《Eye and Vision》：Relationship between long-term blood pressure fluctuations and visual field progression in primary open-angle glaucoma: a prospective cohort study
编辑推荐：
本研究旨在评估长期血压（BP）变异性（BPVR）与原发性开角型青光眼（POAG）患者视野（VF）进展之间的关联。在该项前瞻性队列研究中，研究人员采用线性混合效应模型（LMM）评估血压指标与VF进展速率之间的关联。随访期间的BPVR和眼压（IOP）变异性通过将各
本研究旨在评估长期血压（BP）变异性（BPVR）与原发性开角型青光眼（POAG）患者视野（VF）进展之间的关联。在该项前瞻性队列研究中，研究人员采用线性混合效应模型（LMM）评估血压指标与VF进展速率之间的关联。随访期间的BPVR和眼压（IOP）变异性通过将各自的标准差（SD）除以均值计算得出。相关非波动性血压指标（基线血压、平均血压、最大血压和最小血压）分别针对收缩压（SBP）和舒张压（DBP）使用主成分分析（PCA）进行合并，第一主成分（PC1）作为协变量纳入模型。协变量与基线时间交互作用被建模以评估其对VF进展速率的影响。研究共纳入157例POAG患者的157只眼（基线平均年龄56.3±13.6岁），其中71只眼（45%）出现VF进展。这些眼的视盘出血（DH）发生率显著高于无VF进展的眼（36.6% vs. 15.1%，P=0.002）。在Cox比例风险分析中，DH的存在（风险比[HR]：2.60，95%置信区间[CI]：1.58–4.28，P<0.001）和较高的收缩压变异性（SBPVR；HR：1.12，95%CI 1.00–1.24，P=0.040）是VF进展的显著预测因素。此外，SBPVR与更快的VF进展显著相关（系数：?0.127 dB/年，每增加1%，95%CI ?0.247至?0.008，P=0.037），而IOP变异性（P=0.284）和舒张压变异性（DBPVR；P=0.859）与进展速率无显著关联。长期血压变异性，特别是SBPVR，可能是POAG患者VF加速进展的独立危险因素。监测血压变异性可能有助于识别疾病进展风险较高的患者。
该研究发表于《Eye and Vision》杂志，旨在探讨长期血压变异性（BPVR）与原发性开角型青光眼（POAG）患者视野（VF）进展之间的关系。眼压（IOP）是青光眼进展的公认危险因素，但IOP降低并非影响疾病进展的唯一因素。越来越多的证据表明，血管因素也参与青光眼的发病和进展。血压（BP）在POAG发展中具有重要作用，尤其在正常眼压性青光眼中更为显著，但既往研究关于血压各组分对进展影响的结果并不一致。部分研究认为低舒张压（DBP）和夜间过度下降是危险因素，而另有证据提示收缩压（SBP）升高和晨峰血压激增是功能下降的显著预测因素。血压随时间波动，血压变异性（BPVR）可能与POAG病程中VF恶化相关，但由于BPVR与基线血压、平均血压等其他血压相关指标密切相关，将其作为独立因素分离出来具有挑战性。基于此，研究人员假设BPVR参与POAG患者VF的纵向变化，开展前瞻性研究以探讨长期BPVR（以访视间变异性评估）是否与青光眼VF改变及进展速率独立相关。
该研究采用温州青光眼进展研究（WGPS）队列的POAG患者，纳入标准为至少具有5次可靠VF检测结果且随访时间不少于2年。研究使用标准自动视野计（Humphrey视野分析仪750i）进行VF检查，采用中央24-2方案和瑞典交互式阈值算法标准（Swedish Interactive Threshold Algorithm Standard）；眼压测量采用Goldmann压平眼压计（GAP）；血压测量采用上臂式数字血压计，受试者安静坐位至少5分钟后进行两次连续测量。血压指标分为两组：血压水平指标（基线血压、随访期间平均血压、最大和最小血压）和血压变异性指标（SBPVR和DBPVR，采用变异系数[CV]量化，CV=[标准差/平均血压]×100%）。为处理多重共线性问题，对基线、平均、最大和最小血压进行主成分分析（PCA），第一主成分（PC1）作为综合血压幅度指数纳入模型。统计分析采用R软件，使用线性混合效应模型（LMM）评估因素与VF变化速率的关系，采用Cox比例风险模型识别青光眼进展的潜在危险因素。
研究结果部分，"基线特征与VF进展"显示：共纳入157例患者的157只眼，基线平均年龄56.3±13.6岁，女性占45.9%，基线平均偏差（MD）为?7.13±5.19 dB，平均随访6.1±2.4年，平均访视16.9±7.4次。71例（45%）出现VF进展。进展组与非进展组比较，进展组基线年龄更大（58.4±13.0岁 vs. 54.5±13.9岁，P=0.038）、女性比例更高（54.9% vs. 38.4%，P=0.038）、DH史更常见（36.6% vs. 15.1%，P=0.002）。两组在非波动性血压参数（SBPPC1：?0.11±1.76 vs. 0.09±1.89，P=0.737；DBPPC1：0.18±1.63 vs. ?0.15±1.88，P=0.255）和长期血压波动指标（SBPVR：7.8%±2.1% vs. 7.3%±2.4%，P=0.193；DBPVR：9.9%±2.3% vs. 9.3%±2.7%，P=0.118）方面均无显著差异。
