本研究发表于《European Journal of Pediatrics》，聚焦于早产儿动脉导管未闭（PDA）这一常见临床挑战。当前，PDA管理在国际上缺乏统一标准，治疗策略从积极药物干预到保守观察差异巨大。尽管近期随机对照试验显示药物治疗相比期待疗法未见明确获益甚至存在潜在危害，且手术结扎伴随显著并发症风险，但经导管动脉导管封堵（TCPC）作为一种微创替代方案正逐渐普及，尤其适用于体重超过700 g的新生儿。然而，德国及欧洲范围内关于这两种侵入性封堵方式在真实世界中的应用频率、安全性及结局的大规模数据仍十分有限。在此背景下，研究人员开展此项全国性监测研究，旨在填补这一证据空白，比较手术与TCPC在真实临床实践中的使用情况、并发症及短期结局，为优化临床决策提供依据。

研究人员采用前瞻性全国性基于医院的监测设计，依托德国儿科监测单位（GPSU）开展。研究时间为2022年1月至2023年12月，覆盖德国所有儿科医院。研究对象为胎龄小于32周、出生体重低于1500 g且在出院前接受手术或经导管PDA封堵的早产儿。数据采集通过每月上报至GPSU集中化网络平台完成，采用标准化在线病例报告表并经过逻辑核查。统计分析使用R软件（版本4.4.2），计量资料以中位数和四分位距表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验、卡方检验或Fisher精确检验。为深入评估并发症严重程度，研究特别应用了结果期望排序法（DOOR），该方法通过将结局从最期望（存活且无不良事件）到最不期望（死亡）进行分层，量化不同治疗策略的综合获益与风险。

研究结果

研究人群：两年间共报告180例病例，来自65家医院。经问卷回收与数据清洗，排除不符合标准或数据缺失者后，最终110例婴儿纳入分析（手术组70例，TCPC组40例）。手术组婴儿胎龄更小（24⁺³周 vs. 25⁺³周）、出生体重更低（635 g vs. 733 g）、封堵时体重也更轻（915 g vs. 1200 g），且术前有创通气比例显著更高（81% vs. 43%），表明病情更重、更不成熟的婴儿更倾向于接受手术治疗。

PDA特征与治疗：80%的PDA通过常规超声心动图发现。93%的婴儿在机械封堵前接受过至少一种药物治疗，布洛芬使用率最高（89%），其次为对乙酰氨基酚（46%）和吲哚美辛（25%）。手术组接受多种药物治疗的比例显著高于TCPC组（61% vs. 36%），反映了手术组PDA管理的复杂性。

操作特征与并发症：手术主要在NICU床旁进行（74%），而TCPC近半数需转运至导管室（46%）。手术组并发症发生率为15%，主要为输血、声带麻痹等；TCPC组为26%，主要包括肢体脉搏消失、左肺动脉狭窄等。经DOOR分析，两种方法的整体安全性无统计学差异，手术获得更佳总体结局的概率为53.8%（95% CI 45.9–61.5），未显示出明确优势。

一般结局：10例婴儿死亡，多与早产本身并发症相关，而非直接由封堵操作导致。98例存活至出院的婴儿中，PDA均在出院前成功关闭。早产儿常见并发症如坏死性小肠结肠炎（NEC）、支气管肺发育不良（BPD）、早产儿视网膜病变（ROP）及脑室内出血（IVH）的发生率在两组间无显著差异。

讨论与结论

讨论部分指出，与美国同期TCPC已超越手术成为主流的趋势不同，德国在2022–2023年间手术封堵仍占主导（64%）。这可能与TCPC设备在欧洲获批用于超低体重儿的时间较晚、临床医生对新技术的谨慎态度以及各中心技术经验分布不均有关。尽管TCPC创伤更小，但其并发症谱独特（如血管损伤、装置移位），且常需患儿转运，带来额外风险。研究观察到对乙酰氨基酚的超说明书使用非常普遍，体现了临床实践对传统药物的探索。DOOR分析虽未显示两种方法的安全性差异，但考虑到手术组患儿基线病情更危重，这一结果仍需在前瞻性随机试验中进一步验证。此外，现有证据提示TCPC的长期神经发育结局可能劣于手术，这是未来研究必须关注的重点。

结论重申，在德国当前临床实践中，手术PDA封堵仍是体重低于1500 g早产儿的主要治疗方式，尤其适用于更不成熟的个体。两种方法均与显著的并发症风险相关，强调必须由经验丰富的多学科团队进行严格的患儿筛选与管理。对乙酰氨基酚的高使用率凸显了临床实践的异质性。研究人员呼吁，在获得更高级别的循证医学证据之前，各NICU应依据自身技术特长制定本地化的PDA管理指南。