"VF进展的危险因素"部分，单变量比例风险模型显示DH是VF进展的显著预测因素（HR：2.52，95%CI：1.54–4.13，P<0.001），SBPVR增加也呈边缘显著性（HR：1.10，95%CI：1.00–1.21，P=0.063）。多变量分析确认了DH（HR：2.60，95%CI：1.58–4.28，P<0.001）和SBPVR增加（HR：1.12，95%CI：1.00–1.24，P=0.040）均与VF进展显著相关。
"VF进展的MD变化速率"部分，平均MD变化速率为?0.29 dB/年（四分位距[IQR]：?0.57至?0.02），随访中位时间6.2年（IQR：4.2–8.6）。进展组MD变化速率为?0.53 dB/年（IQR：?0.74至?0.23），稳定组为?0.09 dB/年（IQR：?0.31至0.11），差异显著（P<0.001）。LMM分析显示，较高的基线VF MD（系数：0.944 dB/年，每增加1 dB，95%CI：0.897–0.991，P<0.001）和较大的长期SBPVR（系数：?0.150 dB/年，每增加1%，95%CI：?0.257至?0.042，P=0.007）与MD进展速率显著相关，而DBPVR无显著关联（P=0.163）。多变量分析结果类似：较高的基线VF MD（系数：0.934 dB/年，95%CI：0.887–0.981，P<0.001）和较大的SBPVR（系数：?0.127 dB/年，95%CI：?0.247至?0.008，P=0.037）仍与更快的VF进展速率显著相关；非波动性血压参数SBPPC1（P=0.676）和DBPPC1（P=0.531）与MD变化速率无显著相关性。
讨论部分，研究人员指出该研究的主要发现是增加的BPVR（尤其是SBPVR）与POAG患者的VF进展及更快的VF下降速率相关。既往关于血压与青光眼关系的研究结果不一致，部分原因是血压相关参数之间相互关联，易引入多重共线性。该研究通过PCA处理相关血压指标，生成捕获整体血压水平的正交成分，同时采用变异系数标准化变异性相对于平均血压水平，部分缓解了这一问题。Pham等报道较高的平均DBP与VF的MD损失速率增加相关，而Barbados眼科研究则显示较低SBP与青光眼进展风险更大相关。该研究模型中较高的平均IOP显示出减缓VF进展的非显著趋势，这可能反映了反向因果关系或治疗相关混杂：感知进展风险较高或实际进展较快的眼可能在随访中接受了更积极的降IOP治疗，从而导致观察到的平均IOP较低。Thessaloniki眼科研究表明，医源性DBP降至90 mmHg以下与自发性DBP低于90 mmHg相比，与更大的视盘凹陷和更小的神经视网膜 rim 面积相关，提示治疗相关血压降低可能比高血压本身对青光眼进展的贡献更大。
关于血压变异性，Lee等报道正常眼压性青光眼患者中，VF进展者较无进展者显示出更大的长期血压波动；Pham等也显示DBPVR增加与MD恶化风险相关。而该研究中仅SBPVR与VF进展及进展速率显著相关，DBPVR无显著关联，这与Lee等的结果相似（SBPVR与VF进展速率显著相关[P=0.007]，DBPVR关联较弱[P=0.048]）。一项大型人群研究也显示长期SBPVR增加与POAG发生风险显著升高相关（P<0.001）。可能的机制包括：大幅血压波动可能损害内皮功能、破坏血管自主调节，通过一氧化氮代谢改变或神经血管单元损伤实现；访视间SBP变异性还与动脉僵硬度相关因素（年龄、吸烟状态和血管健康）有关。该研究中SBPVR与GPA分析中的进展发生率和LMM中的VF下降速率均显示一致关联，进一步支持其作为POAG进展危险因素的作用。
研究局限性包括：仅关注长期访视间BPVR，未直接评估短期血压波动（如夜间低血压或夜间DBP/平均动脉压显著下降）；血压测量于常规日间门诊进行，无法通过动态或24小时监测直接评估短期变化；缺乏早期随访期间具体降压药物类别信息，无法评估其神经保护作用或对BPVR的可能影响；虽纳入基线MD作为协变量，但VIF为1.038确认未引入显著多重共线性或偏倚；单中心研究、中国人群、平均年龄相对较轻、多数患者为基于MD值的早期至中度青光眼，限制了结果的普适性。
研究结论为：该前瞻性纵向队列研究表明，血压变异性增加（尤其是SBP变异性）可能是POAG青光眼性改变的危险因素。该研究强调了在POAG治疗中测量长期变异性的重要性。监测血压变异性可能有助于识别疾病进展风险较高的患者。
